Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рис. 5.19. Ветвь нижней челюсти. а — в боковой проекции; б — в прямой проекции: 1 — мы-щелковый отросток, 2 — венечный отросток, 3 — передний край ветви, 4 — височный гребешок, 5 — позадимолярная ямка, 6 — нижнечелюстное отверстие, 7 — язычок нижней челюсти.   Рис. 5.20. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от наружного края ветви через позадимолярную ямку к височному гребню. 81 Мандибулярная Рис. 5.21. анестезия. а — внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (метод ощупывания); б — аподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по Верлоцкому), в — проекция нижнечелюстного отверстия на коже и внеро-товой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия. особенностей: его раздвоение и соответственно бифуркация канала. Встречается отхождение задней луночковой ветви до входа в канал. Также наблюдаются различия в расположении нижнечелюстного отверстия и варианты или даже отсутствие его прикрытия. Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву. Нижний альвеолярный нерв можно выключить доступом из поднижнечелюстной области. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно здцнему краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего раствора (рис. 5.21, в). ( Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анестезия). При т  акой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (1огш тапс11Ьи1ап8). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 5.22, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть «выключены» одновременно. При анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловид-но-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5.22, б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва. Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Соу-Са^ев). При этом методе сопоставляют анатомию периферических ветвей III ветви тройничного нерва с перед- 82 в*    Рис. 5.22. Торусальная анестезия по Вейсбрему. а — расположение нервов в области нижнечелюстного валика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный иерв, 3 — нижний альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положение иглы и шприца при выполнении торусальной анестезии б Рис. 5.23. Обезболивание по Гоу-Гейтсу. а — анатомия периферических ветвей III ветви тройничного нерва: 1 — место для депо анестетика; 2 — жевательный нерв; 3 — нижний луночковый нерв; 4,5 — язычный нерв; 6 — щечный нерв; 7 — венечный отросток нижней челюсти; 7 — венечный отросток нижней челюсти; 8 — нижнечелюстной нерв; б — положение пальцев рук на шприце и фиксация нижней челюсти при обезболивании. ним краем ветви и мыщелковым отростком нижней челюсти (рис. 5.23, а). Больной в положении лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межко-зелковая вырезка ушной раковины обращена кверху. Врач находится справа и кпереди от больного. Больного просят открыть рот как можно шире, чтобы мыщелковый отросток сместился несколько кпереди и приблизился к нижнему аль- 6- веолярному нерву. Для создания ориентира направления продвижения иглы больного просят поместить палец в наружный слуховой проход. Врач I пальцем левой руки пальпирует передний край ветви нижней челюсти на стороне проводимой анестезии. Цилиндр шприца располагают в 83 противоположном углу рта. Вкол иглы делают в крыловидно-челюстное (крыловидно-височное) углубление сразу медиальнее сухожилия височной мышцы. Целесообразно предварительно пропаль-пировать медиальную границу сухожилия этой мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола иглу совмещают с плоскостью, проходящей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине (рис. 5.23, б). Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту сложность можно приемом, предложенным С.А.Рабиновичем. Врач указательный (II) палец левой руки помещает в наружный слуховой проход больного или впереди нижней границы козелка ушной раковины у межкозелковой вырезки. При максимальном открывании рта под пальцем определяется шейка мыщелкового отростка. Врач продвигает иглу в направлении точки перед концом указательного пальца. Это соответствует направлению на козелок ушной раковины. Иглу направляют на задний край козелка ушной раковины и погружают в ткани на глубину 25 мм до соприкосновения с латеральным отделом шейки нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на 1 мм и проводят аспирационную пробу. После этого медленно вводят 2 мл анестетика. Больного оставляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестетика создают у латерального отдела шейки нижней челюсти. При этом удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Осложнения возникают редко. Зона обезболивания: те же ткани, что при манди-булярной анестезии, слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток нижней челюсти от середины второго моляра до середины второго премоляра, а также «выключают» щечный нерв. В некоторых случаях дополнительно требуется проведение ин-фильтрационной анестезии по своду преддверия рта для «выключения» периферических ветвей щечного нерва. Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Егорову. Шприц располагают у противоположного угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении ветви нижней челюсти. Достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проведя аспирационную пробу, выпускают 2—5 мл анестетика, который будет концентрироваться в рыхлой соединительной ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства и диффундировать к залегающему там нижнему альвеолярному нерву. При таком подходе нижний альвеолярный'нерв еще не объединен с артерией и веной, что предохраняет от развития гематомы. Кроме того, это снижает риск, который наблюдается при анестезии у нижнечелюстного отверстия 84 другим методом. В качестве более точных ориентиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями: вертикальной, проведенной через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и горизонтальной, соединяющей самую вогнутую часть переднего края нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края, т.е. через центр ветви нижней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловидно-нижнечелюстное пространство, попадает в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти. П.М.Егоров рекомендует проводить анестезию, определяя пальцами нужные ориентиры. Большой палец левой руки вводят в преддверие рта и фиксируют его в области переднего края ветви у венечной вырезки или в этой же точке снаружи — со стороны кожных покровов. Ногтевую фалангу безымянного пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви нижней челюсти соответственно основанию мыщелкового отростка. Мизинец левой руки располагают в углубление кпереди от угла нижней челюсти, по нижнему краю его. Указательный палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. Третий палец помещают между I и IV пальцами несколько кзади (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти и на одной линии с мизинцем. Таким образом, III палец в этом положении находится в пе-редненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием нижней челюсти, т.е. в проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вкол иглы делают в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней челюсти, фиксированному III пальцем левой руки. При мандибулярной анестезии по Егорову «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже — щечный нерв. Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутрирото-вым доступом используют внеротовые способы. Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (см. рис. 5.21, в). Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключают» язычный нерв. Подскуловый способ (Берше—Дубово). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно к кожным покровам и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин. Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со стороны переднего края ветви нижней челюсти (по Егорову—Лапис). При значительном ограничении открывания рта возможно проведение мандибу-лярной анестезии со стороны переднего края нижней челюсти внеротовым доступом. Точка вкола иглы соответствует пересечению двух перпендикулярных линий, проведенных через наружный край глазницы и нижний край носовой вырезки. Производят вкол и продвигают иглу в сагиттальной плоскости кзади через толщу мягких тканей щеки до переднего края основания венечного отростка нижней челюсти под контролем пальца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл анестетика для блокады щечного нерва. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнечелюстного отверстия и вводят в крыловидно-ниж-нечелюстное пространство 2—3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов. При этой анестезии наступает обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов. Зона обезболивания при «выключении» нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних % языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только ветвями, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин-фильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин, продолжительность его — 1— 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны. Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала. Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Редко наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность такого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять. Мандибулярная анестезия по Лагарди при ограниченном открывании рта (внутриротовой способ). Место вкола иглы определяют на переднем крае ветви нижней челюсти. Указательным пальцем левой руки пальпируют верхний отдел ретро-молярного треугольника. Затем палец перемещают максимально вверх по переднему краю ветви нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челю- «5  Рис. 5.24. Обезболивание по Вазирани—Акинози, сти на глубину 2 см, постепенно выпуская небольшое количество анестетика. Далее иглу направляют вниз и латерально и вводят оставшийся анестетик. Депо анестетика при этой анестезии создается у борозды шейки нижней челюсти, где близко друг к другу расположены нижний альвеолярный и язычный нервы. Блокируется также щечный нерв. Этот метод анестезии можно применять и при свободном открывании рта. Выключение нижнего альвеолярного нерва при ограниченном открывания рта по Вазирани—Акинози. Иглу вводят со стороны переднего края ветви нижней челюсти внутриротовым доступом. По методу Вазирани—Акинози вкол иглы делают в промежуток между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой располагают параллельно окклюзионной плоскости и по касательной к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую оболочку около третьего моляра верхней челюсти и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно медиальной поверхности ветви нижней челюсти. При этом конец иглы достигает середины ветви нижней челюсти рядом с отверстием нижней челюсти. Именно здесь вводят 2—3 мл анестетика (рис. 5.24). «Выключаются» нижний альвеолярный и язычный нервы. Возможно повреждение височной, латеральной или медиальной крыловидной мышцы. При соблюдении техники выполнения анестезии опасность этого осложнения минимальна. |