Микробиология Борисов Л.В. Микробиология Борисов Л. Литература для студентов медицинских вузов

• Название: Литература для студентов медицинских вузов
• Анкор: Микробиология Борисов Л.В.pdf
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 27.52 Mb.
• Имя файла: Микробиология Борисов Л.В.pdf
• Тип: Литература; #69
• страница: 72 из 78

Острый гнойный отиту взрослых вызывают различные виды стафилококков, пиогенный стрептококку детей — стрептококки пневмонии, кишечная палочка, а также анаэробные стрептококки.
Хронический средний отит вызывают ассоциации грамотрицательных бактерий (протей, синегнойные бактерии, анаэробы — фузобак- терии, бактероиды).
Острый гайморит и фронтит вызывают стафилококки, стрептококки, при хронических формах обычно встречаются стафилококки и стрептококки, протеи, клебсиелла пневмонии, кишечная и синегнойная палочки.
Гнойный паротищ вызывают стафилококки, флегмонозный и гангренозный — пиогенный стрептококк.
Гнойный медиастенит чаще является осложнением оперативных вмешательств на сердце и легких. Он вызывается анаэробными стрептококками и больничными эковарами стафилококков.
Гнойный перикардит вызывают золотистый стафилококк, пиогенный и анаэробные стрептококки.
Послеродовые маститы и панариции относятся к стафилококковым инфекциям. После вскрытия к основному возбудителю могут присоединиться грамотрицательные бактерии.
Гнойный аппендицит вызывают ассоциации аутохтонных для кишечника бактерий кишечная палочка, бактероиды, протеи и другие энтеробактерии.
Холецистит и гнойный панкреотит вызывают кишечная палочка, стафилококки и протеи.
Гнойный парапроктит является смешанной инфекцией аэробных и анаэробных бактерий, среди которых ведущую роль играют кишечная палочка и бактероиды.

Гнойный перитонит возникает в результате нарушений проницаемости органов брюшной полости при заносе микроорганизмов гематогенными лимфогенным путем из других органов больного, а также вовремя оперативных вмешательств и при ранениях. Возбудителями перитонита при эндогенной инфекции являются ассоциации кишечной палочки, бактероидов, протея, энтеробактера, клебсиелл, фекального стрептококка, часто со стафилококком. Послеоперационный перитонит вызывают больничные эковары стафилококков, кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий.
Острый гематогенный остеомиелит вызывают золотистый стафилококк, хронические и травматические формы болезни — ассоциации стафилококков с грамотрицательными бактериями.
Омфалит развивается обычно впервые дней после рождения ребенка в результате инфицирования пупочной ранки эпидермальным стафилококком, также синегнойной и кишечной палочками.
Сальпингоофориты (аднекситы) разделяют на специфические — гонококковый, туберкулезный, и неспецифические — оппортунистические, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, пиогенным стрептококком.
Микробиологическая диагностика Для установления возбудителя возбудителей) гнойной инфекции основное значение имеет бактериологическое исследование. Для предварительного диагноза используют иммунофлюоресцентный метод. При неясных или отрицательных результатах бактериологического исследования определяют нарастание титра антител к доминирующей аутокультуре или диагностику- мам, из видов которых преимущественно встречаются при определенных нозологических формах болезни.
Заключение о возбудителе дается на основании количественных критериев. В случае выделения монокультуры из закрытых гнойных очагов этиологически значимыми являются 104 КОЕ (колониеобразу­
ющих единиц, приоткрытых процессах — 105 КОЕ. В тех случаях, когда выделено два или более видов, ставится диагноз микстинфек- ции. Рекомендуется бактериологические исследования повторять через каждые 5-7 дней, поскольку состав возбудителей в течение инфекции может измениться. Этиология оппортунистических бронхолегочных инфекций
Инфекции дыхательных путей могут быть вызваны специфическими возбудителями и условно-патогенными бактериями. Последние протекают в виде бронхита, пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, эмпиемы плевральной полости. Ведущее место в данной группе болезней занимают острый и хронический бронхиты.
Заражение возбудителями оппортунистических инфекций происходит воздушно-капельным путем. В некоторых случаях возбудители

проникают из крови. Это имеет место при оперативных вмешательствах, эндоскопических исследованиях, вовремя интратрахеального введения аэрозолей и растворов.
Занос условно-патогенных бактерий вдыхательные путине обязательно приводит к развитию инфекции. У здоровых людей бронхи обладают выраженной способностью к самоочищению. Кроме того, слизистая оболочка респираторного тракта обладает выраженными барьерными функциями против условно-патогенных бактерий. Поэтому для возникновения инфекции необходима высокая инфицирующая доза возбудителя, нарушение целостности слизистой и снижение са- моочищающей функции дыхательных путей. Иммунодефицитные состояния разного происхождения в значительной степени повышают риск возникновения инфекции.
Этиологическая структура бронхолегочных заболеваний в значительной мере зависит от их формы. Острые бронхиты во многих случаях первоначально возникают в результате вирусных инфекций. В ряде случаев первичными этиологическими агентами могут быть стрептококки пневмонии, бактерии инфлюэнцы и др. К вирусной инфекции может присоединиться вторичная бактериальная, микоплаз- менная, реже грибковая инфекция, в результате чего процесс приобретает гнойный характер. В качестве возбудителей вторичных инфекционных агентов чаще встречаются S. aureus, НЕ, К. pneumoniae и др.
Хронический бронхит в начальной стадии протекает как неинфекционное заболевание, которое в последующем переходит в инфекционный процесс, вызванный разнообразными микробными ассоциациями. Ведущими из них являются стрептококки пневмонии, бактерии инфлюэнцы, золотистый и эпидермальный стафилококки. В зависимости от целого ряда факторов возбудителями хронического бронхита могут быть кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, про­
тей, синегнойные бактерии, пиогенный стрептококк, бранхамелла, нейссерии, акинетобактерии, энтеробактер, бактероиды, фузобаКтерии, пептострептококки, кандиды и др. Качественный и количественный состав микробных ассоциаций постоянно меняется в процессе инфекции. При нахождении больного в больничном стационаре ведущее значение в этиологии приобретают больничные эковары услов­
но-патогенных бактерий.
При абсцессе легкого, возникающего как осложнение пневмонии или гнойного бронхита, ведущее значение занимают гноеродные кокки в ассоциации с грамотрицательными бактериями, а при гангрене легкого — анаэробные неспорообразующие бактерии в ассоциации с гноеродными кокками и грамотрицательными бактериями.
Острая пневмония чаще всего вызывается S. pneumoniae в монокультуре или в ассоциации с золотистым или эпидермальным стафилококком и грамотрицательными бактериями. Около 10-30% пневмоний у детей — вирусами и микоплазмами. Наряду с упомянутыми бактериями возбудителями тяжело протекающей пневмонии у детей может явиться Pneumocysta carinii, ау взрослых — Legionella pneumo- philia (болезнь легионеров).
Хроническая пневмония по сравнению сострой чаще имеет по- лимикробную этиологию, причем число ассоциаций в качественном и количественном отношении значительно больше. Ее возбудителями являются те же виды бактерий, которые встречаются при хроническом бронхите и острой пневмонии. По типу хронической пневмонии протекает легочный микобактериоз, вызванный условно-патогенны­
ми микобактериями см. Микробиологическая диагностика Окончательный диагноз устанавливают путем проведения бактериологического исследования с целью выделения чистой культуры (культур) возбудителя. Предварительные или дополнительные данные могут быть получены с помощью реакции иммунофлюоресценции и реакции набухания капсулы, выявления нарастания титра антител в течение болезни к доминирующей аутокультуре. Этиологически значимыми для мокроты и промывных вод бронхов являются следующие минимальные концентрации возбудителей для стрептококков — 106 КОЕ/мл, стафилококков — 10s, энтеробактерий и грамотрицательных нефер­
ментирующих бактерий — 104, Candida albicans — У этиологически значимых культур (популяций) определяют чувствительность к химиопрепаратам, антисептиками, в случае необходимости, вирулентность и вариантный состав (серо, фаго-, резистенс- биовары). Поскольку в процессе болезни часто наблюдается смена видового и вариантного состава возбудителей, то каждые 5-7 дней исследование повторяют. Этиология оппортунистических уроинфекций
Оппортунистические уроинфекции протекают в виде гло- мерулонефрита, пиелонефрита, околопочечных абсцессов, цистита, простатита, уретрита, послеоперационной инфекции, в том числе связанной с пересадкой почек. Течение перечисленных локальных инфекций нередко осложняется уретральной лихорадкой, уросепсисом и иногда бактериальным шоком. Длительное выделение с мочой больших количеств бактерий при отсутствии клинических проявлений обозначается как бессимптомная бактериурия.
В мочевую систему условно-патогенные бактерии проникают гематогенным путем, при травмах органов мочеполовой системы, их контакте с инфицированными органами малого таза и восходящим путем через уретру. Последний путь является главным. Он может быть результатом медицинских вмешательств или происходит самопроизвольно. Судьба проникших в мочеполовую систему условно-патоген­
ных микробов зависит от инфицирующей дозы возбудителя и особенно от состояния местного и общего иммунитета. Категориями риска являются больные с врожденными пороками развития мочевой системы, почечнокаменной болезнью, нарушениями проводимости спинного мозга, инфекционными очагами в малом тазу, иммунодефицита­
ми, медицинскими вмешательствами на мочеполовой системе.
Гломерулонефрит обычно вызывается нефрогенными штаммами
S. pyogenes, а также стафилококками. Остальные уроинфекции вызываются главным образом грамотрицательными бактериями, прежде всего Е. coli и Proteus spp. В перечень возбудителей также входят
K.pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, P.aeruginosa,
S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus pyogenes et faecalis, Bacteroides spp., Candida.
Уропатогенные кишечные палочки, на которые приходится большинство уроинфекций, относятся к определенным сероварам, содержат
Р-адгезины к рецепторам эпителиоцитов мочевых путей. Они образуют капсулу, выделяют гемолизины и хорошо размножаются в кислой среде. Острые уроинфекции чаще всего вызываются одним видом, хронические и послеоперационные — ассоциацией возбудителей.
Микробиологическая диагностика оппортунистических уроин­
фекций, также как бессимптомной бактериурии, основана на выделении культуры. Ориентировочные данные в возбудителе могут быть получены микроскопией осадка мочи, дополнительные данные — с помощью серологических реакций с аутокультурами этиологически значимых видов.
Оценка результатов исследований сложна. Пузырная моча при прохождении через дистальный отдел уретры, как правило, обсеме­
няется представителями нормальной микрофлоры, большинство из которых одновременно являются и главными возбудителями оппортунистических уроинфекций. Для отличия возбудителя уроинфекции от микробов-контаминантов и других этиологически незначимых видов используют количественный метод. Содержание выделенной культуры в количестве 106 и больше особей в 1 мл мочи безусловно указывает на этиологическую роль выделенной культуры. Величина
105 в большинстве случаев также оценивается как этиологически значимая. Величины 104-1 0 3 могут содержаться в моче здоровых и тем более больных людей, и поэтому требуют получения дополнительных критериев (повторный высев, принадлежность культуры к больничным эковарам, патогенность и др) и совместной с урологом оценки.
Диагноз бессимптомной бактериурии выставляется в тех случаях, когда при отсутствии симптомов поражения мочеполовых путей из мочи повторно выделяют большое число бактерий (106 и более

24.2.2.5. Этиология оппортунистических острых кишечных инфекций
Оппортунистические ОКЗ вызывают Escherichia coli,
Citrobacter froundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, aeroge- nes и др, Serrata marcescens, Hafnia alvei, Arisona, Proteus mirabilis, vulgaris и др, Morganella morganii, Providencia rettgeri, stuarty, alcalifaciens, Pseudomonas aeruginosa, Campilobacter jejuni, Plesiomonas shigelloides, Vibrio haemolyticus, НАГ-вибрионы, Staphylococcus aureus,
Streptococcus faecalis (энтерококк), Clostridium perfringens, Bacillus Заболевания, вызванные указанными видами, чаще протекают по типу пищевой токсикоинфекции, реже — микробной интоксикации стафилококковая, клостридиапьная) и инфекционного заболевания
(эшерихиозы, кампилобактериозы).
Заражение ОКЗ происходит в результате приема контаминирован- ной микробами пищи, в которую они попадают от людей — больных и носителей, реже от животных. В пищевых продуктах указанные виды бактерий способны к размножению в условиях комнатной температуры, а псевдомонады и клебсиеллы — при температуре бытового холодильника. При размножении стафилококка и клостридий в пищевых продуктах накапливается экзотоксин. Кроме алиментарного возможна передача возбудителей контактно-бытовым путем и через воду, но эти пути менее эффективны, поскольку в большинстве случаев не могут обеспечить попадание в организм достаточной инфицирующей дозы.
Кроме попадания высокой инфицирующей дозы и вирулентности возбудителя в развитии заболевания большое значение имеют условия, способствующие быстрому и массовому его размножению в тонкой кишке или желудке. У стафилококка и клостридий главным фактором патогенности является экзотоксину остальных микробов — эндотоксин, который выделяется в больших количествах при массовом распаде попавших в кишечник бактерий и оказывает местное и общее повреждающее действие.
При этом клинически заболевания чаще всего проявляются в форме гастрита, энтерита, гастроэнтерита, колита. Большинство возбудителей вызывают заболевания, протекающие в легкой форме. Е. coli может вызвать тяжелые формы, сопровождающиеся обезвоживанием организма или осложняющиеся сепсисом. Клостридии перфрингенс вызывают заболевания, протекающие по типу интоксикаций, сепсиса, некротического энтерита.
Микробиологическая диагностика оппортунистических ОКЗ основана на бактериологическом исследовании. При хронических и затяжных формах в сыворотке крови нередко выявляют нарастание титра антител к доминирующей культуре. Исследование на условно

патогенные бактерии проводят после отрицательных результатов посевов на облигатно-патогенных возбудителей. Целесообразнее материал засевать на дифференциально-диагностические среды, позволяющие наряду с облигатно-патогенными бактериями выделить ус­
ловно-патогенные виды.
Оценка этиологической роли выделенных культур проводится на основании их соответствия перечисленным выше критериям. Этио­
логически значимой для бактерий, присутствующим в кишечнике здоровых людей, является величина 106 КОЕ/г материала. Для выделения кишечной палочки и бактероидов, которые в кишечнике присутствуют в значительных количествах, необходимы дальнейшие исследования. При заболеваниях, протекающих по типу пищевого отравления, достоверность диагноза повышается при обнаружении той же культуры в пищевом продукте. Возбудители оппортунистических микобактериозов
Микобактериозы — заболевания, связанные с условно­
патогенными микобактериями. По клинической картине эти заболевания похожи на легочный туберкулез. Однако встречаются и внелегочные формы. В отличие от возбудителя туберкулеза условно­
патогенные (нетуберкулезные) микобактерии вызывают оппортунистическую инфекцию. Среди возбудителей микобактериозов наиболее часто встречаются ММ, ММ, ММ, М. ulcerans. По своим морфологическими физиологическим признакам они схожи с другими микобактериями, то есть являются кислотоустойчивыми полиморфными палочками, которые культивируются на среде Левенштейна-Иен- сена. По пигментообразованию, характеру и скорости роста их делят на четыре группы — фотохромогенные микобактерии, которые при выращивании на свету приобретают желто-оранжевый пигмент. К ним относится М. kansasii;
2 — скотохромогенные микобактерии, которые медленно растут на питательных средах, образуя ярко-оранжевый пигмент независимо от наличия света. К ним относятся ММ нефотохромогенные микобактерии, культуры которых не пиг­
ментированы или имеют слабый желтовато-оранжевый оттенок. Представителями этой группы являются микобактерии МАС-комплекса;
4 — быстрорастущие микобактерии, культуры которых можно получить в течение одной недели. Это ММ, М. Лабораторная диагностика микобактериозов проводится бактериологическим методом путем посева исследуемого материала ни среду Левенштейна-Иенсена. Идентификация выделенной культуры

проводится по многочисленным культуральным, биохимическими другим тестам, в том числе по росту в разных температурных диапазонах от 22° до Си определении амидазной активности.
Для подтверждения диагноза «микобактериоз» необходимо повторное многократное выделение одного итого же штамма возбудителя при условии, что микобактерии туберкулезного комплекса небыли обнаружены.
Оппортунистические микобактериозы следует отличать от вторичных инфекций, которые развиваются у больных хроническими заболеваниями, онкологических больных, при неправильном приеме антибиотиков и других неблагоприятных условиях. Особенно часто вторичные микобактериозы развиваются у больных СПИДом не фоне иммунодефицита, что дало возможность назвать их СПИД-ассоции- рованными или СПИД-индикаторными инфекциями.
По сравнению с туберкулезными микобактериями возбудители оппортунистических микобактериозов в целом менее чувствительны к противотуберкулезным химиотерапевтическим препаратам. Для лечения этих заболеваний рекомендуются рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, этионамид, амикацин. При этом необходим индивидуальный выбор антибиотиков. Возбудители оппортунистических микозов
К ним относится группа микозов, которые вызываются условно-патогенными грибами из родов Aspergillus, Candida, зигоми- цеты, Mucor и др. Некоторые из них, например Candida (рис. 24.1), входят в состав нормальной микрофлоры организма человека. Однако чаще всего они осложняют такие заболевания, как диабет, лейкоз, лимфосаркома, иммунодефициты, включая СПИДа также проявляют свое патогенное действие в ассоциациях с условно-патогенными бактериями улиц, получающих антибиотики Широкого спектра действия, особенно тетрациклины, кортикостеороиды, цитостатики и лучевую терапию. Возникающая при этом инфекция может быть локальной (аспергиллез легких, аспергиллезный отит, кандидоз полости рта) и генерализованной (кандидозный сепсис. В любом случае состояние макроорганизма оказывает определяющее действие на характер развития инфекционного процесса.
Сами по себе упомянутые грибы, как правило, не могут вызвать моноинфекцию. Обычно они вызывают инфекционный процесс в ассоциациях с условно-патогенными бактериями. Наряду с условно­
патогенными бактериями в таких микробиоценозах могут присутствовать сапрофиты и безусловно-патогенные виды. Для реализации патогенного потенциала микробиоценозов, в том числе содержащих условно-патогенные грибы, необходимы соответствующие условия, заключающиеся в наличии иммунодефицита. В норме переходу тран-

Рис. 24.1. Дрожжевые грибы рода Candida:
1