Микробиология Борисов Л.В. Микробиология Борисов Л. Литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 27.52 Mb.
|
|
Лабораторная диагностика В случае возникновения инфекционного заболевания (осложнения) вовремя пребывания больного в стационаре или после посещения поликлиники, а также вслед за медицинскими вмешательствами необходимо установить ятрогенную природу заболевания. Инфекцию считают ятрогенной, если заболевание возникло после посещения поликлиники, где больной подвергался медицинским вмешательствам через промежуток времени не менее минимального инкубационного периода болезни. Для оппортунистических инфекций этот срок равен 2-4 дням, для инфекций, вызванных облигатно патогенными микроорганизмами, он различен и определяется характером инфекционного заболевания. Более надежные данные о ятрогенности возникшего заболевания дает микробиологическое исследование. Принципы его такие же, как при установлении возбудителя любого инфекционного заболевания. Однако в данном случае исследованию подвергается не только больной, но и медицинские работники и другие предполагаемые источники инфекции, включая объекты окружающей среды, которые могли послужить факторами передачи возбудителя. Выделение от больного больничного эковара, даже без установления источника и путей передачи возбудителя, является достаточным основанием для отнесения данного инфекционного заболевания к ятрогенным. Микробиологический контроль за внутрибольничными инфекциями является обязательной частью надзора за лечебно-профилакти ческими учреждениями, в первую очередь за больничными стационарами. Он включает исследование больных и медицинского персонапн на бактерионосительство, объектов окружающей среды и лекарственных препаратов с целью установления их микробной контаминации, прежде всего больничными эковарами. Вопросы для самоконтроля. Определите задачи клинической микробиологии. Дайте определение и характеристику условно-паггогенным микроорганизмам. Каковы особенности этиологии, клинической картины и микробиологической диагностики оппортунистических инфекций. Дайте микробиологическую характеристику бактериемии и сепсису, оппортунистическим гнойно-воспалительным, бронхолегочным, урологическим инфекциям, микобактериозам, микозам, пневмоцистозам. 5. Каковы причины развития и принципы диагностики дисбактериоза. Перечислите особенности этиологии ятрогенных инфекций и больничных эковаров бактерий. Назовите причины нарастания и широкого распространения ятрогенных инфекций и основы их диагностики ГЛАВА МИКРОБИОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Полость рта человека представляет собой уникальную экологическую систему для самых разнообразных микроорганизмов, формирующих аутохтонную (постоянную) микрофлору. Богатство пищевых ресурсов, постоянная влажность, оптимальные значения pH и температуры создают благоприятные условия для адгезии, колонизации и размножения различных микробных видов. Многие условно-пато генные микроорганизмы из состава нормальной микрофлоры играют существенную роль в этиологии и патогенезе кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Однако наличие в полости рта секрета слюнных желез — слюны и ее бактерицидными компонентами (иммуноглобулины, лизоцим, ферменты, а также мощного эпителиального покрова, ограничивает возможности оральных микроорганизмов вызывать патологические изменения. В ряде случаев факторы защиты слизистой оболочки рта не могут воспрепятствовать патогенному воздействию представителей нормальной микрофлоры. В первую очередь это касается имму нодефицитных состояний, при которых дефектность отдельных (гуморальных и клеточных) механизмов иммунитета способствует активации деятельности условно-патогенных видов. Характер протекающих в полости рта инфекций определяется ее анатомо-физиологическими особенностями. Чаще встречаются смешанные инфекции, вызванные ассоциациями бактерий, спирохет, грибов, вирусов (кариес, гингивит, стоматиты). Сравнительная легкость попадания бактерий со слизистой оболочки рта и из местных нагноительных очагов (пульпит) в кровяное русло определяет довольно высокую частоту орального сепсиса. Наличие кариозных полостей, дёсневых карманов и др. способствует персистенции патогенных микроорганизмов и обусловливает довольно высокую частоту формирования очагов хронической инфекции например, стрептококковой) с последующей аллергизацией организма и высокой степенью риска развития общих аутоиммунных заболс ваний (например, ревматизма. Недостаточность или извращенный характер иммунологических реакций в сочетании с длительной пер систенцией микробных ассоциаций, вызывающих повреждения тканей полости рта, приводят к развитию наиболее тяжелых патологических процессов — пародонтопатий. Вместе стем полость рта играет роль входных ворот для возбудителей многих инфекционных заболеваний, частично проявляющихся в ней. В полости рта встречаются все типы аллергических иммунопатологических реакций, поскольку со слизистой оболочки идет быстрое всасывание чужеродных антигенов-аллергенов. 25.1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА В настоящее время описано несколько сотен видов микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору полости рта. В ее состав входят бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Среди микробов полости рта встречаются аутохтонные и аллох- тонные виды — иммигранты из других биотопов хозяина (носоглотки, кишечника и др) и заносная микрофлора из окружающей среды. Аутохтонную микрофлору подразделяют на облигатную, которая постоянно обитает в полости рта, и временную — транзиторную, в составе которой чаще встречаются патогенные или условно-патогенные бактерии (табл. Основная масса грамположительных кокков полости рта представлена гетерогенной группой зеленящих маловирулентных стрептококков, которые принимают активное участие в процессах, приводящих к поражениям твердых тканей зуба и пародонта. В эту группу входят Streptococcus mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarium. Они отличаются друг от друга по способности ферментировать углеводы и образовывать перекись водорода. Сдвиг pH в кислую сторону приводит к декальцинации зубной эмали. Важна также способность стрептококков синтезировать из сахарозы полисахариды. При этом глюкозная часть молекулы превращается в глюкан (декстрана фруктозная часть в леван (фруктан). Нерастворимый декстран способствует образованию зубных бляшек, а растворимые глюкан и леван могут служить источниками дальнейшего кислотообразования даже при отсутствии поступления углеводов извне. Все виды зеленящих стрептококков встречаются в полости рта в различных количественных соотношениях, которые зависят от диеты, гигиены полости рта и других факторов. Вторая группа грамположительных кокков — пептококки. Их са- харолитическая активность слабо выражена, однако они активно разлагают пептоны и аминокислоты. Чаще всего пептококки встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами при кариесе пульпите пародонтите абсцессах челюстно-лицевой области Таблица Бактерии, входящие в состав зубного налета М орфологи О тнош ение к окраске по Г раму ческие формы грамположительные микроорганизмы грамотрицательные микроорганизмы анаэробы Анаэробы Аэробы, факультативные анаэробы Анаэробы Кокки Стрептококки Пептококки Стрептококки Нейссерии Вейллонеллы Палочки Актиномицеты, лактобактерии, коринебактерии Бифидобактерии — пропионибактерии Бактероиды, фузобактерии, лептотрихи, порфиромонасы Спирохеты - - Лептоспиры Трепонемы, боррелии Грамотрицательные анаэробные кокки представлены родом Veillonella. Они являются постоянными обитателями полости рта человека и животных. Вейллонеллы не обладают сахаролитическими свойствами в отношении моно- и дисахаридов, но достаточно хорошо разлагают лактат, пируват, ацетат и другие углеводы до Си Н . Упомянутые вещества могут подавлять рост других микроорганизмов, способствуя повышению pH среды. Концентрация вейлло- нелл в слюне приблизительно такая же, как зеленящих стрептококков. За счет катаболизма образованной зеленящими стрептококками молочной кислоты вейллонеллы могут оказывать противокариозное действие. Грамположительные палочки представлены в полости рта родом Lactobacillus. Они разлагают углеводы с образованием большого количества молочной кислоты, сохраняя жизнеспособность при низких значениях pH среды. Это является одним из факторов, способствующих развитию кариеса зубов у человека. Наиболее частым представителем лактобактерий гомоферментного типа является L. casei, присутствующая в слюне человека. Грамотрицательные анаэробные и микроаэрофильные бактерии чаще всего относятся к бактероидам. Они ферментируют сахара до газа, а пептоны — с образованием аминокислот, часто имеющих дурной запахи не имеют каталазы. К ним относятся три рода Bacteroides, Fusobacterium, Leptotrichia. Наиболее часто встречаются два вида бактероидов — В. melanino genicus, В. gingivalis, являющиеся также обитателями толстой кишки. Они характеризуются низкой сахаролитической активностью, однако глюкозу разлагают с образованием смеси кислот, причем pH среды остается достаточно высоким (5,5-6,2). В. melaninogenicus на кровяном агаре формирует черные колонии. Для роста на питательных средах этим микроорганизмам необходим гематин и витамин К. Данный вид является у взрослых постоянным обитателем десневых карманов. Наличие протеолитических ферментов у бактероидов (коллагеназы, хондроитинсульфатазы, гиалуронидазы и др) имеет большое патогенетическое значение в развитии заболеваний пародонта. Род Fusobacterium представлен палочками веретенообразной формы, составляющими наряду с бактероидами аутохтонную микрофлору полости рта. Они образуют из пептона или глюкозы молочную кислоту. Фузобактерии обитают в десневых карманах в ассоциации со спирохетами. Представители рода Leptotrichia (L. buccalis) имеют вид попарно расположенных зернистых палочек, часто нитевидной формы. Они не образуют индол и сероводород, ферментируют глюкозу с образованием большого количества молочной кислоты, что приводит к понижению pH среды до 4,5. При заболеваниях пародонта количество упомянутых бактерий в полости рта возрастает. Род Propionibacterium включает в себя анаэробные бактерии, которые при разложении глюкозы образуют пропионовую, а также уксусную кислоты. В полости рта встречаются также роды Actinomyces и Bifido bacterium. Первые ферментируют углеводы с образованием кислых продуктов без выделения газа. Конечными продуктами расщепления глюкозы являются молочная, уксусная, муравьиная и янтарная кислоты. Обладают слабой протеолитической активностью. Акти номицеты находятся на слизистой оболочке рта, составляют строму зубного камня и входят в состав зубного налета. Наряду с этим они содержатся в кариозных полостях зубов, в патологических дес невых карманах, в протоках слюнных желез. Представители данного рода могут принимать участие в образовании зубных бляшек ив развитии кариеса зубов, а также заболеваний пародонта. Особенно часто приданных патологических процессах встречается. viscosus и A. israelii. A. viscosus принимают участие в образовании поддесневого камня. В полости рта встречаются бактерии рода Corynebacterium см 20.3.2). Характерной особенностью коринебактерий является их способность снижать окислительно-восстановительный потенциал, создавая тем самым условия для роста анаэробов. При заболеваниях пародонта они встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами Спирохеты, обитающие в полости рта, относятся к трем родам Treponema, Borrelia, Трепонемы полости рта представлены видами Т. macrodentium, Т. denticola, Т. orale. Они отличаются друг от друга по образованию молочной, уксусной и других органических кислот и сбраживанию углеводов. Боррелии полости рта представлены В. buccalis — крупными спирохетами, которые часто встречаются в ассоциациях с фузиформны- ми бактериями. Основным местом обитания В. buccalis являются десневые карманы. В полости рта встречаются микоплазмы — М. orale трех биова- ров и М. salivarium. Они гидролизуют аргинин, не ферментируют глюкозу и отличаются друг от друга по некоторым биохимическим признакам см. 20.10). 25.2. МИКРОБНАЯ КОЛОНИЗАЦИЯ ПОЛОСТИ РТА Для колонизации полости рта человека микроорганизмы должны прикрепиться к поверхности слизистой оболочки или зуба. Первый этап адгезии эффективнее происходит у бактерий с повышенной гидрофобностью. В частности, оральные стрептококки адсорбируются как на поверхности зубов, таки на эпителиальных клетках слизистой оболочки. Значительную роль в процессе адгезии -играют фимбрии или пили, имеющиеся у многих оральных микроорганизмов. Особенности строения адгезинов во многом определяют локализацию микробов в полости рта. Так, Streptococcus sanguis достаточно прочно фиксируются на поверхности зуба, a Streptococcus salivarium — на поверхности эпителиальных клеток слизистой обо лочки. Прикрепление бактерий к поверхности зуба происходит очень быстро. Многие микробные клетки сами неспособны прикрепляться непосредственно к зубной эмали, но могут оседать на поверхности других бактерий, уже адгезировавшихся, образуя связь клетка к клетке. Оседание кокков по периметру нитевидных бактерий приводит к образованию так называемых кукурузных початков. Возникновение микробных ассоциаций в разных областях ротовой полости определяется биологическими особенностями обитающих здесь видов, между которыми возникают как синергические, таки антагонистические отношения. Например, молочная кислота, образовавшаяся в результате метаболизма оральных стрептококков и лактобактерий, используется в качестве энергетического ресурса вейллонеллами, что приводит к повышению значения pH среды и может оказывать противокариозное действие. Коринебактерии образуют витамин К — фактор роста многих других бактерий, а дрожжи рода Candida способны синтезировать витамины, необходимые для роста лактобактерий. Последние в процессе своего обмена образуют молочную кислоту, которая, закисляя среду, препятствует ацгезии и колонизации дрожжей, что в свою очередь приводит к снижению количества витаминов, необходимых для многих микроорганизмов, и задержке их роста. Оральные стрептококки являются антагонистами фузобактерий, коринебактерий и др. Этот антагонизм связан с образованием молочной кислоты, перекиси водорода, бактериоцинов. Молочная кислота, образуемая оральными стрептококками, подавляет рост многих микроорганизмов, способствуя тем самым размножению лактобактерий. Коринебактерии, снижая значение окислительно восстановительного потенциала, создают условия для роста факультативных и строгих анаэробов в аэробных условиях. В десневых карманах, складках слизистой оболочки, криптах уровень кислорода значительно снижен. Это создает благоприятные условия для развития строгих анаэробов фузобактерий, бактероидов, лептот- рихов, спирохет. В 1 мл слюны может содержаться до 100 млн. анаэробных микроорганизмов. На количественный и качественный состав оральной микрофлоры во многом влияет состав пищи повышенное количество сахарозы приводит к увеличению доли стрептококков и лактобактерий, в то время как глюкоза таким действием не обладает. Распад пищевых продуктов способствует накоплению в слюне и десневой жидкости углеводов, аминокислот, витаминов и других веществ, используемых микроорганизмами в качестве питательных субстратов. Однако микроорганизмы не исчезают из полости рта даже при кормлении человека через зонд. На состав микрофлоры полости рта и других биотопов во многом влияет состояние иммунной, гормональной, нервной и других систем, применение некоторых лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, которые нарушают стабильность микрофлоры. Определенную роль в изменении состава микробных ассоциаций играет гигиена полости рта. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА В первые месяцы жизни в полости рта ребенка преобладают аэробы и факультативные анаэробы. Это связано с отсутствие у детей зубных рядов, необходимых для существования строгих анаэробов. Среди микроорганизмов, обитающих в этот период в полости рта, преобладают стрептококки, преимущественно S. salivarius, лак тобактерии, нейссерии, гемофилы и дрожжи рода Candida, максимум которых приходится на й мес. жизни. В складках слизистой оболочки рта могут вегетировать незначительные количества анаэробов — вейллонеллы и фузобактерии. Прорезывание зубов способствует резкому изменению качественного состава микроорганизмов, которое характеризуется появлением и быстрым нарастанием количества строгих анаэробов. Одновременно происходит распределение микроорганизмов и заселение ими полости рта в соответствии с особенностями анатомического строения определенных регионов. При этом образуются многочисленные микросистемы с относительно стабильными микробными популяциями. Спирохеты и бактероиды появляются в полости рта лишь примерно к 14 годам, что связано с возрастными сдвигами гормонального фона организма. С ъ ем н ы е протезы. Любая форма замещения утраченных зубов всегда сопровождается введением в полость рта инородного тела, что может привести к различным осложнениям. Под базисом съемного протеза почти всегда возникает воспаление слизистой оболочки. Хроническое воспаление наблюдается во всех зонах ив области протезного ложа. Этому способствуют нарушение функции слюноотделения и орошения слизистой оболочки слюной, изменение свойств слюны (pH и ионный состав, повышение температуры на 1- Сна поверхности слизистой оболочки и др. Учитывая, что съемными протезами пользуются главным образом лица пожилого возраста со сниженной иммунобиологической реактивностью и сопутствующими заболеваниями (гипертония, сахарный диабет и др, то изменения в составе оральной микрофлоры являются вполне закономерными. Все это создает условия для развития протезного стоматита. В результате различных причин под протезами создаются условия для возникновения бляшек, похожих на суб- и супрагингивальные. Они представляют собой скопление микроорганизмов в органическом матриксе, в котором также происходит накопление кислоты, снижение pH до критического уровня 5,0. Это способствует усиленному размножению дрожжей рода Candida, играющих важную роль в этиологии протезных сто матитов. Их обнаруживают в 98% случаев на прилегающей поверхности протезов. Улиц, пользующихся протезами, возникает кандидоз. Обсеменение слизистой оболочки рта дрожжеподоб ными грибами может привести к поражению углов рта. Микроорганизмы со слизистой оболочки рта могут инфицировать желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Кроме дрожжеподобных грибов улиц со съемными протезами в полости рта обнаруживают большое количество других бактерий кишечной палочки, стафилококков, энтерококков и др |