Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Мепивикаин (карбокаин, скандикаин) относится к анестетику амидной группы. Препарат по своему действию близок к ксикаину, но токсичнее его. Вместе с тем последний уступает мепивикаи-ну по длительности действия. Мепивикаин медленно адсорбируется, но не вызывает расширения сосудов. Возможно развитие токсической реакции при передозировке анестетика. Препарат используется в виде 2 % или 3 % раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии. При кратковременных оперативных вмешательствах применяют 3 % раствор мепивакаина без вазокон-стриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином в соотношении 1:100 000 обеспечивает адекватное обезболивание при любых операциях, в том числе при длительных вмешательствах. Особое преимущество имеет 3 % раствор мепи-викаина у пациентов группы риска. Максимальная доза мепивикаина составляет 4,4 мг/кг. При передозировке препарата у отдельных больных возможны эйфория, депрессия, бра-дикардия, артериальная гипотензия, а также нарушения речи, глотания, зрения. Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти осложнения, как и аллергические реакции, бывают редко. Особо осторожно препарат следует применять у беременных. Выраженное преимущество мепивикаин имеет у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам. Скандикаин — один из аналогов мепивикаина. Отдельные фирмы выпускают его под названием «карбокаин». Скандикаин — это хлоргидрат ди-метиланилида >}-метил-пипеколольной кислоты, сильный анестетик с быстро наступающим локальным региональным эффектом. Имеет большое преимущество при использовании у пациентов с неблагоприятным аллергическим анамнезом, так как не дает побочных токсических реакций. Кроме того, скандикаин эффективен для анестезии у больных диабетом, гипертонической болезнью, пороками сердца ревматической природы. Препарат используется в виде 2—3 % раствора без вазоконстриктора. В других случаях скандикаин применяется в виде 2 % раствора с вазоконст-риктором в соотношении 1:200 000 или 1:100 000. Лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилока-ин) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии применяют хлористоводородную соль лидокаи-на. Является сильным анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5 % раствор по токсичности не отличается от новокаина, 1—2 % раствор токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде 11—111 степени, заболеваниях печени и почек, выраженной брадикардии, тяжелой миастении. В период беременности и лактации следует использовать по строгим показаниям. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % растворы, а для проводниковой и инфильтрационной при операциях на альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей — 1—2 % растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2 % аэрозоль лидокаина, 5 % лидокаино-вую мазь. Максимальные дозы анестетика: 0,15 % раствор — 1000 мл, 0,5 % — 500 мл, 1—2 % — не более 50 мл. Из побочных эффектов возможны эйфория, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, невротические реакции, головная боль, шум в ушах, снижение АД, бради-кардия. При передозировке возможны судороги скелетной мускулатуры, диспноэ, брадикардия, колапс. В этом случае больного следует перевести в горизонтальное положение, обеспечить ингаляцию кислорода, внутривенно (внутримышечно) ввести 10 мг диазепама, провести другую симптоматическую терапию вплоть до внутривенного введения 1 % раствора гексенала или тиопентала (при появлении судорог скелетной мускулатуры). Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбосте-зин) — анестетик амидного типа, превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина в 4 раза. Анестезия наступает через 4—10 мин, достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность действия 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы. Максимальная доза — 175 мг. Выпускается в кар-пулах по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. Оказывает гипотензивное действие, замедляет частоту сердечных сокращений. Проникает через плаценту. Противопоказания: тиреотоксикоз, гипотензия, сердечная недостаточность. Побочные эффекты: головокружение, нарушение зрения, тремор, потеря сознания, снижение АД, брадикардия. 61 Артикаин (ультракаин О-С, ультракаин О-С форте) — местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1,5 раза токсичнее новокаина. Обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для плода). Ультракаин О-С содержит адреналин в соотношении 1:200 000, а ультракаин О-С форте — 1:100 000. Низкая концентрация адреналина в ультракаине О-С обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями печени, у детей и лиц пожилого возраста. Обезболивание наступает через 1—3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие наблюдается крайне редко. Высокая диффузная способность препаратов артрикаинового ряда позволяет шире использовать инфильтрационную анестезию и чаще отказываться от проводниковых способов обезболивания, особенно на верхней челюсти. Максимально допустимое количество вводимого анестетика за одну процедуру — 7 мк/кг, т.е. 12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая). 5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного анестетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того, выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено. Вазоконстрикторы относятся к группе симпато-миметических аминов. Наиболее распространенные вазоконстрикто-ры — адреналин, норадреналин, левонордефрин, фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикто-ры стимулируют (3-рецепторы, которые ведут к увеличению сердечного выброса, уменьшению периферического сопротивления и развитию компенсаторной тахикардии, с другой — гемодинами-ческие изменения способствуют увеличению выхода медиатора воспаления гистамина. Это может вести к психоэмоциональным нарушениям. Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Адреналин влияет на а- и (3-адренорецепторы, суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и 62 слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адреналина на сердечную деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая блуждающий нерв, вследствие повышения АД может замедлять сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин расширяет бронхи, коронарные сосуды сердца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анестетикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их. Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл адреналина на 200 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении 1:200 000. Повышение концентрации адреналина до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ по глубине и увеличению времени анестезии. Вместе с тем повышение концентрации вазо-констриктора всегда увеличивает риск развития осложнений. Кроме адреналина, для пролонгирования действия местных анестетиков могут быть использованы 0,02 % раствор норадреналина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза). Норадреналин оказывает более выраженное сосудосуживающее и прессорное действие. В современных ампулированных анестетиках норадреналин содержится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Увеличение концентрации (1:25 000) норадреналина может вести к осложнениям: гипертензии, обмороку, коллапсу. Левонордефрин близок по своим свойствам к адреналину и используется в импортных местноане-стезирующих препаратах в концентрации 1:20 000; его действие еще мало изучено. Неблагоприятные реакции при использовании вазоконстрикторов развиваются как за счет индивидуальной реакции на сосудосуживающее действие, так и за счет технических погрешностей и повторного введения анестетика и таким образом превышения концентрации препарата. Ампулиро-ванные анестетики позволяют избежать осложнений, связанных с действием вазоконстриктора. Отдельным пациентам не рекомендуются анестезирующие препараты с вазоконстрикторами: при повышенной чувствительности, тяжелой сердечно-сосудистой патологии (особенно при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикардии, в пожилом и старческом возрасте, при заболеваниях эндокринной системы, беременным, при глаукоме). Кроме того, нежелательные побочные явления могут наблюдаться у больных, применяющих неселективные р-адреноблокаторы и антидепрессанты. 5.3.3. Хранение обезболивающих растворов При работе с анестетиками, приготовленными в аптеке, разрешается сохранять растворы новокаина, тримекаина, лидокаина в течение 3 дней. Если растворы хранятся более 3 дней, их следует вновь простерилизовать. В случае применения обезболивающего раствора из ампулы ее надо тщательно обрабатывать спиртом и вскрывать, удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через которую набирали анестетик из ампулы, перед проведением анестезии надо заменить. Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата обрабатывают спиртом, а введенную иглу накрывают стерильной салфеткой. Конец резиновой пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с анестетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией в инъекторе, после чего вводят одноразовую двух-концевую иглу. После использования иглу закрывают специальным колпачком. Хранить местные анестетики следует отдельно от других лекарственных средств. Несоблюдение этого правила может привести к случайному введению в ткани других растворов, что чревато тяжелыми осложнениями. В клиниках, где для обезболивания еще пользуются растворами новокаина, проводят пробу на этот препарат. Цветная проба на новокаин. Для предупреждения ошибок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей, И.Г.Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу. В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло-розового раствора перманганата калия (1: 10 000). Затем в одну из пробирок наливают из флакона или шприца 2 мл испытуемого раствора. Через 1—2 мин раствор перманганата калия от новокаина приобретает оранжевый или соломенно-желтый цвет. Если окраска раствора не изменилась, то это указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества, а не новокаина. 5.3.4. Инструментарий В практической работе для проведения местной анестезии применяют шприцы различной конструкции (из стекла, пластмассы, металла) и вместимости (1, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобный комбинированный шприц емкостью 2 и 5 мл. В современных условиях, применяя анестетик в кар-пулах, используют шприцы различной конструкции: пружинные, блоковидные, баянетные. Они чаще изготовлены из титана (рис. 5.4).  Рис. 5.4. Держатель капсулы с анестетиком и иглы. Наиболее удобны пружинные и блоковидные шприцы, так как они хорошо фиксируют карпулу и позволяют осуществлять адекватное давление для равномерного впрыскивания анестетика. Ряд устройств для фиксации карпул имеет в металлической части окно, через которое хорошо видны деления и можно контролировать количество вводимого в ткани раствора. Шприцы для карпул, как и комбинированный шприц, после инъекции подвергаются стерилизации, причем для карпуль-ного шприца можно использовать метод холодной стерилизации. Применяется также автоматизированный компьютерный шприц (США), в котором подача анестетика управляется компьютерной системой. Большое преимущество системы в том, что больной не видит привычного вида шприца, так как устройство напоминает ручку. Нанесенный на колпачок иглы анестезирующий гель обезболивает место вкола, а равномерная диффузия анестетика в ткани также снимет болевые ощущения, позволяя уменьшить количество вводимого раствора. Для инфильтрационной анестезии используют иглы длиной около 3 см и диаметром 0,5—0,7 мм, для проводниковой — длиной 4—8 см и диаметром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец, скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно следить за проходимостью и состоянием ее концевого отдела (см. рис. 5.4). В последнее время стали чаще применять шприцы и инъекционные иглы одноразового использования. Преимущественно используют анестетики, находящиеся в карпулах или картриджах. Карпула состоит из стеклянного, реже пластмассового цилиндра, поршня и пробки. Инъектор карпулы вмещает 1,7—2 мл анестетика. Карпулу обрабатывают спиртом, вставляют в шприц, на конец которого насаживают и завинчивают иглу. Последнюю вынимают из стерильного пластмассового колпачка (см. рис. 5.4). Одноразовые двух- концевые иглы к карпульным анестетикам бывают 3 размеров: очень короткие (8—12 мм), короткие (16—21 мм) и длинные (35—42 мм). Просвет игл также разнообразен: наружный диаметр от 0,4 до 0,9 мм. Очень короткие иглы имеют наружный диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и длинные — от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с карпулами маркированы и проставлен срок годности анестетика. Хранят коробки с карпулами в холодильнике. Выбор диаметра иглы зависит от характера местного обезболивания. Для инфильтрационного обезболивания рекомендуются иглы длиной 16—32 мм и диаметром 0,3—0,4 мм; для проводниковой анестезии на нижней челюсти — длиной 35, 38, 42 мм и диаметром 0,4—0,5 мм; для проводниковой анестезии на верхней челюсти — длиной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм [Рабинович С.А., 2000 г.]. Заводская упаковка обеспечивает стерильность иглы, а надетый на нее пластмассовый стерильный колпачок поддерживает ее на определенный срок, указанный на упаковочной коробке. Колпачок надо снимать непосредственно перед инъекцией. При инфильтрационной анестезии можно делать одной иглой несколько инъекций. После каждой инъекции необходимо на иглу надевать колпачок и класть шприц в стерильный лоток. Если после проводниковой анестезии той же иглой надо делать инфильтрационную анестезию, то после инфильтрационной рекомендуется сменить иглу для анестезии. Случайное прикосновение иглы с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует смены иглы. Одноразовые двухконцевые иглы при работе с инъектором и карпулой с анестетиком малотравматичны, и инъекция менее болезненна. Применение инъектора и карпул позволяет обеспечить целостность последних, быструю и удобную замену их, невозможность возврата анестетика из тканей в карпулу. Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы, посуду для обезболивающих растворов тщательно промывают, чтобы на них не осталось следов крови, затем выдерживают в растворе «Биолот» (5 г «Биолота» на 1 мл воды) или в 3 % растворе перекиси водорода с 0,5 % раствором синтетических моющих средств («Прогресс», «Астра», «Лотос», «Триас-А»), вновь промывают в дистиллированной воде и стерилизуют паровым методом в автоклаве в разобранном виде в коробках или двухслойной мягкой упаковке из бязи либо в пергаментной бумаге марки А или Б. Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм, температуре 132 °С в течение 20 мин. Возможна стерилизация по старой методике: шприцы кипятят в разобранном виде, предварительно обернув стеклянные детали марлей. Иглы кипятят с мандреном. Стерилизацию карпульных игл проводят в заводских условиях, стерильная упаковка — колпачок. На коробке с иглами и на футлярах игл обозначено время стерилизации. 64 5.3.5. Неинъекционное обезболивание Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом. Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до —35 °С. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин. При обезболивании ампулу с хлорэтилом следует удерживать на расстоянии около 30 см от операционного поля, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлорэтил является мощным наркотическим средством, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. Обезболивание охлаждением может быть применено при вскрытии поверхностно расположенных гнойников околочелюстных тканей. Аппликационная анестезия может быть применена для обезболивания слизистой оболочки полости рта. Для поверхностной аппликационной анестезии используют следующие лекарственные препараты: дикаин, совкаин, тримекаин, пироме-каин, лидокаин, тетракаин и др. Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней. Раствором дикаина (0,5—2 %) смачивают небольшой тампон и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект дикаина проявляется через 1—3 мин, продолжительность его 20—40 мин. Дикаин токсичен и нередко дает осложнения. Раствором анестетика: 0,05—0,2 % совкаина, 4—10 % тримекаина, 1—2 % пиромекаина, 2— 10 % лидокаина — смачивают стерильную палочку с накрученной на конце ватой и прикладывают на 1—2 мин к участку, где должно быть вмешательство. Желательно хорошо отвести близлежащие мягкие ткани губы, щеки и следить, чтобы раствор анестетика не растекался вне зоны действия. После этого приступают к вколу иглы для анестезии с целью удаления подвижного зуба, вскрытию поверхностных абсцессов, гингивотомии и другим манипуляциям. Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пуль-понест, ксилонор) наносят локально на тампо- •окдении в пони-ся пере-эезболи- 1уют при для обез-полнении пункции м вмеша-3,5-2 %) 1вают им : удержи-[)фект ди->лжитель-и нередко совкаина, айна, 2— о палочку илвают на шательст-ащие мяг-ы раствор твия. По-анестезии |