акушерство. 108. Воспалительные заболевания в послеродовом периоде. Этиология, патогенез. Роль микро и макроорганизмов. Классификация послеродовых заболеваний. Послеродовые гнойновоспалительные заболевания (гвз)
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
Последовательность реанимационных мероприятий в родильном зале при асфиксии новорожденных детей В последнее время используется поэтапное применение реанимационных мероприятий: А — Airways(освободить дыхательные пути), В — Breathing(восстановить дыхание), С — Circulation(поддерживать кровообращение), cordial (восстановление или поддержание сердечной деятельности) по P. Safar(1980). Последовательность комплекса первичных и реанимационных мероприятий проводится в соответствии с алгоритмом, изложенным в приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. 1 вариант— когда околоплодные воды светлые и факторы риска возможности развития асфиксии отсутствуют: При рождении головки ребенка слизь изо рта и носа сразу не отсасывают. Только включается секундомер. Все манипуляции осуществляют в перчатках для профилактики ВИЧ-инфицирования. Поместить новорожденного на пеленальник (реанимационный столик) под лучистое тепло, обтереть теплой стерильной пеленкой, удалить пеленку. Ребенок должен быть на уровне плаценты (не выше и не ниже), чтобы не произошло излишнее перераспределение крови из плаценты к ребенку или наоборот. Подложить валик толщиной 2—2,5 см под плечики ребенка, чтобы голова его была слегка запрокинута назад (или положить ребенка на левый бок со слегка приподнятым «ножным концом столика на 15 см). Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов баллончиком. Если начать удаление слизи из носа, то ребенок может аспирировать содержимое ротоглотки, а также возможна рефлекторная остановка сердца. В последние годы превалирует концепция, что вообще нецелесообразно рутинное отсасывание содержимого ротоглотки сразу после рождения, так как при этом не улучшается исход первичной помощи новорожденному ребенку. Активная стимуляция дыхания (щелчки по пяткам, поглаживание по спине). Зонд в желудок не вводить! Длительность первичных мероприятий должна составлять не более 20 минут. При появлении крика у ребенка следует перевязать и перерезать пуповину через 30 с после рождения (после прекращения пульсации пуповины). Обычно в этот же момент появляется спонтанное дыхание, а ЧСС более 100/мин. Вести наблюдение за состоянием ребенка (оценить по шкале В. Апгар в конце 1 мин и 5 мин). При удовлетворительном состоянии новорожденного и родильницы ребенка в последние годы рекомендуется выкладывать голым на живот матери и накрывать стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После первичной обработки пуповины и обтирания ребенка снова возвращают на верхнюю часть живота матери. Все закапывания в глаза откладываются до окончания первого контакта кожи младенца с кожей матери и первого присасывания его к груди после карабканья по животу родильницы без посторонней помощи. После энергичного насыщения ребенок засыпает. Все это происходит у нормального доношенного ребенка в течение 2—2,5 ч после рождения. Создается импринтингпо теории Конрада-Лоренца — запечатление в памяти новорожденногоособенностей воздействующих на него жизненно важных стимулов, исходящих от матери. Поэтому очень важны контакты «глаза в глаза» и «кожа к коже» между ребенком и матерью. Затем обычно через 2 часа младенца переводят из родильного зала в отделение новорожденных и наблюдают за ним в динамике. 2 вариант— когда имеется риск рождения ребенка в асфиксии или околоплодные воды окрашены (зеленые, цвета «горохового супа»). I этап реанимации, то есть А-шаг, должен продолжаться не > 20—25 с. 1.Сразу же после рождения головки ребенка необходимо включить секундомер. До протирания ребенка от первородной смазки нужно отсосать содержимое (слизь) изо рта, затем из носовых ходов (при необходимости и из трахеи через эндотрахеальную трубку с тройником при разряжении не > 100 mm Hg (0,1 атм), но катетер в трубку не вводить, чтобы не травмировать слизистую оболочку). +Если после тактильной стимуляции дыхания ребенок не закричал, то через 10—15 с после рождения отсекают пуповину между двумя зажимами Кохера. Ребенка отделяют от матери. Поместить ребенка на реанимационный столик или пеленальник под лучистое тепло. Вытереть насухо тело ребенка стерильной пеленкой и убрать ее. Подложить валик под плечики (толщиной 2—2,5 см), но сильно головку не переразгибать. Приподнять «ножной» конец туловища на 15°. Повторить тактильную стимуляцию дыхания, на которую при тяжелой асфиксии нерационально затрачивать много времени, так как без ИВЛ (либо маской, либо через эндотрахеальную трубку) ребенок не в состоянии сам осуществлять спонтанное дыхание. После 20—25 секунд от начала вышеуказанных мероприятий дать оценку дыхания (оно при асфиксии либо отсутствует, либо неэффективное типа «гасп» (gasping), особенно у глубоко недоношенных детей) и ЧСС. При «гаспсах» и ЧСС менее1  00/мин (даже при нормальном дыхании) необходимо проводить ИВЛ. Оценивать ЧСС надо за 6 секунд и результат умножить на 10 (получится ЧСС за 1 минуту). Полностью подсчитывать ЧСС за 1 минуту не следует, чтобы не тратить драгоценное время.2. Если околоплодные воды прокрашены меконием, то проводится санация только верхних дыхательных путей, при необходимости — ИВЛ с помощью маски мешка «Амбу» или «Пенлон». При обтурации верхних дыхательных путей вязким меконием или если амниотическая жидкость имеет цвет и консистенцию «горохового супа», следует сделать прямую ларингоскопию сразу же после рождения и отделения ребенка от матери, а затем интубировать трахею и через интубационную трубку провести санацию с помощью электроотсоса. В этих случаях интубационная трубка в последующем удаляется вместе с меконием. После этих мероприятий начинают ИВЛ кислородо-воздушной смесью с помощью мешка «Амбу» или «Пенлон». 3. ИВЛ осуществляют через маску (противопоказана такая методика при врожденной диафрагмальной грыже, которая должна диагностироваться в антенатальном периоде с помощью УЗИ) или интубационную трубку (по показаниям). Мешок «Пенлон» или «Амбу» должен быть предварительно проверен на герметичность. Маска правильно подбирается соразмерно лицевому черепу. Начальная концентрация О2 (FiO2) 60—10.0%, поток О2-воздушной смеси 5—8 л/мин, давление в дыхательном контуре при первых 3—5 вдохах не более 30—35 см вод. ст., а затем — 20—25 см вод.ст. Частота дыхания при ИВЛ устанавливается 40/мин (10 вдохов за 15 секунд). Минимальное количество пальцев, сжимающих дыхательный мешок, должно быть при первых 3-х вдохах 4 (всей кистью руки), а затем убирают по 1 пальцу, основная вентиляция проводится двумя пальцами (сдавливание дыхательного мешка 1 +2 пальцами соответствует примерно 15—20 см Н2О дыхательной смеси). Подключение еще каждого 3, 4 и 5-го пальцев повышает давление на 5 см Н2О. Дыхательный объем (ДО) при естественной вентиляции у новорожденного составляет 6—8 мл/кг массы тела, а при проведении ИВЛ должен быть 9—12 мл/кг. Минутный объем вентиляции (MOB) = ДО * ЧД. У здорового новорожденного MOB составляет 200—260 мл/кг, но при ИВЛ используются повышенные величины в 1,5 раза, чем при естественном дыхании,то есть 300—390 мл/кг, при физиологической частоте дыхания до 30—50 в мин. До начала вентиляции зонд в желудок не вводится, так как масочную ИВЛ надо произвести в первые 15-—20 секунд после рождения, а на введение зонда требуется некоторое время. Кроме того, при наличии зонда трудно герметично приложить маску к лицу ребенка. Рекомендуется вводить зонд № 8 в желудок спустя 2 минуты после начала ИВЛ. Его вводят на глубину, соответствующую расстоянию от переносицы до мочки уха ребенка и затем до эпигастрия. Воздуховод вводится при синдроме Пьера-Робена, атрезии хоан или при мекониальной закупорке дыхательных путей. При среднетяжелой асфиксии нет показаний для внутривенного введения растворов гидрокарбоната натрия, глюкозы и кортикостероидных препаратов. Большинство таких новорожденных не нуждается в аппаратной ИВЛ (АИВЛ), достаточно провести ИВЛ мешком «Амбу» через маску. III этап реанимации, то есть с-шаг. Через 20—30 секунд от начала ИВЛ необходимо сосчитать ЧСС. Если число сердцебиений более 80 уд/мин, то продолжается ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания. При ЧСС менее 80/мин проводится непрямой (закрытый) массаж сердца на фоне ИВЛ. Массаж сердца осуществляют двумя большими пальцами обеих кистей рук (остальные пальцы подкладываются под спину ребенка), врач располагается с левой стороны от реанимируемого. Надавливание первыми пальцами проводится ритмично на грудину на уровне линии, соединяющей оба соска (на границе средней и нижней трети грудины). Смещение грудины должно быть 1,5—2 см, частота надавливаний на грудину 120 в мин, то есть 3 надавливания чередуются с 1-м вдохом. Грудину следует сжимать в фазу выдоха. Необходимо ввести желудочный зонд для декомпрессии. Обязательно кто-то из участвующих в реанимации должен считать в слух: «Раз, два —и» (на счет «и» сжимается дыхательный мешок). В последние годы полагают, что нет необходимости координации массажа сердца с вентиляцией. Массаж сердца длится 60 секунд, затем пауза на 6 секунд, потом проводится оценка ЧСС. После того как ЧСС становится более 80/мин, продолжается только ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, массаж сердца прекращается. Если ЧСС менее 80/мин или отсутствуют после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ, то вводится 0,1 мл 0,01 % адреналин (разведение 1:10000, то есть 1 мл 0,1 % раствора из ампулы разводят в 9 мл изотонического раствора NaCl) эндотрахеально или внутривенно струйно (в вену пуповины). Введение адреналина можно повторить до 3-х раз с интервалами в 5 мин. Одновременно продолжается ИВЛ уже через эндотрахеальную трубку (через 1 мин после неэффективности масочной ИВЛ) и массаж сердца. Катетер вводят в вену пуповины на 1—2 см глубже уровня кожи (до появления свободного тока крови). При более глубоком введении катетера (на 5 см меньше расстояния от плеча до пупка в см) имеется риск повреждения печени гиперосмолярными растворами. Следует измерить венозное и артериальное давление и определить симптом «белого пятна», отражающий состояние микроциркуляции. Если выявляются симптом «белого пятна» 3 и более секунд, слабый нитевидный пульс и низкое АД, то у ребенка имеется гиповолемия, для предупреждения развития гиповолемического шока необходимо восполнить ОЦК внутривенным введением 5 % альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, «Инфукола» (6 % раствор гидроксиэтилированного крахмала, ГЭК 200/0,5) или свежезамороженной плазмы в дозе 10—20 мл/кг со скоростью от 4 мл/ч до струйного медленного введения. При снижении показателя Hct < 0,4 (40 %) для восстановления ОЦК целесообразно провести гемотрансфузию. При гиповолемическом шоке для недоношенных детей лучше всего использовать внутривенную инфузию изотонического раствора NaCl в дозе 10—20 мл/кг. Если через 3—5 мин от начала ИВЛ у ребенка сохраняются бледность, цианоз кожи или брадикардия, то у него с большой вероятностью имеется метаболический ацидоз (рН < 7,0, BE <12). В таком случае следует ввести I—2 ммоль/кг натрия гидрокарбоната (2—4 мл/кг 4 % раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин (не быстрее 2 мин). Введение натрия гидрокарбоната показано только при длительной, а не при острой, гипоксии плода, обязательно на фоне ИВЛ. В редких случаях при продолжающейся брадикардии применяют атропин в дозе 0,01 мг/кг или 10 % раствор кальция глюконата в дозе 1 мл/кг. 6. Стойкие артериальная гипотензия и олигурия (кардиогенный шок) являются показанием для применения допамина — препарата с инотропным эффектом: в дозе 0,5—3 мкг/кг/мин увеличивается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации; в дозе 4—7—10 мкг/кг/мин положительный инотропный и хронотропный эффект, снижается преднагрузка, повышается артериальное давление (у глубоконедоношенных детей эффект на АД выражен слабо); в дозе > 10 (до 20) мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта отмечается выраженное сосудосуживающее действие с увеличением системного сосудистого сопротивления (прессорный эффект). Для достижения необходимого терапевтического эффекта дозу допамина постепенно увеличивают («титруют») со скоростью 1—2 мкг/кг/мин за 5—10 мин. 7. При явлениях сердечной недостаточности применяется добутрекс,который в дозе 2—15 мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом и способствует увеличению сократительной способности миокарда с одновременным повышением артериального давления. Чтобы достигнуть необходимого действия препарата, дозу постепенно повышают аналогично добутамину. У детей, перенесшим тяжелую асфиксию, наилучший эффект достигается при комбинированном применении допамина и добутрексав индивидуально подобранных дозах. Эффект этих препаратов снижается, если не была проведена коррекция гиповолемии. Побочные эффекты данных лекарственных средств заключаются в развитии тахикардии (чаще от допамина) и аритмии. Показания для интубации трахеи: требуется длительная ИВЛ (у глубоко недоношенных, у детей с гестационным возрастом менее 28 недель); неэффективность масочной ИВЛ; требуется отсасывание мекония из трахеи; при наличии диафрагмальнoй грыжи; брадикардия (ЧСС менее 80/мин) и необходимость наружного массажа сердца. Размеры внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки (ЭТТ), глубины ее введения и размер катетера для аспирации мокроты из ЭТТ представлены в табл. 1. При выборе размера катетера для санации его наружный диаметр не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра ЭТТ. Таблица 1 Размеры ЭТТ, глубина введения ЭТТ и размер катетера для санации трахеобронхиального дерева
Показанием для прекращения реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных является: отсутствие сердцебиений на фоне адекватных реанимационных мероприятий в течение 20 мин после рождения ребенка; положительный эффект от адекватной реанимации (в течение первых 20 мин после рождения восстановились нормальные дыхание, ЧСС и цвет кожи). Нецелесообразно проведение реанимации детям с гестационным возрастом < 28 недель, родившимся в терминальном апноэ, то есть с ЧСС при рождении < 60/мин и с оценкой по шкале В. Апгар < 3 баллов на 1 мин жизни. После проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены удаляют. При затруднении проведения инфузионной терапии через периферические вены этот катетер оставляют еще на 1-—2 дня, углубив на расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см. Пункцию и катетеризацию подключичной вены у новорожденных детей из-за серьезных осложнений (пневмоторакса, воздушной эмболии, повреждения центральных сосудов, ранения сердца, гематомы средостения) в последние годы делать не рекомендуется. Все больше стали применять катетеризацию центральных вен через периферические сосуды конечностей, что позволяет в течение 1 мес проводить инфузионную терапию без осложнений при соблюдении асептики и антисептики. Ребенка после реанимации в родильном зале переводят в ПИТ, где проводится интенсивная посиндромная и инфузионная (коррегирующая или поддерживающая) терапия. При неадекватном спонтанном дыхании, судорогах, центральном цианозе и шоке ребенка транспортируют в ПИТ на фоне ИВЛ, которая проводилась в родильном зале. Обязательно заполняется «Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (форма № 097—1/у-95). |