акушерство. 108. Воспалительные заболевания в послеродовом периоде. Этиология, патогенез. Роль микро и макроорганизмов. Классификация послеродовых заболеваний. Послеродовые гнойновоспалительные заболевания (гвз)
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
108. Воспалительные заболевания в послеродовом периоде. Этиология, патогенез. Роль микро и макроорганизмов. Классификация послеродовых заболеваний. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-й недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной. Факторы риска: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний (СД, анемия, пиелонефрит и др.), вспомогательные репродуктивные технологии многоплодная беременность, длительный безводный промежуток; слабость родовой деятельности; многократные влагалищные исследования; инфицирование шва на шейке матки; хориоамнионит в родах; травмы родовых путей; кровотечения; оперативные вмешательства в родах (кесарево сечение, акушерские щипцы, эпизио- и перинеотомия, ручное отделение последа, ревизия полости матки); инфекции, не связанные с беременностью и родами (инфекции мочевыделительной системы, малярия, листериоз, пневмония, диссеминированная герпетическая инфекция, цитомегалия и др), а также внутрибольничные инфекции. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища, а содержимое матки (сгустки крови, эпителиальные клетки, участки децидуальной оболочки) является благоприятной средой для развития микроорганизмов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником ГВЗ половых органов. Основными возбудителями послеродовых ГВЗ в настоящее время являются условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, встречающиеся, как правило, в различных ассоциациях: Патогенные бактерии грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки группы А и В), грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка) аэробные бактерии. анаэробные бактерии (бактероиды, клостридии, пептококки, пептострептококки). Условно-патогенные бактерии Микроорганизмы, передаваемые половым путем (хламидии, микоплазмы) Вирусы Диагностическим критерием является количество микробных тел более 104 КОЕ/мл при бактериологическом исследовании. Характерная черта – полимикробная этиология. Основным механизмом патогенеза ГВЗ является синдром системного воспалительного ответа, первым этапом которого является послеродовый эндометрит, а последним –септический шок. Росту ГВЗ способствует: появление штаммов бактерий, обладающих множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. накопление в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов создание крупных акушерских стационаров. (концентрация значительных контингентов беременных, родильниц и новорожденных "под одной крышей", в силу своих физиологических особенностей, подверженных инфицированию) широкое применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез и др.) внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности) увеличение частоты кесарева сечения Инфекционный процесс классически рассматривается как результат сложного взаимодействия трех факторов: наличия возбудителя (его количества и вирулентности), состояния первичного очага, сопротивляемости организма. Пути передачи: активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение) - в 9 из 10 случаев; заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики; интраамниальный путь, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез). Классификация (С.В. Сазонова в модификации А.В. Бартельса): 1 этап – инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва послеродовой эндометрит 2 этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза: метрит параметрит сальпингоофорит пельвиоперитонит метротромбофлебит непрогрессирующий тромбофлебит вен таза тромбофлебит бедренных вен 3 этап - инфекция распространяется за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит прогрессирующий тромбофлебит вен таза септический эндотоксиновый шок анаэробная газовая инфекция 4 этап - генерализованная инфекция: сепсис без множественных гнойных очагов (септицемия) сепсис с множественными гнойными очагами (септикопиемия) 109. Послеродовый эндометрит. Этиология, патогенез, клиника. Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции. ПЭ – наиболее распространенная форма бактериальной инфекции в акушерстве. Частота его возникновения после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения – более 20%. Предпосылкой для развития ПЭ является замедленная инволюция матки (субинволюция), задержка лохий. Классификация ПЭ: по характеру родоразрешения: - эндометрит после самопроизвольных родов - эндометрит после кесарева сечения по клиническому течению: - легкая форма - средней тяжести - тяжелая форма по особенностям клинических проявлений - классическая форма - абортивная форма - стертая форма Острая (классическая) форма ПЭ возникает на 1-5 день послеродового периода с подъема температуры (до 38), озноба, появления болей внизу живота (боли в гипогастрии) и гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом (гнойные лохии). Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого (слабость, головные боли, сухость кожных покровов, тахикардия). Местные симптомы: 1) Субинволюция матки. При пальпации матка болезненная. Это обусловлено отеком миометрия и снижением его сократительной способности. Болезненность сильнее выражена в области ребер матки, т.к. здесь локализуются главные лимфатические коллекторы. 2) Нарушение сократительной способности миометрия вызывает замедление формирования шейки матки. 3)Гиперемированная, утолщенная, иногда обложенная налетом фибрина шейка матки 4) Экссудация из маточного зева Абортивная форма – проявляется на 2-4 сутки после родов с симптомов, характерных для классической формы ПЭ. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1-2 дня. Тяжелее протекает ПЭ после кесарева сечения, при котором не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита. К симптомам классической формы присоединяются вздутие живота, задержка стула и газов, олигурия. Стертая форма ПЭ протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 5-7 дня послеродового периода. Основным признаком его является субинволюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и УЗИ. Чаще всего имеет волнообразное течение – за периодом «болезни» следует период «улучшения», сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно незначительное повышение температуры тела (менее 38°C), отсутствие озноба, удовлетворительное самочувствие, боли внизу живота незначительные, при этом наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей. Возбудители чаще микоплазменная и хламидийная инфекция. 110. Современные методы диагностики и лечения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов лабораторных и инструментальных исследований. ОАК: Лейкоцитоз ≥ 12*109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ. УЗИ: Субинволюция матки Расширенная полость матки со множеством эхопозитивных включений (пузырьки газа) Выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация) Эхопозитивные фрагменты на стенках матки (фрагменты последа) Гистероскопия (наиболее точный способ диагностики): Расширенная полость матки со сгустками крови и налетам фибрина, В стенках матки множество петехиальных кровоизлияний Бактериологическое исследование аспирата из полости матки позволяет идентифицировать возбудителя, определить чувствительность к антибиотикам и степень микробной обсемененности. Также необходимо провести дифференциальную диагностику с возможными причинами повышения температуры (лактостаз, инфекция мочевыделительной системы, ОРВИ и др.). Необходимо начать лечение как можно раньше. Назначают постельный режим, осуществляют почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза. Основными принципами лечения ПЭ являются: • санация очага инфекции – удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плаценты, оболочек; при осложненных формах проводится гистерэктомия (удаление матки); • рациональная антибиотикотерапия; • инфузия кристаллоидов, при неэффективности – вазопрессоры и инотропные препараты; • адъювантная терапия – ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д. (по показаниям). До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, далее – по чувствительности возбудителей. Назначают одну из следующих схем терапии: - Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г х 3 раза в сутки внутривенно. - Ампициллин/сульбактам 1,5 г х 3-4 раза в сутки внутривенно. - Амоксициллин/сульбактам 1,5 г х 3 раза в сутки внутривенно. - Цефоперазон/сульбактам 2-4 г х 2 раза в сутки внутривенно. - Цефтриаксон 1-2 г х 1 раз в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно. - Цефотаксим 1-2 г х 3 раза в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно. - Цефепим 1-2 г х 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно. - Ципрофлоксацин 400 мг х 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол 0,5 г х 3 раза в сутки внутривенно. Альтернативная терапия: имипенем/циластатин 500 мг х 3-4 раза в сутки внутривенно; меропенем 1г х 3 раза в сутки внутривенно; пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 раза в сутки внутривенно. Антибактериальная терапия продолжается в течение 24-48 часов после нормализации температуры (при условии адекватной санации очага инфекции). Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 часов. Через 24-48 ч после клинического улучшения перевод на пероральный прием препаратов. Для профилактики кандидоза –флуконазол (150 мг однократно), по показаниям - повторно через 3 дня. При отсутствии клинического улучшения следует исключить другие возможные источники инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен голени или вен таза. При исключении этих причин клинической неэффективности целесообразно поменять схему антибиотикотерапии (по возможности, с учетом чувствительности). При прогрессирующем эндометрите после кесарева сечения и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационной лечебно-диагностической гистероскопии, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибиотики, НПВС, дезинтоксикационная терапия). При купировании воспаления заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях в стационарах 3-го уровня возможно наложение вторичных швов на матку. При прогрессировании эндометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция – тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия. Инфузионная терапия проводится при гипертермии и интоксикации. Назначают кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат, Рингер-ацетат, йоностерил) из расчета 30 мл/кг веса, при неэффективности – используют растворы альбумина. Утеротоники и спазмолитики – добавляют к комплексной терапии ПЭ при субинволюции матки с целью стимуляции сокращений матки. Используют окситоцин в/м 5 ЕД 2 раза/сут 4-5 суток в сочетании с дротаверином (но-шпа) в/м 40 мг 2 раза/сут. Профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью назначают антиагреганты и антикоагулянты: ацетилсалицилловая к-та (аспирин), гепарин, низкомолекулярные гепарины (по показаниям). Хирургическое лечение: • Гистероскопия (санация полости матки, введение антисептиков, биопсия) •Вакуум-аспирация, кюретаж (при наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, лохиометры) 111. Пуэрперальные язвы, метроэндометрит. Метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, бедра и голени. Послеродовая (пуэрперальная) язва - возникает при инфицировании ссадин, трещин, разрывов родовых путей (шейка матки, влагалище, вульва). Клиника. Клинические проявления возникают примерно с 3 дня послеродового периода. Появляется жжение в области наружных гениталий. При осмотре выявляется язва, покрытая серо-желтым налетом, с припухшими краями; если язва образовалась на месте шва на промежности, могут отекать также ткани промежности. Края язвы резко гиперемированы. При пальпации язва болезненна, при попытке снять налет поверхность начинает кровоточить. Если были наложены швы, они нередко прорезываются, а края раны расходятся. Может быть повышение температуры до 39°C, хотя обычно температура в норме или субфебрильная, состояние родильницы удовлетворительное. Излечение язв идет путем отграничения язвенной поверхности от подлежащей ткани лейкоцитарным валом. Вся поверхность язвы довольно быстро очищается, покрывается грануляциями и эпителизируется. Заживление швов происходит вторичным натяжением. На это требуется около 1 недели. Осложнения. При лимфогенном распространении инфекции возможен ее переход с шейки матки и влагалища в паравагинальную и парацервикальную клетчатку с развитием паракольпита и параметрита. При локализации язвы на шейке матки или во влагалище может развиться кровотечение. Лечение. Назначается антибактериальная терапия (с лечебной целью и для профилактики дальнейшего распространения процесса). Если швы еще сохранены, необходимо их снять для обеспечения хорошего оттока экссудата из глубины язвы. Местная терапия заключается в аппликации турунд с гипертоническим раствором (20% хлорид натрия) или протеолитическими ферментами (иммозимаза, трипсин, химотрипсин). После очищения поверхности язвы для ускорения эпителизации проводятся аппликации мазей, ускоряющих регенерацию (актовегиновая, солкосерил, метилурациловая). Физиолечение (при локализации язвы на промежности): лазеротерапия, УВЧ. После очищения язвы накладывают вторичные швы.  Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции. Частота его возникновения после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения – более 20%. Предпосылкой для развития ПЭ является замедленная инволюция матки (субинволюция), задержка лохий. Классификация ПЭ: по характеру родоразрешения: - эндометрит после самопроизвольных родов - эндометрит после кесарева сечения по клиническому течению: - легкая форма - средней тяжести - тяжелая форма по особенностям клинических проявлений - классическая форма - абортивная форма - стертая форма Острая (классическая) форма ПЭ возникает на 1-5 день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого (слабость, головные боли, сухость кожных покровов, тахикардия). Главные признаки: лихорадка до 38, боли в гипогастральной области, гнойные лохии. Местные симптомы: Субинволюция матки. При пальпации матка болезненная. Это обусловлено отеком миометрия и снижением его сократительной способности. Болезненность сильнее выражена в области ребер матки, т.к. здесь локализуются главные лимфатические коллекторы. Нарушение сократительной способности миометрия вызывает замедление формирования шейки матки. Задержка лохий (лохиометра), лохии длительно сохраняют кровянистый характер, становятся мутными или гноевидными, нередко имеют неприятный запах. Абортивная форма – проявляется на 2-4 сутки после родов с симптомов, характерных для классической формы ПЭ. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1-2 дня. Тяжелее протекает ПЭ после кесарева сечения, при котором не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита. К симптомам классической формы присоединяются вздутие живота, задержка стула и газов, олигоурия. Стертая форма ПЭ протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 5-7 дня послеродового периода. Основным признаком его является субинволюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и УЗИ. Чаще всего имеет волнообразное течение – за периодом «болезни» следует период «улучшения», сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно незначительное повышение температуры тела (менее 38°C), отсутствие озноба, удовлетворительное самочувствие, боли внизу живота незначительные. Наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей. Возбудители чаще микоплазменная и хламидийная инфекция. Диагностика ПЭ. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований. Температура тела до 38°C в течение 24 часов после родов или кесарева сечения допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому назначают обильное питье, инфузионную терапию. Противовоспалительная терапия не показана. При субфебрильной температуре до 37,5°C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано: -контроль температуры каждые 3 часа, -бак. посев отделяемого цервикального канала (или полости матки) с определением антибиотикочувствительности, -УЗИ для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры (факторы риска ПЭ). ОАК: Лейкоцитоз ≥ 12*10^9/л со сдвигом влево УЗИ: • Субинволюция матки •Расширенная полость матки со множеством эхопозитивных включений (пузырьки газа) • Выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация) • Эхопозитивные фрагменты на стенках матки (фрагменты последа) Гистероскопия (точный способ диагностики): • Расширенная полость матки со сгустками крови и налетам фибрина • В стенках матки множество петехиальных кровоизлияний Лечение. Необходимо начать лечение как можно раньше. Назначают постельный режим, осуществляют почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза. Цель лечения – эрадикация возбудителя в полости матки с одновременной посиндромной терапией. Основной принцип лечения – рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. •Лечение должно обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей •Комбинированный прием препаратов (ни один а/б не активен против всех возбудителей) • Ориентироваться на результаты чувствительности возбудителя к а/б санация очага инфекции – удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плаценты, оболочек; при осложненных формах проводится гистерэктомия (удаление матки); инфузия кристаллоидов, при неэффективности – вазопрессоры и инотропные препараты; адъювантная терапия – ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д. (по показаниям). Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: • Амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки) • Цефалоспорины II-III поколения (цефтриаксон по 2,0 г в/в 1 раз в сутки) в сочетании с метронидазолом (по 500 мг в/в 3 раза в сутки) • Клиндамицин (по 900 мг в/в 3 раза в сутки) в сочетании с гентамицином (по 5-6 мг/кг) Длительность терапии 7 – 10 дней. Через 24-48 ч после клинического улучшения перевод на пероральный прием препаратов Для профилактики кандидоза – флуконазол (150 мг однократно), по показаниям - повторно через 3 дня. Инфузионная терапия проводится при гипертермии и интоксикации. Назначают кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат, Рингер-ацетат, йоностерил) из расчета 30 мл/кг веса, при неэффективности – используют растворы альбумина. Утеротоники и спазмолитики – добавляют к комплексной терапии ПЭ при субинволюции матки с целью стимуляции сокращений матки. Используют окситоцин в/м 5 ЕД 2 раза/сут 4-5 суток в сочетании с дротаверином (но-шпа) в/м 40 мг 2 раза/сут 4-5 сут. Профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью назначают антиагреганты и антикоагулянты: ацетилсалицилловая к-та (аспирин), гепарин, низкомолекулярные гепарины (по показаниям). Также проводится противовоспалительная (НПВС) терапия. Хирургическое лечение: • Гистероскопия (санация полости матки, введение антисептиков, биопсия) • Вакуум-аспирация, кюретаж (при наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, лохиометры) |