Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом Натрия оксибутират — кристаллический порошок белого цвета. Является естественным метаболитом организма человека, одним из продуктов цикла Кребса. Бблыная часть препарата утилизируется в организме, и лишь десятая часть его выделяется с мочой. Практически не оказывает токсического влияния на организм. Оказывает седативное и наркотическое действие, повышает устойчивость организма к гипоксии. Выпускается в виде 10— 20 % раствора. Можно использовать для вводного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного наркоза. Существует 2 способа введения натрия оксибутирата: медленное (струйное или капельное) и быстрое введение в смеси с внутривенными анестетиками короткого и ультракороткого действия. 5.1.3.4. Наркоз кетамином Кетамин (кеталар, калипсол) — белый кристаллический порошок, хорошо растворим в воде (до 20 %). В 1 мл содержится 10 или 50 мг препарата. Наркоз наступает быстро: при внутривенном введении — через 15 с, а при внутримышечном — от 2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для мононаркоза, вводного и базисного наркоза внутривенно (1—2 мг/кг) или внутримышечно (4— 7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии достаточно 0,5 мг/кг при внутривенном и 3 мг/кг при внутримышечном введении. Характерны возбуждение, гипертензия, тахикардия при вхождении больного в наркоз, так как кетамин является галлюциногеном. Кетамин одновременно используют с анальгетиками, атарактиками, гипнотика-ми, что позволяет достичь адекватной анестезии при любых стоматологических вмешательствах. Достаточно успешно используется в неотложной стоматологии. Он не вызывает депрессии дыхания, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что делает возможным использование его у больных с одонтогенными флегмонами различной локализации. Возможна следующая методика анестезии кетамином. Премедикация атропином в обычной дозировке. Для вводного наркоза используют 10 мг седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания анестезии — 1 мг/кг. Можно применять 10 мг седуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина. Дыхание при этой методике наркоза спонтанное. Противопоказания к применению кетамина: гипертоническая болезнь, заболевания сосудов головного мозга, алкоголизм, эпилепсия. 5.1.3.5. Наркоз пропофолом Пропофол (диприван) выпускается в ампулах по 10 мл в виде водной изотонической эмульсии. В 1 мл ее содержится 10 мг препарата. Оказывает кратковременное действие, не вызывает возбуждения. Сон наступает быстро при внутривенном введении препарата в дозе 2,5—3,0 мг/кг. Может быть использован для вводного наркоза и поддержания анестезии. Пропофол оказывает слабое анальгетическое действие. Он не способен блокировать интерференцию с рефлексогенных зон, поэтому его следует применять совместно с анальгетиками. Препарат внутривенно вводят медленно (60—90 с) из-за возможности нарушения гемодинамики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза наступает через 20—30 с после начала его введения без признаков возбуждения. Зрачки узкие, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. Как правило, развивается брадипноэ до 10—12 дыханий в минуту или непродолжительное апноэ; брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное введение 2 мг/кг пропофола вызывает анестезию 53 длительностью 6—9 мин. Могут быть выполнены любые стоматологические вмешательства. Пробуждение больного спокойное, без сопутствующих реакций; через 1—2 мин он адекватно реагирует на окружающую обстановку. В стоматологической практике пропофол используют в сочетании с трамалом (2 мг/кг), кетами -ном. Обязательно использование диазепама. Для обезболивания хирургических стоматологических вмешательств рационально применять пропофол с закисью азота и наркотическими анальгетиками на фоне предварительного введения диазепама или других препаратов бензодиазепинового ряда. Недостатки наркоза: развитие брадипноэ, бради-кардии, снижение артериального давления. Возможны повышение слюноотделения, спазм жевательных мышц, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, боль по ходу вены, иногда флебит. Противопоказания к наркозу пропофолом: дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, флебиты и тромбофлебиты. 5.1.4. Электронаркоз Проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока. Основное преимущество электроанестезии проявляется у пациентов с токсическими и аллергическими реакциями на лекарственные препараты, применяемые для наркоза и местной анестезии. Чаще электронаркоз используется как компонент общей комбинированой анестезии. Электронаркоз имеет три стадии: I — поверхностная ана-лгезия с частичной миорелаксацией, урежением дыхания, седативным эффектом (эффективный ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте 100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); II проявляется при силе тока 3—5 мА, повышается болевой порог, выражены симптомы двигательного и вегетативного возбуждения, возможны судороги; III — наркотическая, выявляется при токе силой 50—10 мА, характеризуется болевой арефлек-сией. В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экскаватору. Эффект обезболивания при использовании только электроанестезии непостоянен. Электростимуляционная анестезия относится к методике воздействия на периферические нервы с целью аналгезии и гилостезии на время операции. Она может быть в виде чрескожной электроней-ростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурной рефлекторной аналгезии. Для проведения ЧЭНС в 54 операционном поле располагают электроды .аппарата перпендикулярно к нервам, включают генератор тока до эффекта аналгезии. 5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием Обезболивание ^ помощью иглоукалывания (иг-лоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиг-лоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли. Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) самостоятельно используется редко, чаще — как компонент общей комбинированной анестезии. После премедикации пациенту вводят акупунктур-ные иглы в точки акупунктуры вблизи области операции, в ушную раковину, а также используя ориентиры зон иннервации ветвей тройничного нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц, увеличивая силу тока до болевого порога. Продолжительность стимуляции с частоты 1—4 Гц должна составлять 20—50 мин. Начинают вводный наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц. В конце оперативного вмешательства снижают частоту тока до начальной. Если анестезия во время вмешательства оказывается недостаточной, то дополнительно вводят седуксен, небольшие дозы фентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог, владеющий акупунктурой. 5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенного частотного диапазона. Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, — различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), а также при удалении зуба. Для гипносуггестивной терапии следует выяснить степень восприимчивости к гипнозу. Перед операцией больному внушают отсутствие боли во время вмешательства, имитируют I приемы наркоза. Во время операции сохраняются тактильная чувствительность и сознание, но пациент не должен ощущать боли. Для усиления действия гипноза вводят снотворные, применяют электросон, малые дозы наркотических веществ. Прибегают к гипнозу при операциях, когда противопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным при стоматологических вмешательствах у лиц с хорошей гипнабельностью. Кроме того, он показан для преднаркозной или предоперационной подготовки, в послеоперационном периоде. 5.1.7. Центральная аналгезия При этом методе защита от операционной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезиец, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям. 5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА) При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. «Выключение» болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного анальгетика фента-нила и нейролептика дегидробензперидола (дро-перидол). Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре. Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролептик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Можно вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает выраженное успокаивающее действие, не вызывает аналгезии, но потенцирует эффект обезболивания. Подавляет сосудодвигательные рефлексы, несколько угнетает дыхание, снижает артериальное давление и учащает пульс, ослабляет сократительную способность сердца. Дегидробензперидол оказывает противорвотное действие, блокирует симпатико-адреналовую систему. Около 10 % препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная часть его подвергается гидролизу в пе- чени. Обладает гипотензивным эффектом, вызывает брадикардию, оказывает противошоковое действие, не вызывает спазма бронхов. Фентанил — морфиноподобный анальгетик, в 100 раз превосходящий по обезболивающему эффекту морфин. Фентанил вызывает такую степень аналгезии, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. В полной дозе фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов. Выпускается в виде бесцветной жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг препарата. Все побочные эффекты фентанила могут быть сняты налор-фином. Разрушается в печени, выводится с мочой. Препарат получил широкое распространение при оперативных вмешательствах, в том числе и у стоматологических больных. 5.1.9. Атаралгезия Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состоянии атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал, нубаин, морадол. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее влияние на эмоциональные и вегетативные центры мозга — лимбическую систему. Проявлением этого является снижение эмоционального напряжения, чувства тревоги, страха. Оказывает проти-восудорожное действие. Имея точку приложения в ретикулярной формации, усиливает действие наркотиков и анальгетиков, снотворных. Обладает слабым коронарорасширяющим и гипотензивным эффектом. Выпускается в таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2 мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10—20 мг как компонент атаралгезии. Феназенам оказывает более выраженное транквилизирующее и анксиолитическое действие, а также антидепрессивное действие. В дозе 0,03 мг/кг эффективно снимает психоэмоциональное напряжение. Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин короткого действия. Одна ампула содержит 5 мг препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и короткое действие. Обладает седативным, анксиолити- 55 ческим, противосудорожным, снотворным эффектом. Вызывает короткую антероградную амнезию. Возможно внутривенное и внутримышечное введение. Внутривенно следует вводить медленно — 1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после введения. Суммарная доза не превышает 5 мг. Противопоказания — миастения. Внутривенное введение препарата может угнетать сократительную способность миокарда и вызвать остановку дыхания. Из поликлиники больной может быть отпущен с сопровождающим не ранее чем через 3 ч. Нельзя водить машину и работать с механизмами в день применения препарата. Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический морфиноподобный анальгетик. Не вызывает привыкания и отрицательных побочных эффектов. Хорошо переносится больными, не влияет на дыхание. Сочетается с местной анестезией. Можно использовать в дозе 50—75 мг внутрь за 40— 60 мин до стоматологического вмешательства или в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном за 5 мин до вмешательства. Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из группы опиантагонистов, оказывает опосредованное седативное действие, малотоксичен, быстро выводится из организма. Эффект проявляется через 15—30 мин после введения и продолжается 3—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит 0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампулах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралге-зии и премедикации. Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 14 лет. Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфо-рал) — ненаркотический анальгетик, обладает свойствами антагониста морфия. Не угнетает дыхания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Как анальгетик превосходит промедол. Для ата-ралгезии может быть применен внутримышечно (4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает через 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содержится 2 мг препарата. Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости сердца. Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподобный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина. В меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание. Имеет короткий латентный период. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 % раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологических больных хирургического профиля может использоваться в сочетании с местной анестезией в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность этого осложнения не исключена (при использовании в более высоких дозах). При массовом стома- 56 тологическом приеме использование этого препарата требует большой осторожности. Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстродействующий сильный наркотический анальгетик. Аналыетические свойства превышают таковые морфия в 1,5—2 раза. Не вызывает привыкания, не угнетает дыхания. Используют в дозе 10—15 мг. При внутривенном введении эффект наступает через 15 мин, при внутримышечном — через 30— 40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг дипидолора). Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический анальгетик. По эффективности уступает морадолу, морфину. При внутривенном введении эффект наступает через 2—3 мин, при внутримышечном — через 15 мин. Продолжительность действия 4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат может вызывать сонливость. 5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации Расстройства основных систем жизнеобеспечения ведет к терминальному состоянию, в котором следует различать предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагональное состояние отличается заторможенностью больного, спутанностью сознания, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, АД не определяется, пульс пальпируется только на магистральных сосудах. При агонии отсутствует сознание, АД не определяется, пульс слабый и только на крупных сосудах. Аускультативно определяются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ определяются гипоксия и нарушение сердечного ритма. Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти продолжительностью 3—5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая смерть — первый период процесса умирания — начинается с момента прекращения кровообращения и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга. Реанимационные мероприятия способны восстановить функцию коры головного мозга. Второй период процесса умирания — это социальная, или теологическая, смерть (децеребра-ция). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения, однако функция головного мозга не восстанавливается.   |