Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
)ЫТИЮ ПО- и другим ;й или гетра, пульна тампо- не — марлевом или ватном, на турунде на 3— 5 мин. При поверхностном обезболивании удаляют молочные и подвижные зубы, производят пункцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают поверхностные абсцессы, проводят перевязки и другие вмешательства. Отдельные мази для консервативного лечения требуют нанесения на 5—10 мин (5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом), 3 % пиромикаиновую мазь с метилурацилом на коллагене накладывают тонким слоем на очаги поражения в полости рта, на кожу лица, вводят в раны на турундах на 10—15 мин. Анестезирующие препараты в виде аэрозолей распыляют из флакона на расстоянии 2 см от зоны вмешательства. Раствор должен попадать вертикально на поверхность участка, где будет проводиться операция. Показания к обезболиванию те же, что и к применению растворов, мазей, гелей. Перечисленные аппликационные способы обезболивания имеют недостатки, обусловленные высокой концентрацией анестетика и токсичностью препаратов. Более безопасен для поверхностного обезболивания крем «Емла». Его наносят на марлевой и ватной .повязке, однако недостатком этого крема является долгий срок наступления обезболивающего эффекта — не менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверхностных вмешательствах на слизистой оболочке рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хирургии. Хорошим обезболивающим и антибактерицидным эффектом обладает пленка «Диплен Л.Х». Анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает обезболивание, хлоргекседин — высокую активную реакцию против микрофлоры, а находящейся в поверхностном слое бриллиантовый зеленый определяет границы пленки на тканях нужного размера: кусок пленки наклеивают на поверхность слизистой оболочки и через 1—2 мин можно приступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки делают укол для введения в глубжележащие ткани анестетика, проводят пункцию опухоли, а также другие вмешательства. Аппликационную анестезию можно выполнить 1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 %, реже 5 % раствором лидокаина, а также его 10 % аэрозолью. Возможно использование других анестетиков (см. ранее). 5.3.6. Иннервация зубре и челюстей Органы полости рта получают иннервацию от двигательных, чувствительных, вегетативных (симпатических и парасимпатических) нервов. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу лица, мягкие ткани и органы полости рта, челю- 5 Т. Г. Робустова  Рис. 5.5. Строение тройничного нерва. I — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жевательным мышцам. сти, относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной и малый затылочный нервы). В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагается пять вегетативных нервных узлов: 1) ресничный (§ап§1. сШаге), 2) кры-лонебный (вап§1. р1еп§ора1а1тит), 3) ушной (§ап§1. оПсит), 4) поднижнечелюстной (§ап§1. зиЬ-тапсНЪЫаге), 5) подъязычный (§ап§1. зиЫт8иа1е). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязычный нервные узлы. Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла. Тройничный нерв (п. (гщетшиз) смешанный. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от тройничного нерва (рис. 5.5). От тройничного узла отходят три крупные ветви: 1) глазной нерв, 2) верхнечелюстной нерв и 3) нижнечелюстной нерв. Глазной нерв (п. орНЫгшсш) чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает. Верхнечелюстной нерв (п. тахШапз) чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (Гогатеп гоШпйит) в крылонебную ямку (Гоз§а р1епёОра!а1та), где отдает ряд ветвей (рис. 5.6). Подглазничный нерв (п. тГгаогЬНаНз) является продолжением верхнечелюстного нерва и получа-  15 16 Рис. 5.6. Верхнечелюстной нерв. 1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного канала; 5 — глазной нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижнечелюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; 10 — соединительные ветви крыловидно-небного узла с верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 — нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — крыловидно-небный узел; 15 — подглазничный нерв; 16 — передние верхние луночковые ветви. ет свое название после отхождения от последнего скулового и крылонебных нервов. Из крылонеб-ной ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (8и1сш шГгаогЪиаНз) и через подглазничное отверстие (Гогатеп тГгаогЬйаПз) выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви. Верхние губные ветви образуют «малую гусиную лапку» (рез апзе-пгшз гшпог), иннервируют области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа. В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви (гагш а1-уео!агез зирепогез роз1егюгез) в количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей через Гогатта а!уео1апа роз1епогез проникает на наружную поверхность верхней челюсти и входит в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние аль- 66 веолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего. зубн,ого_сплетения. В заднем отделе подглазничной борозды от подглазничного нерва отходит средняя верхияя-мль-веолярная ветвь (гатиз а!уео1апз зирепог тесНиз). Средняя верхняя альвеолярная ветвь формируется у заднего края или в области задней третей лод-глазничного канала. Перед вступлением в переднюю стенку верхней челюсти этот нерв часто делится еще на две ветви. Средняя верхняя альвеолярная ветвь проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями,,иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Средняя верхняя альвеолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому пре-моляры могут получать чувствительные нервные волокна от верхних задних альвеолярных нервов. В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (гагш а!уео1агез зирепогез ап1е-погез), всего 1—3. Эти ветви могут, однако, отходить от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия. Передние альвеолярные нервы могут выходить в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти, медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонеб-ным нервом. Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение (р!ехиз йеШаНз «и-репог), которое анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей: — зубные ветви (гагш а"еп1а1ез) к пульпе зубов; 5*
Ветви от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка. От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия отходят:
1 . , ! , I- / В крылонебной ямке от верхнечелюстного' нерва отходит скуловой нерв (п. гу§ота1:юи8), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель и разделяется на две ветви — скулолицевую (гатив гу§ота1юоГас1аН8) и скуловисочную (гатиз гуёота1юо1:етрогаНз). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скулоглазничное отверстие, а затем через соответствующие одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами. В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нервы (пп. р1еп§ора1а1лш). Они идут к крылонебному узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувствительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не; прерываясь в нем. Крылонебный узел (§ап§1. р1егщо-ра1а1тит) является образованием вегетативной нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические волокна он получает от узла коленца (§ап§1. §еш-сиИ) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (п. ре1гозиз тарг), симпатические волокна — от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (п. ре1гозиз ргошпсшз). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатиче- Рис. 5.7. Крылонебный узел и отходящие от него ветви. 1 — Крылонебный узел; 2 — небные нервы; 3 — нижние задние боковые носовые ветви; 4 — большой небный нерв; 5 —-малый небный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый нерв; 9 — нервы крыловидного канала. ские) и чувствительные волокна: глазничные (гагш огЫЫез), задние верхние и нижние носовые ветви (гагш паза!е8 р081епогез зирепогез, гагт паза1е8 ро-$1епоге$ тГепогез), небные нервы (пп. ра!а!тО. Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Задние верхние носовые ветви (гагтп паза1е$ роз1е-погез зирепогез) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через Гогатеп зрНепора1аипит и разделяются на 2 группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (гагт 1а1ега1ез) разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного,отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (гагш теоЫез) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них — носо-небный нерв (п. пазораЫшиз) — идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана-стомозирует с одноименным нервом другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками. 67  Рис. 5.8.' Положение носонебного нерва (указано стрелкой) в области перегородки носа и резцового канала. /  Рис. 5.9. Нижнечелюстной нерв. 1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночко-вые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв; 6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 — жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный нерв; 11 — латеральная крыловидная мышца; 12 — жевательный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный нерв; 15 — височная мышца. 68 Нижние задние боковые носовые ветви (гагш па-за!е8 рО81егюге8 шГепогез 1а1ега1е§) входят в сапаНв ра!а1ти8 та]ог и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, ин-нервируя слизистые оболочки нижней носовой раковины, нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи. Небные нервы (пп. ра1а1ш) идут от крылонеб-ного узла через сапаИз ра!а1тш та]ог и образуют 3 группы нервов. Большой небный нерв (п. ра!а1ти8 тарг) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через йэгатеп ра1а1тш та}ог, где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба. Малые небные нервы (пп. ра1а1ш! тшогез) выходят через малые небные отверстия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, (т. 1еуаЮг уеН ра1а1т1). Двигательные волокна идут от п. Гас^аНз через п. ре1го8ш Нижнечелюстной нерв (п. тапсНЬи1ап$) смешанный (рис. 5.9). Содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из последних связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (§ап§1. о1юит), с язычным нервом — поднижнечелюстной узел (§ап§1. зиЬ-тапсНЫаге). С подъязычным нервом (п. зиЫт§и-аНз), ветвью язычного нерва, связан подъязычный узел (§апё1. 8иЬНп§иа1е). От этих узлов идут пост-ганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам). Жевательный нерв (п. та88е1епси8) преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к переднему углу ее. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу. Передний глубокий височный нерв (п. 1етрогаН8 ргоГипдш ап1епог), отделившись вместе с щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подви- сочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности. Средний глубокий височный нерв (п. 1етрогаП8 ргошпйш тес!ш8) непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под спзШ шСгагетрогаНз на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. Задний глубокий височный нерв (п. (етрогаНз рго-Гипдив ро81епог) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Огибая подвисочный греб,ень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы, иннерви-руя его. Все глубокие височные нервы отделяются (отходят) от наружной поверхности нижнечелюстного нерва. Латеральный крыловидный нерв (п. р1еп§о1(1еи8 1а(ега11§) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности ее. Медиальный крыловидный нерв (п. р1еп§ок!ие8 те-(ИаПз) преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Челюстно-подъязычный нерв (п. ту1оспуо1с1еи8) отходит от нижнего альвеолярного нерва перед вхождением последнего в Гогатеп тапсНЬШаге, идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышцам (к переднему брюшку). От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы. /. Щечный нерв (п. ЬиссаНз) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует помнить, что встречается два вида разветвления щечного нерва — рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т.е. щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда ин-нервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (1ошз тапсНЬи1ап8), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего альвеолярного нервов. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва при то-русальной анестезии, когда вводят оптимальное количество анестетика (2—3 мл) (П.М.Егоров). 2г-Уито--тсвчный-нерв <л. аипсиЫетрогаНв) содержит чувствительные и парасимпатические волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы," затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви. ? Яяыщый норд'^р, Ппргпя!^) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагается между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (сНогда (утрат), в составе которой имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюст-ной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка ^ева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистые оболочки зева, подъязычной области, слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка. 4. Нижний альвеолярный нерв (п. а!уео!ап8 тГеп-ог) смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е. в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через отверстие нижней челюсти (Гогатеп 69 тапсПЪи1ае) входит в канал нижней челюсти (са-паНз тапсНЬЫае). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (р!ехи$ (1еп1аН8 тйгпог). От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, слизистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. Иногда нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от этого нерва. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. тетаНз), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (гатиз тывпшз пеш а1уео1апз шГепош). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Анастомо-зирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в канал нижней челюсти отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (п. ту1осНуо1-беш). 5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица и слизистой оболочке альвеолярного отростка и альвеолярной части используют прямое инфильтрационное обезболивание. При операциях на мягких тканях после вкола иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его диффузии продвигают иглу и инфильтрируют поверхностные ткани до образования «лимонной корочки». Расположив иглу под необходимым углом к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком подлежащие ткани: подкожную жировую клетчатку, межфасциальное пространство. В зависимости от характера и объема операции вводят анестетик как по протяжению тканей, так и в глубину их. В зависимости от предполагаемого расхода анестетика следует правильно выбрать его концентрацию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ориентироваться на допустимые максимальные дозы различных анестезирующих препаратов и вазо- 70 констриктора. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке и альвеолярной части — непрямую инфильтрационную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервы, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения. Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Они расположены преимущественно в области резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный отросток верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11). Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Ее используют практически только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую подвижность, или при работе с анестетиками в карпулах. Вместе с тем современные, более эффективные анестетики, новые технологии шприцов и игл к ним, адекватный выбор последних в зависимости от задач инфильтрационной анестезии позволяют добиться большего эффекта местного обезболивания. Для безболезненности укола пользуются поверхностным обезболиванием места вкола. Кроме того, одноразовые иглы при правильном выборе диаметра иглы вызывают незначительную и малоощутимую боль. Если игла имеет силиконовое покрытие, то это также снижает болевые ощущения при инфильтрационной анестезии. Выбор длины иглы диктуется правилом: /}длины ее должна оставаться не погруженной в ткани. Введение иглы в ткани до канюли всегда создает риск перегиба и поломки ее. В этих случаях требуется неотложное вмешательство, нередко травматичное, для извлечения иглы из глубины тканей. Диаметр иглы выбирают также в зависимости от задач анестезии. Для инфильтрационной анестезии следует применять короткие иглы (16— 32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позволяет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы практически безболезненно. Современные иглы с механическим соответствием длины и диаметра позволяют не травмировать нервные окончания, мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем тоньше игла, тем больше риск попадания ее внутрь просвета сосуда и введение в ток крови анестетика. Кроме того, тонкая игла не обеспечивает достоверной информации при аспирационной пробе и склонна к перегибу в тканях. Имеются также иглы, насаживаемые на шприц под углом, это удобно в отдельных клинических ситуациях при инфильтрационной анестезии. Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. При инфильтрационной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия рта, где есть подсли-зистый слой: на верхней челюсти — несколько выше проекции верхушки зубов, на нижней — несколько ниже ее. При инфильтрационной анестезии депо анестетика можно создавать под слизистой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной, межфасциальной клетчатке, мышцах; по показаниям — над надкостницей, под ней и внутрикост-но. Введенный анестетик при инфильтрационной анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, что снижает его концентрацию. Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой анестезии используют 1—2 % растворы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая. Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя инфи-льтрационную анестезию, иглу погружают под углом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину 1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани,   |
