акушерство. 108. Воспалительные заболевания в послеродовом периоде. Этиология, патогенез. Роль микро и макроорганизмов. Классификация послеродовых заболеваний. Послеродовые гнойновоспалительные заболевания (гвз)
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
Клиническая оценка тяжести асфиксии Оценку тяжести состояния ребёнка при рождении проводят с использованием критериев, предложенных в 1952 г. В. Апгар (табл.2). Согласно этой схеме, оценка 7 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии, 4-6 баллов — признак умеренной асфиксии, 1-3 балла — тяжёлой асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в настоящее время имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, так как отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. В отечественной практике также используют классификацию, предусматривающую выделение лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой асфиксии в зависимости от оценки по шкале Апгар на 1-й минуте. В европейских странах в случае нетяжёлой асфиксии и быстрого улучшения состояния ребёнка используют определение «низкая оценка по шкале Апгар», а диагноз «асфиксия» не выставляют. Такой диагноз используют только при оценке по шкале Апгар на 5-й минуте ниже 5 баллов в сочетании с признаками гипоксического поражения других органов. Диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии выставляют на основании наличия характерной неврологической картины. Таблица № 2. Критерии оценки новорожденного по В. Апгар
115. Акушерские щипцы, строение. Выходные акушерские щипцы. Показания, условия, техника наложения выходных щипцов. Показания, условия, обезболивание. Осложнения. «Акушерские щипцы» – это влагалищная родоразрешающая операция, во время которой живой доношенный или почти доношенный плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов, т.е. щипцов. Щипцы предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку плода и заменить естественные изгоняющие силы влекущей силой врача. Основная модель щипцов, применяемых в России – это щипцы Симпсона-Феноменова. Строение щипцов Щипцы состоят из двух ветвей – правой и левой, соединяющиеся между собой с помощью замка. Каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Длина щипцов 35 см, общий вес около 500 г. Ложки щипцов представляют собой пластинку, имеющую посередине вырез (окно) и закругленные ребра – верхнее и нижнее. Внутренняя поверхность ложек вогнута и называется головной кривизной, предназначенной для захвата головки. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равно 8 см, а между верхушками ложек - 2,5 см. Ребра ложек тоже изогнуты в виде дуги: верхнее вогнуто, а нижнее – выгнуто. Выгнутая кривизна называется тазовой кривизной, т.к. соответствует изгибу тазовой оси. Ветви щипцов перекрещиваются примерно посередине, где находится замок. Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок, благодаря чему ложки плотно примыкают друг к другу, при этом, не расходясь кверху и книзу, обеспечивают замку необходимую подвижность. Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке плода в любой плоскости таза и предотвратить ее чрезмерное сжатие. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, наружная – ребристая для предупреждения соскальзывания рук хирурга. Между замком и рукояткой, на наружной стороне щипцов, имеются боковые выступы – крючки Буша, которые представляют собой точку опоры для пальцев, позволяющую развивать большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным пунктом при складывании ложек, они должны быть обращены в разные стороны (латерально) и лежать в одной плоскости. Выходные щипцы накладываются на головку плода, находящуюся на тазовом дне. При наружном исследовании головка не прощупывается, шейно- затылочная борозда не определяется. Бипариетальный размер находится ниже плоскости узкой части полости таза. Вся полость малого таза занята головкой: спереди – вся задняя поверхность лона, сзади – вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, с боков седалищные ости не достигаются. Внутренний поворот головки завершен, стреловидный шов – в прямом размере выхода таза. Ложки в поперечном размере выхода таза (рукоятки щипцов расположены горизонтально. Если к началу операции головка уже фиксирована подзатыльем под лоном тракции выполняют круто кпереди, т.е., по-существу, головку выводят в щипцах. Если точки фиксации еще нет, тракции выполняют слегка кпереди до образования точки фиксации и далее выводят головку. При заднем виде тракции выполняют горизонтально до момента образования первой точки фиксации (передний край большого родничка), затем – кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации), после этого рукоятки щипцов опускают кзади, в результате чего происходит разгибание и рождение головки. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лоном, тракции выполняют кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью (максимальное сгибание головки) и затем, опустив рукоятки щипцов кзади, разгибают головку. Выходные щипцы за рубежом называют элективными, профилактическими, их накладывают довольно часто. В России выходные щипцы применяют редко, т.к. если головка находится на тазовом дне, для ее рождения достаточно выполнения эпизиотомии. Показания: слабость потуг неподдающаяся медикаментозной коррекции; состояния роженицы, требующие исключения потуг или немедленного окончания родов (тяжелая преэклампсия и эклампсия, кровотечение во втором периоде родов, тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, сердечнососудистая или дыхательная недостаточность, хориоретинальная дистрофия); Острая гипоксия плода. Условия для проведения операции: Живой и жизнеспособный плод. Полное открытие маточного зева. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие размеров головки плода и таза матери. Расположение головки плода в выходе или в узкой части полости малого таза. Подготовка к операции: Консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания; опорожнение мочевого пузыря; обработка наружных половых органов, внутренних поверхностей бёдер и передней брюшной стенки дезинфицирующим раствором; обработка рук акушера как при полостной операции; вскрытие плодного пузыря; подробное изучение расположения головки в малом тазу при внутреннем исследовании; проверка щипцов. Обезболивание Методы обезболивания зависят от состояния матери, плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины со слабостью потуг или острой гипоксией плода, при целесообразности её участия в процессе родов, можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг, а так же при наложении полостных щипцов показан внутривенный наркоз (наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна). Анестезия не должна быть слишком кратковременной и не оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки и часто восстановлением целостности родовых путей, в частности эпизио- или перинеотомии. Общие принципы наложения акушерских щипцов При наложении акушерских щипцов руководствуются тремя тройными правилами. Первое тройное правило: Первой всегда вводится левая ложка, левой рукой в левую половину таза матери («три слева») под контролем правой руки (при замыкании щипцов она должна лежать под правой ложкой); правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза («три справа») под контролем левой руки (при замыкании щипцов она должна лежать над левой ложкой). Второе тройное правило: щипцы накладывают на головку вдоль большого косого размера и бипариетально, так, чтобы проводная точка головки находилась в плоскости щипцов, а верхушки ложек были обращены в сторону проводной оси таза. Третье тройное правило – три позиции направления тракций: При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены косо кзади, затем книзу и кпереди; в узкой части – книзу и кпереди; в выходе таза – кпереди. Осложнения после наложения акушерских щипцов: 1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочленения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища. 2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кровоизлияния в полость черепа. 3. Послеродовые инфекционные осложнения. 116. Условия и техника наложения полостных щипцов. Показания, условия, осложнения. Полостные щипцы (низкие или типичные). Накладываются на головку плода, находящуюся в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров, ближе к прямому. При наружном исследовании головка не прощупывается, шейно- затылочная борозда – на высоте симфиза (вровень). При внутреннем исследовании головкой занято: спереди – вся задняя поверхность лона, сзади – две верхних трети внутренней поверхности крестца, с боков – седалищные ости не достигаются, малый родничок – ниже спинальной линии, стреловидный шов – в прямом или близко к прямому размеру (реже в поперечном размере таза – низкое поперечное стояние головки). Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции выполняют книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем – кпереди до прорезывания головки. При заднем виде затылочного вставления щипцы так же накладывают в поперечном размере. При замыкании ложек рукоятки опускают вниз, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру, что из-за препятствия со стороны промежности удается не всегда и ввиду недостаточного при заднем виде сгибания головки, ложки ложатся в подзатылочно-подбородочном или чаще в вертикальном размере. Тракции выполняют сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка — нижний край лонного сочленения), а затем кпереди – до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации), далее рукоятки щипцов опускают кзади, вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода. Полостными (атипичными) называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза. Это операция наложения акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в полости малого таза и еще не завершившую внутренний поворот. Сагиттальный шов расположен в одном из косых размеров таза. При первой позиции переднем виде он находится в правом косом размере полости таза. Щипцы должны быть наложены в противоположном косом размере, чтобы разместиться бипариетально. Операция состоит из 4 моментов. При выполнении операции применяются 4 тройных правила: 1. Первое тройное правило (правило трёх «Л», трёх «П»): первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой акушера в правую половину таза. 2. Второе тройное правило (правило трёх «О»): ось щипцов, ось головки и ось таза должны совпадать. 3. Третье тройное правило(три направления тракций): вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера). 4. Четвертое тройное правило (три «слева», три «справа»): если малый родничок расположен слева, то щипцы накладывают в левом косом размере и левая ложка является фиксированной; если малый родничок расположен справа, то щипцы накладывают в правом косом размере и правая ложка является фиксированной. Осложнения операции акушерских щипцов: Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко шейки матки). Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов). Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждение лонного сочленения: от симфизита до разрыва. Повреждение крестцово-копчикового сочленения. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния. 117. Плодоразрушающие операции. Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути. К плодоразрушающим операциям относят · краниотомию, · декапитацию, · эвисцерацию, · эвентерацию, · экзентерацию, · спондилотомию · клейдотомию. Краниотомия - плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга. Показаниями для краниотомии служат: - резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов; - смерть плода в родах; - разгибательное предлежание плода; - гидроцефалия; - невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежани. Условия для проведения операции: - смерть плода; - отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см); - достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см); - отсутствие плодного пузыря; - головное предлежание плода, плотная фиксация головки. Инструментарий: · влагалищное зеркало с подъёмниками, · щипцы Мюзе (или пулевые), · ножницы, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), · кюретка, · краниокласт Брауна. Техника операции: · Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал. · Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см. · Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Перфорацию производят осторожными буравящими движениями. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. · Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа. Декапитация — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС. Показания: запущенное поперечное положение плода. Противопоказания: · Неполное открытие маточного зева; · Недоступность шеи плода для исследующей руки; · Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов; · Предлежание плаценты; · Маточное кроотечение; · Рубец на матке; · Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка). Условия для проведения операции: · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность шеи плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Техника операции Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону. Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на неё сверху). Второй момент — собственно декапитация. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. Всё это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями, которые рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Третий момент — извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах. Показания: мёртвый плод, у которого нет возможности вывести плечики. Противопоказания: · живой плод; · истинная конъюгата менее 6–6,5 см; · наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований; · предлежание плаценты; · маточное кровотечение. Условия проведения операции: · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность ключицы плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Обезболивание: внутривенный наркоз или продлённая регионарная анестезия. Техника операции: разработана Н.Н. Феноменовым. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает (ломает) её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу. Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма. Показания: запущенное поперечное положение плода. Противопоказания: · Живой плод. · Истинная конъюгата менее 6–6,5 см. · Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований. · Предлежание плаценты. · Маточное кровотечение. Условия для проведения операции: · Полное или почти полное открытие маточного зева. · Отсутствие плодного пузыря. · Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Обезболивание: общая анестезия (внутривенный наркоз). Техника операции: Перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез в наиболее доступном месте груди или живота. Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костными щипцами. После полного удаления внутренностей плод извлекается. Спондилотомия (spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации. Показания: запущенное поперечное положение плода. Противопоказания: · Живой плод. · Истинная конъюгата менее 6–6,5 см. · Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований. · Предлежание плаценты. · Маточное кровотечение. Условия для проведения операции: · Полное или почти полное открытие маточного зева. · Отсутствие плодного пузыря. · Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). Техника операции: Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник. |