Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челюстно-лицевой области проводят в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба производят в положении больного сидя или лежа в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу 6). Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта. Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операционного поля. При срочных вмешательствах это делается непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями. Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода, полость рта — дезинфицирующим раствором, в том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина. Операции в поликлинике и стационаре проводят под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу 5). При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям оперативных вмешательств. Цель операции — удаление патологического очага, устранение функциональных и эстетических нарушений поврежденного органа. Выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н.Бурденко считал основополагающими правилами оперативных вмешательств следующие:
22 Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при хирургическом вмешательстве три этапа: 1) оперативный доступ, когда при наименьшей травме обеспечиваются рациональный подход и наилучшие условия для манипуляций, т.е. лучший доступ при наименьшей травме; 2) оперативный прием при использовании наиболее эффективного метода оперативного вмешательства; 3) выход из операции, представляющий окончание ее с восстановлением целостности тканей. Среди хирургических вмешательств следует различать ряд действий: разрез (тазю) (продольный, поперечный, косой, угловой, комбинированный); рассечение (1огша) тканей или органов; наложение свища (йогша); сечение (зесйо); прокол (рипсИо); удаление (ес1огша); иссечение (гезесИо); отсечение (атрш-айо); вычленение (ехагЫсиЫю); наложение шва (гЬарЫа). Ю.М. Лопухин в зависимости от кровотечения во время операции различает бескровные и кровавые. В челюстно-лицевой области кровавые операции являются преимущественными; бескровные: вправление височно-нижнечелю-стного сустава, шинирование челюстей и др. — единичными. В зависимости от целей, характера и объема выделяют оперативные вмешательства: радикальное, когда полностью удаляется патологический очаг, и паллиативные, направленные на облегчение и частичное устранение патологических симптомов. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными и многоэтапными. В зависимости от сроков выполнения операции бывают экстренными, срочными и плановыми. Первые проводят по жизненным показаниям (трахеотомия, остановка кровотечения, удаление инородного тела из ротоглотки, дыхательных путей). Срочные операции осуществляют сразу после уточнения диагноза и предоперационной подготовки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе, флегмоне, лимфадените, периостите и остеомиелите челюстей, а также их осложнениях). Плановые вмешательства делаются после полного и всестороннего обследования и предоперационной подготовки. В зависимости от целей операции могут быть лечебными (удаление патологического очага, восстановление эстетики, функции) и диагностическими (пункция, биопсия). Каждая операция в челюстно-лицевой области требует определенного инструментария. Среди инструментов различают: 1) режущие: скальпели, ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для костей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долота, кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъекционные и сшивающие иглы, троакары, пункци- онные иглы; 5) оттесняющие: ранорасширители, зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки, диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавливающие (зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы — держатели для органов и тканей, для белья, иглодержатели для игл, для лигирования сосудов, наложения швов, костные кусачки для челюстей, мукото-мы, пинцеты (анатомический, хирургический, стоматологический, малого размера глазные анатомический, хирургический); 7) зондирующие и бу-жирующие: набор слюнных зондов, желобоватый, пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подведения лигатуры под сосуд крупного калибра; 8) стоматологические инструменты для удаления зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) механизированные инструменты для челюстно-лицевой хирургии: дерматомы различной конструкции; аппараты с накостными зажимами или клеммами для остео-синтеза (аппарата Рудько, Збаржа, Пени—Брауна, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова, Маслова, Осипова с соавт. и др.); сшивающие костные аппараты (Жадовского, Карапетяна); компрессионные аппараты (Когановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); компресси-онно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыр-кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка-цевляка). При операциях в челюстно-лицевой области применяют следующие материалы: марлевые салфетки, тампоны, разной ширины марлевые полоски, пропитанные йодоформной жидкостью, шовные нити. Существует два основных вида шовного материала — рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Первые удалять не надо, вторые удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее часто пользуются кетгутом, который сохраняет прочность в тканях в течение 5—7 дней; специально обработанный хромом кетгут сохраняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому нежелательно его использование при операциях на лице. К шовному материалу для погружных швов предъявляются следующие требования: погружные швы, остающиеся в тканях как инородное тело, должны быть биосовместимыми, атравма-тичными, прочными и резорбтивными. Наружные швы не должны раздражать ткани, обладать прочностью и способствовать эстетическому эффекту. Резорбтивными, или рассасывающимися, шовными являются нити из естественных материалов: кетгут-план, кетгут-хром, коллаген; из синтетических материалов: целлюлозы, полигликолидов, полидиоксанона. Нерассасывающимися являются нити из естественных материалов: лен, хлопок, шелк, конский волос; из синтетических материалов: полиамидные, полилефинные, фторомерные (капрон, нейлон, дакрон, лавсан, этибонд, мерси-лен, полиэстер, марилон). В зависимости от строения различают плетеную, крученую и монофали-менторную нити. Наиболее эстетичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция наблюдаются при использовании нити из синтетического материала. Размер шовного материала зависит от особенностей операции. Основными условиями использования того или иного шовного материала являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления. Используют металлические материалы: стальную проволоку, титановые пластины и винты, титановую сетку. На кость накладывают стальную хромокобальтовую проволоку, никелид-титановую проволоку с памятью формы, титановые мини-пластины, укрепляемые мини-винтами. Оперативное вмешательство состоит из трех последовательных этапов: послойное разъединение тканей острым и тупым путями, хирургия на патологическом очаге и восстановление анатомии и функции органов и тканей соединением ее составляющих. Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью сосудов, расположением нервов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице, надо хорошо знать расположение ветвей лицевого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3.1, а). Ножи хирургические — скальпели — предназначены для разрезов и рассечения тканей. Они могут быть по форме брюшистыми, остроконечными, прямыми, а также представлять единый инструмент или сборный со съемным лезвием. При проведении разрезов в челюстно-лицевой области следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассечения тканей (рис. 3.1, б). Лезвие скальпеля должно быть острым, а движение им непрерывным. При определенной сопротивляемости ткане^й лезвие быстро тупится, что требует его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие должно рассекать покровные ткани под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона (рис. 3.1, в). Это позволит правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травматичность, а иногда развивается некроз краев раны. При разрезах на лице и шее скальпель держат как писчее перо или как смычок, если требуется длинный разрез, можно инструмент держать как столовый нож; в полости рта — как писчее перо 23    Рис. 3.1. Правила выполнения разрезов в челюст-но-лицевой области. а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей; в — правильная и неправильная линия рассечения тканей. или как смычок. Рассечение тканей можно производить ланцетообразным электродом электроножа или лазерным скальпелем. Разрезы током высокой частоты или лазерным скальпелем позволяют одновременно осуществлять гемостаз. Ножницы хирургические разделяют или отделяют ткани или их части. По типу соединения лезвий они бывают шарнирными (лезвия двигаются навстречу друг другу) и гильотинными (лезвия выдвигаются одно на другое). По форме лезвия хирургических ножниц бывают прямыми, верти- 24 кально изогнутыми (Рихтера), горизонтально изогнутыми (Купера). Разрез на коже лице и шеи должен всегда идти по ходу нервов и сосудов и учитывать тип тканей и проходить по ходу естественных складок и борозд: носогубной, средней и поперечным бороздам, а при возрастных изменениях кожи и возникновении новых борозд — по ним (см. рис. 3.1, а). Мимическая мускулатура лица иннервируется лицевым нервом. При рассечении тканей в височной, скуловой, щечной, околоушной, поднижне-челюстной, позадичелюстной областях необходимо выделять конечные ветви: височные, скуловые, щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную и заднюю. Особенно осторожно рассекают ткани фасций и паренхимы околоушной слюнной железы. При обширных операциях следует выделить ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу и от него выделять периферические нервы. В других случаях разрезы в боковых отделах лица проводят радиально от козелка уха, идя строго согласно ходу ветвей лицевого нерва. Чувствительная иннервация лица осуществляется от периферических нервов I, II и III ветви тройничного нерва, а также от ветвей шейного сплетения. Оперируя на лице и шее, необходимо учитывать ход нервных ветвей и рассечения вести параллельно им. При рассечении следует учитывать расположение у угла нижней челюсти лицевых артерии и вены; в височной области — поверхностной ви-* сочной артерии и ее ветви — средней височной артерии. Учитывают расположение мимических мышц, кровеносных сосудов и периферических ветвей лицевого и тройничного нервов. Мимические мышцы располагаются перпендикулярно бороздам и складкам лица. Поэтому мышцы разъединяют по ходу волокон. Очень важно учитывать ход таких мышц, как мышца, опускающая угол рта, мышца смеха, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы разводят или отделяют от участка прикрепления на кости и при зашивании фиксируют в месте прикрепления. Особой осторожности требуют хирургические вмешательства на круговой мышце рта. Всегда раздвигают, расслаивают или рассекают ее по ходу волокон и фиксируют тонкими погружными швами. Поперечную мышцу подбородка, щечную мышцу лучше отделять от кости тупым путем и, сместив ее вниз, накладывать швы на уровне сухожильных пучков у мест прикрепления. На шее при послойном рассечении тканей пересекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Двубрюшную мышцу, грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу чаще отодвигают кзади, а при необхо- итывать >аллель- положе-герии и ной виссонной ических ических ерпен-ээтому Очень ышца, [ышца, носа, [ышцы иления I месте ребуют 1 МЫШ- пи рас-тонки-мышцу пять от ислады-у мест 1ней пе-цу. Дву-юцевид-необхо- димости рассекают в необходимом месте, при этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и берут на лигатуру. При вмешательствах в области челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают ее от внутренней поверхности нижней челюсти. Также от внутренней поверхности нижней челюсти отделяют переднее брюшко двубрюшной мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч-ной и подбородочно-язычной мышц. Следует иметь в виду, что это всегда опасно в связи с запа-дением языка и развитием асфиксии. При конструкции лоскутов мягких тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна быть шире его основания (исключением может быть расположение у основания крупной артерии), а края должна быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключено его травмирование — скручивание, растяжение. Предупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их совмещением, отсутствием травмирования и натяжения. Предотвращение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсепарацией их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами. При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой. По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровоостанавливающего зажима. В хирургической стоматологии используют как эластичные, так и жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять термокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие зажимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после лигирования перерезать каждый конец. Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется ветвями, отходящими от наружной сонной артерии и частично от внутренней сонной артерии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная челюстная артерия может попадать в зону оперативного вмешательства в поднижнечелюстном треугольнике. Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, нижний отдел око-лоушно-жевательной, щечную, подглазничную области, и височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанных с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Правильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной ране. В челюстно-лицевой области и полости рта необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов. Форма иглы, которую применяют при работе на тканях лица, зависит от их фактуры. На коже следует работать острыми режущими (трехгранными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми, конусообразными. Иглы бывают разных длины и диаметра, и всегда следует выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции. Следует бережно относиться к краям кожи и фиксировать их тонкими крючками или с помощью ниток-держалок. Далее рассекают подкожную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию надо приподнять пинцетом или через отверстие в ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по нему. Мышцы жевательные: собственно жевательную, височную в одних случаях расслаивают (отдельные пучки по ходу волокон); в других отсекают часть пучков. Если последующие хирургические действия предполагаются в области угла, ветви нижней челюсти, височной области, отсекают собственно жевательную мышцу в области угла нижней челюсти, височную — в нижнем отделе чешуйчатой части височной кости. При наложении швов иглу в центре или на 3/4 длины от острого конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3.2, а). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения и стягивания завязывают узел. Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку (рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и в ней не скопилась кровь. Для профилактики этого погружные швы не должны быть туго затянуты. 25  Соединение одного края от препарированной раны и другого фиксированного (лоскутные операции, цистэктомия и др.) делают адаптирующим швом Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При наложении узловых швов на кожу края раны должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более незаметным) (рис 3.2, г). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над другим. Для предотвращения завертывания внутренних краев раны накладывают матрацные швы (рис. 3 2, д) Нить завязывают обычным узлом, не касаясь раны руками. Вторичные швы применяют при первичной хирургической обработке раны, лечении гнойных процессов тканей лица. Перед наложением вторичных швов удаляют грануляции, освежают края раны. После наложения вторичных швов в ране не должно быть карманов или полостей, нерассасывающихся материалов в виде лигатур. Среди вторичных швов наиболее эффективны швы Спасокукоцкого, вертикальный петлеобразный шов, многостежковой обвивной шов.  Фасции жировой клетчатки на шее, в околоушной области сшивают непрерывным и узловым швами из рассасывающихся материалов. На мышцы накладывают узловые или непрерывные швы параллельно ходу пучков, завязывают их слабо, чтобы не вызвать атрофию мышечной ткани. При мышцах рассеченных поперек хода их волокон накладывают П-образные швы, лучше захватывая фасцию.  Операции в полости рта имеют некоторые особенности, обусловленные вмешательством на слизистой оболочке губ, щек, альвеолярных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем. Рис. 3.2. Наложение швов. а — положение иглы при зашивании раны, б — погружные швы; в — узловые швы, г — непрерывный шов, д — матрацный шов При операциях на слизистой оболочке губ, щек обязательно применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассечения тканей были точными. Делают линейные сходящиеся разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там слизистыми железами. В отдельных случаях перевязывают сосуды. При операциях в щечной области обязательны фиксация выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже. Манипулируя у заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилонадъязычной мышцы, под телом поднижнечелюстной железы, у переднего края жевательной мышцы, а также, идя вверх к внутреннему углу глаза по поверхности щечной мышцы, следует предусмотреть расположение а.ГаааНз, а также находящуюся более поверхностно одноименную вену. В одних случаях следует эти сосуды отодвинуть и обойти, в других — взять на лигатуру и перевязать. От этих магистральных сосудов отходят артериальные ветви: подбородочная, артерии верхней и нижней губы, которые анасто-мозируют друг с другом и с аналогичными сосудами противоположной стороны. По ходу оператив- 26 Рис. 3.3. Правила выполнения разрезов в полости рта. Формирование слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапециевидной (б) формы.  ного вмешательства следует их выделять и перевязывать. а В преддверии рта производят вмешательства на слизистой оболочке свободной и прикрепленной десны. При вмешательствах на свободной десне делают поперечные или продольные разрезы. На прикрепленной десне рекомендуется проведение полуовальных, углообразных или трапециевидных разрезов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под углом 90° к кости (рис. 3.3). Далее откидывают слизи-сто-надкостничный лоскут при помощи распатора. В случаях проведения вмешательства на кости или в глубине ее нужно делать разрезы в области прикрепления десны, над участком неповрежденной кости. Это позволяет в последующем создать адекватную опору и хорошо совместить и зашить края раны. Оперативный доступ к телу верхней и/или нижней челюсти — линейный разрез на месте прикрепленной десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При доступе в крыловид-но-нижнечелюстное пространство разрез делают в области слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство. Подходя к телу верхней челюсти, следует скелети-ровать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять ветви, выходящие из подглазничного отверстия, и не травмировать ствол подглазничного нерва. Манипулируя у тела нижней челюсти и в области симфиза, также отделять ткани единым блоком; чтобы подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбородочного нерва не были травмированы. При операциях в подъязычной области фиксируют выводное отверстие и ход протока поднижнече-люстной слюнной железы. При операциях в диста-льных отделах — челюстно-язычном желобке — следует помнить о расположении язычного нерва, одноименных артерии и вены во избежание их повреждения. Оперативный доступ в подъязычную область достигается разрезами по внутренней поверхности альвеолярной части, направляя скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства. При оперативном вмешательстве в области языка необходима фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. На поверхности языка проводят полулунные разрезы слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка делают вертикальные разрезы и далее работают тупым путем: распатором, ножницами Купера, «москитом». После гемостаза накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши- вают матрацными швами кетгутом или синтетической нитью, реже — шелком. При вскрытии ограниченных гнойничков рекомендуются горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания: в боковых отделах, на спинке и кончике языка. Разрезы на небе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового отверстий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде. При зашивании слизистой оболочки и надкостницы фиксируют внимание на положении иглы под углом 90° (рис. 3.4, а). В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта накладывают узловые или непрерывные швы на слизистую оболочку (рис. 3.4, б, в). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими трубочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины. Следует фиксировать дренажи шелковыми или полиамидными нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей. Помимо дренирования ран полосками из тонкой резины, дренажных хлорвениловых трубок, применяют йодоформные и ксеноформ-ные тампоны, а также тампоны, смоченные в йодистой смеси, масле шиповника, облепихи, эмульсиями препаратов обезболивающего или противовоспалительного действия (соркосерил, коланхоэ, метилурациловая мазь). После операции на рану лица накладывают различные виды марлевых повязок (рис. 3.5, а—м), а также специальные повязки с пластырным основанием, содержащие в марлевом слое или в биоматериале антибактериальные или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечивающие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный — на 8—10-й день. После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2— 4 сут. 27    В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от особенностей патологии и хирургиче-скоео вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментозное обеспечение для интенсивной терапии, реанимационных мероприятий. В комплексном лечении тяжелобольных эффективны гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО. При операциях, перевязках, лечении необходимо придерживаться правил антисептики, которая может быть механической, химической, биологической. К механической антисептике относятся обработка, некротомия, освежение раны. Физическая антисептика заключается в промывании, дренировании, диализе, вакуумном отсасывании, тампонаде. б К физическим методам антисептики ран относятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное (гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.    Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку полости рта. а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые швы; в — непрерывный шов.    Рис. 3.5. Повязки. а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г — «шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; з—м — тотальные, функциональные. После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта. Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем. Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б). Перевязки делают индивидуально. При опера- пер< ГЛО1 ки, Опе ньш • при нар; общ ческ несг трах рали боль ся в сост интс 28  Рис. 3.6. Гигиена полости рта и питание больного. а — орошение полости рта тяжелого больного; б — ирригация полости рта; в — самостоятельный прием пищи больным с помощью поильника. ции и перевязке раны в случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят резиновые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через 1—2 сут. После операций в условиях поликлиники больным при наличии показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы — «трубочный», «челюстной» № 2) (рис. 3.6, в). II Одной из неотложных операций, которой дол-|| жен владеть стоматолог, является трахеотомия. Трахеотомия показана в 3 случаях: при острой обструкции дыхательных путей на уровне гортани или выше ее (например, инородное тело, опухоль гортани, отек, перелом, ожоги в районе рта и глотки, тяжелые инфекции глотки, флегмоны дна рта и шеи). Операцию проводят по экстренным показаниям; при хронических или длительных нарушениях дыхания, вызванных общими соматическими патологическими процессами (например, неспособность к отхаркиванию трахеобронхиального секрета у парализованных или ослабленных больных, у больных, находившихся в длительном бессознательном состоянии после лекарственной интоксикации, ранения в область головы и после некоторых нейрохирургических операций, а также у больных с бульбарным параличом или параличом мышц грудной клетки, как при полиомиелите. Операцию проводят по срочным показаниям; • с профилактической целью больным, у которых планируется или была проведена большая операция в области головы и шеи (например, радикальная резекция тканей полости рта, челюстей, гортани и т.д.). Операцию проводят в плановом порядке. Стерильный трахеотомический набор должен быть всегда готов к немедленному употреблению в ургентных случаях (рис. 3.7). Необходимо иметь антисептический раствор; перчатки, салфетки;  а б в г е Рис. 3.7. Набор инструментов для трахеотомии. а — скальпель; б — однозубной крючок; в — трахеорасширитель Труссо; г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвей-феля и режущая игла. 29  Рис. 3.8. Положение больного при выполнении трахеотомии. Валик под плечами.  Рис. 3.9. Виды доступа к трахее. 1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассечение тканей; 3 — яремная вырезка.  Рис. 3.10. Ориентиры для рассечения тканей. 1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — вертикальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних брюшках двубрюшной мышцы. мешок Амбу и кислород; шовный материал: шелковые нити 3/0, пропилен 2/0. Предоперационная подготовка при экстренной ситуации невозможна и не проводится в виду того, что больной обычно задыхается. Больным с сочетанной патологией в экстренных ситуациях операцию чаще проводят под местной инфильтрационной анестезией. У больных в коматозном состоянии или при шоке необходимости в обезболивании нет. В некоторых случаях трахеотомию производят на фоне интубации, что помогает обеспечить хорошее состояние дыхательного пути во время операции. Эндотрахеальная интубация показана больным, у которых в любой момент может произойти полная обструкция. Вмешательство осуществляют в положении больного лежа на спине в нейтральной позиции. Подголовник операционного стола опускают, под плечи подкладывают валик, что помогает вытянуть шею (рис. 3.8), при этом подбородок должен располагаться строго по средней линии. Для предупреждения повреждения спинного мозга ведение пациентов с травмой должно осуществляться так, как при повреждении шейного отдела позвоночного столба, до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен. В случае экстренной трахеотомии подготовка стерильных материалов и операционного поля существенно сокращается или от нее полностью отказываются. При проведении трахеотомии в срочном или плановом порядке операционное поле обрабатывают по общепринятым правилам асептики. Экстренная трахеотомия. Проводят экстренную трахеотомию, если нет времени на подготовку в связи с угрозой для жизни больного. В такой ситуации проводить трахеотомию можно не только хирургическими инструментами, но и подручными средствами (режущие бытовые предметы), без ассистентов. Экстренный дыхательный путь создают путем поперечного разреза или прокола кольцеобразной оболочки щитовидной железы. Здесь воздушный путь проходит непосредственно под кожей (рис. 3.9). Рану держат раскрытой благодаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану. Позднее, когда дыхательный путь создан, пациента перевозят в операционную и проводят трахеотомию в установленном порядке. Плановая трахеотомия. На шее пальпируют углубление, соответствующее перстневидно-щитовидной мембране. Щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный или продольный разрез кожи. Затем рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Вертикальный разрез производят по средней линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начинают от середины щитовидного хряща до точки сразу выше вырезки над грудиной (рис. 3.10). Обна-  Рану следует зашивать без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Накладывают только кожные швы. Соединения удерживают трубку на своем месте (см. рис. 31 жают переднюю яремную вену, им-мобилизируют ее и лигируют (рис. 3.11, а). Кожу, подкожную клетчатку и мышцы вытягивают в латеральном направлении для обнажения перешейка щитовидной железы (рис. 3.11, б). Срединную вену шеи отводят в сторону или пересекают между лигатурами. По срединной линии шеи между грудино-щитовид-ными мышцами вскрывают пред-трахеальное клетчаточное пространство (см. рис. 3.11, б). Перешеек щитовидной железы либо пересекают с наложением лигатуры, либо подтягивают кверху. Обычно подтягивание перешейка кверху является оптимальным методом.   После того как хирург пальцем ощутил кольцевидный хрящ трахеи (рис. 3.11, в), вскрывают вертикально через четвертое и пятое кольца (рис. 3.11, г). Для облегчения вставки трахеотомической трубки производят крестообразный разрез, либо расширяют рану рукояткой скальпеля, либо удаляют узкий сегмент одного кольца (рис. 3.11, д). Поперечный разрез, которому некоторые хирурги отдают предпочтение из косметических соображений, требует больше времени. Разница в конечном результате с точки зрения косметики ничтожна, так как это трубка, а не разрез вызывает образование рубца. Рис. 3.11. Этапы выполнения трахеотомии. а — обнажение и лигирование передней яремной вены; б — обнажение перешейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 — перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение отверстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи вставляют трахеостомическую трубку: 3 — крючок, поднимающий трахею; ж — фиксированная трахеостомическая трубка. Во время вмешательства применяют трахеальный крюк для вытягивания трахеи и ее укрепления при проведении разреза. Особое внимание следует уделить тому, чтобы не прорезать трахею слишком глубоко, так как задняя стенка трахеи является также передней стенкой пищевода. После того как разрез трахеи произведен, вставляют ранее выбранную трахеотомическую трубку (рис. 3.11, е). Трубка № 6 обычно подходит взрослым мужчинам, а трубки № 5 или № 6 — взрослым женщинам. Ассистент должен удерживать трубку в трахее, держа один палец на фланце трубки, иначе пациент может вытолкнуть трубку при кашле. Пластмассовые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой обычно имеют размер, аналогичный размеру трубок, которые применяют при пероральной интубации (рис. 3.11, ж, з).  Рис. 3.11. Продолжение. з — пациент после трахеостомии, 3.11, ж, з). Перевязку делают путем отрезания хирургической марли и вытягивания ее под фланец трубки. Особое внимание необходимо в течение нескольких первых дней после операции. Внутреннюю трубку следует прочищать каждый час или каждые 2 ч, иначе ее могут заблокировать накопившийся секрет. После формирования дыхательного пути, которое происходит обычно в течение двух или трех дней, наружная трубка может быть удалена, прочищена и заменена. Трубку следует заменять быстро, так как устье сжимается всего за 15 или 20 мин, что затрудняет замену. Для облегчения вставления внешней трубки каждая трахеостомическая система оснащена обтуратором. У постели больного должны всегда быть две трахейные трубки. При необходимости производят аспирацию из трахеи. Пациенту в состоянии бодрствования, который может кашлять, аспирация может не потребоваться. Больным в коматозном состоянии аспирация требует каждые 15 мин. Обязательно увлажнение воздуха, так как воздушный поток минует камеры носа, а обычные средства для этого не действуют. Такое увлажнение может быть осуществлено с помощью аэрозольных фонтанчиков или ультразвуковых распылителей. Мониторный контроль содержания газов и рН крови необходим до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные удовлетворительные результаты. После трахеотомии возможны следующие осложнения: кровотечение, пневмония, некроз тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней стенки трахеи и пищевода, апноэ. В случаях поверхностного кровотечения его останавливают давящей повязкой. При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) производят пальцевое прижатие сосуда с последующим наложением бокового сосудистого шва. Возможно развитие аспи-рационной пневмонии. При аспирационной пневмонии: тщательный гемостаз поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи. Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи возникают вследствие малой величины разреза трахеи и последующего давления на нее трахеостоми-ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи должна быть достаточной. Подкожная эмфизема развивается при большой величине разреза и соответственно раны, превышающей диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку. В таких случаях следует снять 1—2 кожный шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху поступать во внешнюю среду. Попадание канюли в подслизистую ткань трахеи возможно при недостаточном рассечении слизистой оболочки, когда она легко отслаивается благодаря наличию подслизистого слоя. Во время рассечения тканей необходимо убедиться, что ткани разъединены насквозь, свидетельством чего является выделение слизи из трахеи («плевок трахеи»). Повреждение задней стенки трахеи и пищевода скальпелем возникает при надавливании скальпелем на ткани. Вместе с тем такое давление должно быть «дозированным». Для этого указательный палец помещают на спинку брюшка скальпеля на расстоянии 1 см от кончика. Остановка спонтанного дыхания — апноэ — возникает вследствие понижения концентрации СО2 крови. Для предупреждения апноэ сразу после рассечения трахеи следует приступить К подаче в дыхательные пути смеси кислорода и углекислого газа. |