Микробиология Борисов Л.В. Микробиология Борисов Л. Литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 27.52 Mb.
|
|
— Candida albicans в мокроте 2 — Candida albicans в кожной чешуйке 3 — псевдомицелий Candida albicans; 4 — хламидоспоры и псевдомицелий Candida albicans; 5 — типы роста дрожжеподобных грибов рода Candidn: mycotorula (a), mycotoruloides (б, Candida (e), mycocandida г зиторного носительства условно-патогенных грибов в полостях и на слизистых оболочках в микотические поражения препятствуют механизмы антифунгальной защиты организма. Выделяют три уровня морфологических структур, выполняющих защитную роль. К ним относятся надэпителиальный (просветочный), эпителиальный и соединительнотканный. Эпителиальный уровень участвует в рецепторно-лигандных взаимодействиях, между рецепторами эпителиоцитов и лигандами грибов, обеспечивая адгезию с последующей колонизацией слизистых оболочек. При этом необходимо иметь ввиду, что рецепторы эпителиоцитов в норме заняты представителями нормальной микрофлоры. Поэтому грибы, проникшие извне в определенные биотопы организма, должны обладать антагонистическими свойствами по отношению к данной микрофлоре, чтобы освободить соответствующие локусы для адгезии и последующей инвазии возбудителя в глубину тканей. Таким образом, проявление условно-патогенными грибами патогенных свойств в составе микробиоценоза связано сих способностью к адгезии, колонизации и инвазии, и непременно с наличием иммунодефицита в поражаемом ими организме человека. Исключение составляют дрожжеподобные грибы рода Candida, которые как представители нормальной микрофлоры изначально присутствуют в организме человека, вследствие чего для манифестирования эндогенной инфекции они нуждаются только в возникновении иммунодефи- цитного состояния в организме. Ранняя диагностика оппортунистических микозов весьма сложна. Она проводится путем комплексных микробиологических, иммунологических и патоморфологических исследований, позволяющих составить определенное представление о завязке инфекционного процесса. Кандидозы. Возбудителями кандидозов являются различные виды рода Candida. Наиболее часто заболевание вызывает С. albicans (см. рис. 24.1 — (1), (Морфология, физиология Аспорогенные дрожжи рода Candida — диморфные грибы, утерявшие фазу телеоморфы и закрепившиеся в гаплоидном состоянии. Они близки к дрожжам — сахаромицетам. В патологическом материале ив культурах образуют овальные почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий. С. albicans хорошо растет на обычных питательных средах при Си 37°С. На основании культуральных, микроскопических и биохимических характеристик дифференцируют более 100 видов рода Candida, из которых лишь немногие (менее 10) вызывают кандидозы (C.tropicalis и др.). Антигены. Гликопротеины клеточных стенок дрожжеподобных грибов рода Candida определяют их видовую антигенную специфичность. Штаммы С. albicans подразделяют на 3 серовара — А, В и С. Спорообразующие сахаромицеты и аспорогенные дрожжи рода Candida имеют общие антигены. Патогенность. Факторами патогенности дрожжеподобных грибов рода Candida являются гемолизины, эндоплазмокоагулаза, липиды, полисахариды, некоторые гидролазы, эндотоксин. Патогенез и иммунитет Дрожжеподобные грибы рода Candida вызывают различные острые и хронические инфекции, имеющие локальный или диссеминированный характер. Заболевания могут развиваться в виде первичных или вторичных инфекций в результате экзогенного или эндогенного инфицирования. Широко распространен кандидоз полости рта, типичный для новорожденных, а также для лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями разной этиологии (злокачественные опухоли и др. Кроме того, нередко встречаются канди- дозный вульвовагинит, развивающийся в период беременности, при диабете бронхолегочный кандидоз как вторичная инфекция на фоне рака легких, бронхоэктатической болезни, СПИДа и других заболеваний интертригинозный кандидоз, при котором поражения локализуются в крупных складках кожи (межъягодичных, под молочными железами) или на руках при их частом увлажнении и мацерации хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. В связи с развитием микробиологической промышленности и, прежде всего, производства белка, основанного на использовании дрожжеподобных грибов рода Candida, заметно возросло число аллергических заболеваний в соответствующих регионах нашей страны. Аллергеном в этом случае является гликопротеин, условно названный паприном, проникающий в организм через дыхательные пути. К более редким поражениям человека относится кандидозный эндокардит. Чаще всего кандидозы возникают и развиваются улиц, длительно принимающих антибиотики широкого спектра действия и гормональные препараты, с выраженными нарушениями микробных биоценозов полости рта, кишечника, а также иммунной системы организма. При кандидозах накапливаются антитела классов IgG, IgM, Экология и эпидемиология Различные виды Candida широко распространены в природе, а С. albicans является представителем нормальной микрофлоры организма человека. Они достаточно устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Лабораторная диагностика Проводят микроскопические, куль туральные, биохимические и серологические исследования. Микро- скопируют патологический материал в целях обнаружения почкующихся дрожжевых клеток или элементов псевдомицелия. Культуры из патологического материала получают на агаре Сабуро или сусло- агаре при 20 и 37°С. Грибы рода Candida на й день после посева образуют мелкие выпуклые колонии, которые сливаются в мощные образования, врастающие в питательную среду. Идентификацию грибов рода Candida проводят на основании данных микроскопии патологического материала, культуральных признаков, биохимической активности, типов роста филаментации. Образование нитей (филаментация) происходит за счет псевдомицелия, который отличается от истинного тем, что не имеет общей оболочки и перегородок, а состоит из длинных и тонких клеток. Псевдомицелий возникает путем последовательного бокового или концевого почкования (см. рис. 24.1 — (3), (Серодиагностику проводят с помощью реакций агглютинации, РСК, преципитации, ИФА, иммуноэлектрофореза и др. Для кожно аллергических проб применяют различные аллергены. Профилактика и лечение В качестве специфических профилактических средств всегда используют убитые вакцины (в том числе приготовленные из аутоштаммов).Из химиотерапевтических средств применяют антибиотики — полнены (нистатин, леворин, амфотери- цин В и др, некоторые производные имидазола (клотримазол, или канестен), 5-флуцитозин (анкотил), флуконазол и др. А спергиллезы . Известно 150 видов и подвидов аспергиллов. Многие из них являются патогенными для растений, некоторых насекомых и домашних животных. Для человека наиболее патогенен вид Aspergillus fumigatus, хотя и другие виды этого рода могут вызвать заболевания. Морфология, физиология Аспергиллы относятся к так называемым головчатым плесеням. Приросте на среде Сабуро или сусло- агаре при Сони образуют септированный мицелий с конидиофо- рами, несущими стеригмы и конидиоспоры серого, зеленого, сине зеленого, черного или иного цветов. В тканях, экссудате, мокроте аспергиллы выявляются в виде септированных ветвящихся гиф. Аспергиллы — строгие аэробы, хорошо растут на различных питательных средах при pH 6,0-6,5. Оптимальными источниками углерода являются олигосахариды, источниками азота — аммонийные соли, некоторые аминокислоты и др. A. flavus является токсиген- ным, способным образовывать экзотоксины (флавотоксины) в пищевых продуктах. Антигенные свойства аспергиллов мало выражены, однако споры и мицелий грибов могут быть аллергенами. Патогенность. Конидии и гифальные клетки аспергиллов могут вызывать соответствующие аспергиллезные поражения травмированной роговицы, обожженных тканей, раневых поверхностей Факторами патогенности являются некоторые гидролазы, небелковые экзотоксины и др. Патогенез. Аспергиллезы развиваются преимущественно улиц с иммунодефицитными состояниями или с заметно нарушенной устойчивостью к инфекции на фоне лейкемии, метастазирующих опухолей, лимфоматозных заболеваний. Гриб проникает in vivo аэрогенно. Нормальные макрофаги могут захватить конидии и способствовать диссеминации гриба в организме, а гифы чувствительны к губительному действию нейтрофилов и моноцитов. Аспергиллез может быть инвазивным (легочный, диссеминированный), неинвазивным (аспер- гиллема, локальный внелегочный) и аллергическим (астматический, альвеолит и др.). Иммунитет. У людей, инфицированных аспергиллами, может развиться ГЗТ; в сыворотке крови выявляются иммуноглобулины классов IgG и Экология и эпидемиология Аспергиллы широко распространены в природе по всему миру. Они устойчивы во внешней среде. Случаи аспергиллеза описаны в различных регионах Земного шара. Специфическая профилактика отсутствует. Аспергиллезы трудно поддаются лечению, особенно легочные формы на фоне развивающейся аллергии, что в одних случаях приводит к пневмонии, в других — к бронхиальной астме. Лабораторная диагностика Проводят микроскопию мокроты на наличие септированных ветвящихся гиф или пробок из мицелия. Могут выявляться конидиофоры с конидиями при аспергиллеме. Получают также чистые культуры при посеве патологического материала на агар Сабуро или сусло-агар. Ставят некоторые серологические реакции, например иммунодиффузии, или для выявления Igl проводят радиоаллергосорбентный тест. Зигомикозы (мукороз, фикомикоз). Зигомикозы вызываются низшими грибами из класса зигомицетов. При этом наиболее часто среди них встречаются Rhizopus и Mucor. Грибы культивируются ни обычных питательных средах, на которых образуются колонии, темнеющие в период плодоношения. Входными воротами инфекции служат дыхательные пути и реже травмированные участки кожи и слизистых оболочек. Фикомицеты чаще всего поражают людей, страдающих диабетом, лейкозом, лим фомой и другими тяжелыми хроническими заболеваниями, с ослабленной иммунной системой организма. При прорастании в стенки кровеносных сосудов фикомицеты вызывают тромбозы (например, п параназальных синусах, легких, желудочно-кишечном тракте. Отдел і. ные виды фикомицетов обладают активными ферментными комплгк сами, ускоряющими реакции свертывания крови и тем самым индуцирующими тромбообразование Лабораторную диагностику проводят путем микроскопического и культуральных исследований. В патологическом материале выявляется несептированный мицелий. Специфическая профилактика отсутствует. Из химиотерапевтических средств рекомендуют амфотерицин В, 5-флуцитозин, некоторые производные имидазола (дактарин) и др. Пневмоцистоз. Возбудителем пневмоцистоза, или пневмоцист- ной пневмонии, является Pneumocystis carinii, который относится к группе бластомицетов, те. почкующихся дрожжевых микроорганиз мов. Морфология, физиология В мокроте и легочной ткани (при биопсии или аутопсии) можно выявить три стадии развития P. carinii: 1) цисты (пневмоцисты), 2) плеоморфная форма (трофо- зоиты) и 3) незрелые цисты (прецисты). Цисты располагаются в легочной ткани или в респираторных секретах. В них содержится до 8 овальных интрацистных структур (телец) — спорозоитов. Иногда вне цист обнаруживаются плеоморфные трофозоиты, которые располагаются группами в ассоциации с цистами. Прецисты овальные по форме, от 3 до 5 мкм в диаметре, являются промежуточной стадией между трофозоитами и цистами. Независимо от стадии развития в окрашенных гистологических препаратах P. carinii бывает представлен одиночными или почкующимися клетками. В чистой культуре на питательных средах данный микроорганизм пока не получен, вследствие чего отсутствует информация о его возможных стадиях развития in vitro, а также об антигенных свойствах. Патогенность. P. carinii — условно-патогенный микроорганизм. У людей с нормальной иммунной системой инфекция не проявляется. При иммунодефицитах развивается пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз) — главная причина смертности лиц, страдающих СПИДом. Патогенез. У новорожденных и более старших детей заболевание протекает в двух формах эпидемической и спорадической. Первая развивается медленно в течение 4-6 недель ив случаев заканчивается летально. Спорадическим пневмоцистозом чаще болеют дети, страдающие агамма- или гипогаммаглобулинемией. В противоположность эпидемической форме в этих случаях отмечается острое начало. Заболевание длится месяцами, прежде чем наступит дыхательная недостаточность, заканчивающаяся в 100% случаев летальным исходом. Пневмоцистоз может развиться улиц, получающих иммунодепрессанты при лечении рака, болезни Ходжкина и других лимфом или при трансплантации органов Пневмоцистная пневмония развивается более чему лиц, страдающих СПИДом. У 60% таких больных пневмоцистоз является первоначальной оппортунистической инфекцией с летальным исходом. Экология и эпидемиология Гриб широко распространен в природе, выявляется у крыс, мышей, собак (обычно без проявления заболевания. Латентная инфекция, вызванная P. carinii, распространена среди людей. Предполагается, что инфекция развивается в результате вдыхания цистных форм паразита. Через пищевые продукты и воду инфекция не передается. P. carinii может передаваться трансплацен тарным путем. Лабораторная диагностика Диагноз пневмоцистоза может быть поставлен лишь при бесспорной идентификации P. carinii в патологическом материале. Пневмоцистоз протекает в виде моноинфекции или смешанной инфекции, например с криптококкозом, цитомегаловирус- ной инфекцией, туберкулезом. Для окраски P. carinii в патологическом материале используют краску Романовского-Гимза или акридиновый оранжевый. Серологическая диагностика P. carinii возможна при использовании непрямого метода иммунофлюоресценции итак называемого метода (англ. enzime-linked immunosorbent assay). При этом особая трудность состоит в дифференциации антител, имеющихся у здоровых людей контрольной группы, от антител, появляющихся при пневмоцистной пневмонии. Профилактика и лечение Специфическая профилактика пневмо цистной пневмонии отсутствует. Из химиотерапевтических средств рекомендуются пентамидин изотионат, котримоксазол (комбинация сульфаметоксазола и триметоприма), дапсон (диаминодифенилсуль- фон) в комбинации в триметопримом и др. Эти же лекарственные средства рекомендуются и для химиопрофилактики пневмоцистоза у больных СПИД. ЯТРОГЕННЫЕ (ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ) ИНФЕКЦИИ Случаи развития заболеваний или пограничных сними состояний в результате оказания медицинской помощи были известны врачам давно. Недаром одна из древнейших врачебных заповедей гласит Primum non nocere (прежде всего не навреди. В последующем болезни, связанные с медицинской помощью, которая оказывается больным в стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и домашних условиях получили название ятрогений (греч. ятрос — врач, генус — происхождение. Под ятрогенными (синонимы внут рибольничные, госпитальные, назокоминальные) инфекциями в настоящее время понимают инфекционные заболевания, заражение которыми происходит при оказании медицинской помощи. Ятрогенные инфекции следует отличать от тех, при которых заражение человека происходит во внебольничных условиях, а болезнь проявляется через некоторое время после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания. Ятрогенные инфекции возникли в те далекие времена, когда были проведены первые хирургические операции. В XVII, XVIII и первой половине XIX в. послеродовая септическая лихорадка развивались у 50-60% пациентов, давая почти 100% летальность. Установление микробной природы раневых и послеродовых осложнений (JI. Пас тер) и разработка методов антисептики (И. Земмелвейс, Н. Пирогов, Д. Листер), а затем асептики и других противоэпидемических мероприятий привели к резкому сокращению числа ятрогенных инфекций. В конце XIX и первой половине XX в. ятрогенные инфекции регистрировались только у 3-5% госпитализированных больных. Новый период нарастания числа ятрогенных инфекций наступил вначале х годов XX в. и продолжается по настоящее время. Для него характерно резкое увеличение частоты и тяжести этих инфекций, распространение их в медицинских учреждениях всех профилей, расширение видового состава возбудителей и нозологических форм заболеваний. Причины сложившейся ситуации разнообразны. К ним следует отнести следующие. Неоправданно широкое, часто нерациональное применение антибиотиков, которое привело к распространению множественно устойчивых к химиотерапевтическим препаратам форм бактерий. Увеличение среди населения групп повышенного риска, связанного с широким внедрением в медицинскую практику методов диагностики с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, расширением спектра и тяжести оперативных вмешательств, частым использованием лекарственных средств, подавляющих иммунную систему, увеличением в популяции людей лиц пожилого и старческого возраста и учащением количества инфекционных и неинфекционных заболеваний. Расширение циркуляции микроорганизмов в больничных учреждениях, увеличение числа контактов с медицинскими работниками и объектами больничной среды, контаминированными микроор ганизмами. Ятрогенные инфекции ухудшают показатели медицинской помощи населению, сужают возможности госпитализации больных, вызывают у населения недоверие к деятельности медицинских работников, приводят к огромным трудовым потерями большим дополнительным финансовым расходам на социальное обеспечение Этиология ятрогенних инфекций характеризуется как общими для всех инфекций, таки специфическими признаками. К ним относятся непрерывное изменение состава возбудителей и их удельного веса в развитии инфекций. Эти изменения приводят к формированию и широкому распространению в больничных стационарах особых штаммов и эковаров возбудителей, названных больничным и, или госпитальным и. Они отличаются от внебольничных множественной резистентностью к антибиотикам, сниженной чувствительностью к антисептиками дезинфектантам, высоким полиморфизмом популяций, относительно высокой устойчивостью к конкурентному действию аутохтонной микрофлоры, широкими вариабельным наборам факторов вирулентности, выраженной способностью к колонизации кожи и слизистых оболочек и инвазивностью. Больничные эковары бактерий формируются из внебольничных под влиянием факторов больничной среды. В отличие от внеболь ничных они хорошо адаптированы к обитанию и обеззараживающим мероприятиям проводимых в больничной среде (отсюда термин экологические варианты эковары Наряду с этим они более устойчивы к неспецифическим факторам защиты, чем внебольнич- ные штаммы. Наряду с больничными эковарами возбудителями ятрогенных инфекций являются облигатно-патогенные бактерии и вирусы, вызывающие гепатит В, ВИЧ-инфекцию, грипп, острые респираторные и кишечные вирусные инфекции, аденовирусный конъюнктивит, локальные и генерализованные формы герпетической инфекции, а также хламидиальные и микоплазменные инфекции, дерматомикозы и многие другие. О днако возбудителями большей части ятрогенных инфекций являются условно патогенные бактерии. Это больничные и внеболь- ничны е эковары. Заражение людей больничными эковарами происходит в основном экзогенно в результате медицинских вмешательств и проникновения возбудителя контактным или аэрозольным путем в операционные и перевязочные помещения. Теми же путями они заносятся в ожоговые и травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, ткани, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки. Заражение людей больничными штаммами также происходит через дефекты кожи и слизистых оболочек путем аутоинфицирования из мест носительства (нос, носоглотка, промежность, руки, волосы. Больничные эковары условно-патогенных бактерий являются представителями ауто- и аллохтонной микрофлоры самого организма, ан случае сапронозов значительно реже являются обитателями окружающей среды. Возможность их размножения на объектах внешней среды затруднена, а сроки переживания в ней ограничены. В случае скрупулезного выполнения антимикробных мероприятий обсемененность объектов больничной среды может быть сведена до безопасных количеств. Ятрогенные инфекции, вызванные внебольничными эковарами, в основном относятся к эндогенным. Они возникают при заносе большого количества представителей нормальной микрофлоры во внутреннюю среду организма через поврежденную кожу и слизистые оболочки, особенно на фоне снижения напряженности естественного иммунитета и подавления способности формирования эффективного иммунного ответа на антигены возбудителя. Нередки случаи экзогенного инфицирования и аутоинфицирования, чаще метастатического типа. К первым относится массовое внутрибольничное заражение детей СПИДом в г. Элисте в середине х годов в результате использования нестерильных шприцев или растворов. В развитии ятрогенных инфекций, вызванных условно-патоген ными микроорганизмами, решающая роль принадлежит медицинским вмешательствам. Нозологическая форма и состав возбудителей зависят от типа и локализации вмешательства. К ним относятся) операции, связанные с инфицированием кожных ран, слизистых оболочек, а также с инфекционными осложнениями на оперированном органе) инъекции лечебных и профилактических препаратов, в результате которых возникают инфильтрат, абсцесс, флегмона) переливание крови и ее заменителей, парентеральное питание, катетеризация сосудов, гемодиализ, гемадсорбция, которые могут привести к тромбозу сосудов, абсцессу мягких тканей) катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, цистоскопия, которые могут привести к уретриту, циститу, пиелонефриту) аппаратное искусственное дыхание, трахеостомия, интубация, бронхоскопия, промывание бронхов, отсасывание слизи, аэрозольное введение растворов антисептиков и антибиотиков, в результате которых могут возникнуть бронхит, пневмония, ларингит, гангрена легкого, плеврит и даже сепсис) стоматологические манипуляции, которые могут привести к развитию стоматита, абсцесса и флегмоны мягких тканей, остеомиелиту челюсти, синуситу, абсцессу мозга) аборты, эндоскопические и мануальные исследования в области половой сферы, могут явиться причиной возникновения эндометрита, сальпингоофорита, нагноения промежности Иммунитет При нормальном функционировании факторов не специфической защиты организма ятрогенные инфекции развиваются редко даже в случае проникновения возбудителей во внутреннюю среду организма через поврежденные покровы. Снижение местной защиты и общей неспецифической резистентности резко повышает риск развития инфекционного заболевания. Способность иммунной системы к развитию иммунного ответа на антигены условно-патогенных бактерий — возбудителей ятрогенных инфекций у здоровых людей развита в меньшей степени, чем на антигены облигатно-патогенных микроорганизмов. Тем не менее при нормальном статусе иммунной системы ятрогенные инфекции развиваются редко. Для их возникновения необходимы высокая доза возбудителя и развитие иммунодефицита в течение ятрогенной инфекции, которое может привести к генерализации процесса, переходу его в хроническую форму. |