Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
кислорода. Через 4—5 мин больной теряет сознание, нередко -появляется возбуждение; через 6—8 мин наступает поверхностный наркоз (стадия III,): характерны несколько учащенное дыхание и пульс, наличие-живых рогович-ных и зрачковых рефлексов, легкая гиперемия лица. При слишком поверхностном наркозе могут наблюдаться движения рук и ног, аритмичное дыхание.
^асьтптта=^^ ^ыстдое
обеспечивается защита пациента от неблагоприятных факторов вмешательства и одновременно создаются наилучшие условия для работы хирурга. В этот период анестезиолог управляет компонентами общей анестезии и функциями организма, используя сочетания различных препаратов.
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными) анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, цикло- пропан). Они поступают в организм через легкие. Для ингаляционного наркоза используют ротоно-совуюл^ути носовую маски (масо^чн^ша.на^жез), на-1Гбфарингеальную трубку" (назофарингеальный), эндотрахеальную трубку, когда наркотическая смесь, минуя верxние^^ыxа^^л^н^ьIе^у^п^I^_доступа-ет недосведственжЬ в трахею и бронхи_{эндотрахе-альный, илиинтубационный, наркоз)7Интубиро-вать больного можно ^ лариш^с^сд^^а_^^щ^сонтролем_зр.еция, через носвслё"пую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям — через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза — хорошая управляемость. Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал, тиопен-тал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин, пропофол (диприван) и др. Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более анестетиками и другими лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз). При обширных операциях на лице и челюстях применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его — с помощью другого анестетика. Кроме того, используют фармакологические препараты строго направленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз. Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая психотера-гащ,лшцшоэвку полости рта и желудочно-кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью. Психологиче^ая_подгото.вка, проводимая леча-щи\ПфачомТ предполагает: ^создание благоприятного эмоционального ,ф0н». Начинают ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением мал.ь1хлранквилизаторов. Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные зубы (особенно передние) укреплены каппами. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитацйиГ во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь. 45 Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также сопутствующие заболевания, проводят премедикацию. Используют снотворные (этаминал натрия и фенобарбитал в терапевтической дозировке), анальгетики (2 % раствор проме-дола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 % раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % раствор атропина сульфата, 0, 1 % раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г меп-робамата, 0,3 г триоксазина, 0,01 г элениума, 0,005 г седуксена и др.). Профилактическую премедикацию назначает врач-анестезиолог каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом. И в стационаре, и в поликлинике различают период введения в наркоз; период поддержания наркоза; период выведения из наркоза (период пробуждения). в надкс |
Эффективно для поддержания общей анестезии применение нейролептаналгезии, внутривенной анестезии различными анестетиками с сохранением самостоятельного дыхания, электростимуляци-онной аналгезии, общей электроанестезии, ингаляционного фторотанового наркоза с закисью азота и кислородом и др.
46
предусматривает прекращение общей анестезии, восстановление мышечной активности, дыхания и сознания. Этот период также может быть сопряжен с такими опасными осложнениями, как ларинго- и бронхо-спазм, нарушение гемодинамики, рвота, регурги-тация.
Очень важно проследить за восстановлением мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ротоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечивают проходимость дыхательных путей).
Особенности эндотрахеального наркоза. Эндо-трахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как у больных общехирургического профиля. Следует отметить, что характер патологического процесса в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это наблюдается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Во время эндотрахеального наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). В послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей возможно развитие дыхательной недостаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области во время некоторых операций возникает значительное кровотечение. Механическим способом не всегда возможно предотвратить выраженную кровопотерю, поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно использование общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой обо-
лочки верхних дыхательных путей (циклопропан, кеталар). На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.
Учет особенностей наркоза и операции является залогом благополучного течения анестезии, исключает возможности тяжелых осложнений у стоматологических больных.
Показания: оперативные вмешательства в челю-стно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Его применяют при длительных и травматичных операциях, когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функций внутренних органов и систем; при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндотра-хеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях; радикальную ураностафилопла-стику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.
Противопоказания: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.
5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях стоматологической поликлиники возможность обследования общего состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может^ собрать анамнезу измерить артериальное давление^ хюсчитать пульс^ яровести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог фиксирует перенесенные и сопутствующие заболевания, воз-
раст больного, его телосложение и осанку. Врач устанавливает характер ^^
ных препаратов_л_длительность их применения, "Тфистрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации, так как при кровопотере наркоз некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо выяснить время последнего приема пищи (наркоА^южн^проводить не ранее чем через 4—5 <Гпосле еды, т.е. желудотгдолжея быть пу-^
В условиях поликлиники проводят пдихологи-ческую^прдготовку больного. Ему облгясняют суть ггр^|Штоящег_о_1рбез6оливания, характер ощуще-ний, которые он будет испытывать, предлагают после наложения^ маски ровно и спокойно дышать и "не сопротивляться наступлению сна. Профилактическую премедикацйкГнё" проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл 0,1 & раствора^ атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиаль-нух желез, предупреждает развитие ларингоспаз-ма и других нежелательных явлений, которые могут "возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Больным с лабильной нервной системой за 2—3 дня до наркоза назначают малые транквилизаторы.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных
\ пробуждение больного без побочных явлений. Он
/не должен воспламеняться и образовывать взры-
воопасных смесей. Наркоз должен быть безопас-
ным, посленаркозный период — непродолжитель-
ным (не более 1—1,5 ч).
— В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общие показания, предопределяющие выбор наркоза как способа обезболивания:
аллергические реакции на введение местного
анестетика (покраснение кожных покровов, зуд,
высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота,
снижение артериального давления или анафилак
тический шок);
повышенная чувствительность к местному
анестетику (непереносимость), когда введение те
рапевтической или более низкой дозы его сопро
вождается признаками интоксикации;
47
неэффективность или невозможность мест
ного обезболивания (рубцово-измененные ткани,
анатомические изменения вследствие приобретен
ных дефектов, наличие очагов гнойного воспале
ния и т.д.);
неуравновешенность (лабильность) психики
больного (непреодолимый страх перед предстоя
щим вмешательством, боязнь стоматологического
кресла и инструментов);
неполноценность психики больного (олиго
френия, последствия перенесенного менингита
и т.д.);
травматичность вмешательства;
оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травма-тичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, болезни надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.
5.1.2.1. Наркоз закисью азота
Закись азота — бесцветный газ с характерным запахом, не воспламеняется, но поддерживает горение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение, не вступает в соединение в организме и выделяется в неизмененном состоянии через легкие. Безопасный общий анестетик.
Из наркотических газов закись азота оказывает наименее мощное наркотизирующее действие. При наркозе закисью азота во вдыхаемой газонаркотической смеси должно содержаться не менее 20—25 % кислорода во избежание, гипоксии. Обладает хорошими анальгетическими свойствами, нашел применение в стоматологии.
48
При пр_оведенли_наркоза закисью азота «дыхательную систему» наркозного аппарата ^заполняют кислородом. Больному дают дышать чистым кис-Йоройм1в_ленение 2—3 мин для вымывания из легких нейтрального азота; поток кислорода в это время _8—10 л/мин. Затем подают, закись азота — ТЭГ л/мин, уменьшая "поток кислорода до 2— 3 л/мин. Такое соотношение, газов-позволяет создать газонаркотическую смесь, содержащую не менее 21)