|
|
Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
)СОЦИ-
гребра-клеток эаняет-крово-эзга не
Бийдохинеская-смерть — третий период умирания — знаменует наступление необратимых изменений и в коре головного мозга, и в других органах и тканях. Восстановить функции дыхания и кровообращения не представляется возможным.
Следовательно, реанимационные мероприятия могут быть эффективны только в период клинической смерти, которая продолжается не более 5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие сознания — кома; 2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная) — асистолия; 3) отсутствие дыхания — апноэ] 4) расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими симптомами являются клонические и тонические судороги, изменение цвета кожного покрова, исчезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются из базового комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР) и специализированной реанимационной помощи.
Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации должен быть начат немедленно независимо от условий любым медицинским работником, в том числе и стоматологом. Он предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца. Специализированная реанимационная помощь предполагает введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Ее проводят врачи специализированной службы.
Сердечно-легочную реанимацию начинают с так называемой механической дефибрилляции: кулаком наносят удар в точку, расположенную по средней линии грудины, на границе верхней и средней ее третей. Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инородных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного надо уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову назад, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию легких методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по типу изо рта в рот или изо рта в нос, через 5-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается
Рис. 5.1. Выполнение искусственного дыхания.
а — вентиляция легких
методом изо рта в рот:
голова пострадавшего
запрокинута, нос зажат
пальцами; б — изо рта
в нос: голова постра-
в давшего запрокинута,
губы плотно сжаты;
в — через 5-образную трубку: голова пострадавшего запрокинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
у изголовья больного, одну руку подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1, а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову больного в том же положении. Только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственную вентиляцию легких лучше проводить через 8-образную трубку или с помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь из полостей сердца в крупные сосуды. Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ладонь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине), а другую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позво-
57
Рис. 5.2. Наружный массаж сердца.
а — место на грудине, где располагаются руки врача при проведении наружного массажа сердца (указано стрелкой); б — положение рук врача при выполнении наружного массажа сердца.
Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, наружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами.
а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются грудины пострадавшего, полости сердца которого наполнены кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позвоночником; б — первый врач не проводит искусственного дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и позвоночником (искусственная систола), грудина смещена к позвоночнику на 3—4 см.
ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-
слабляет руки, не отрывая их от грудины больного, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляёт"Т5
искусствён-ных систол_ с .шпервалом в_1_сГПри наличии двух человек один из
нйх" проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. Через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис. 5.3). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего. Если через 5— 7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.
Методика^дефибщщщции требует осторожности во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим растврротйГхл^фида натрия. При нанесенииэлектрического—разряда—иикто не должен прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуществляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ. Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать больнрго, начать внутривенную инфузйю. Внутривенно, внутритрахеа-льно или внутрисердечно вводят 1 ^1г_адреналина (при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в стандартной дозе нужно каждые ^3—^ мин. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг. Затем проводят новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца. После ((Ь^^ми-нутной остановки сердца внутривенно следует ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. Затем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэффективности повторного введения лидокаина показано использование других антифибрилляцион-ных препаратов внутривенно:
58
а магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин,
через 5—10 мин возможно повторное введение; а орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно
вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг; а р-адреноблокатора анаприлина (обзидан, про-
пранолол) 0,5— 1,0. мг струйно в течение 5 мин.
Возможно введение метрополола, эсмолола; а кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5—
10 мин. Повторное введение возможно через
10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе
25-50 мг. •
По показаниям вводят другие препараты: кальция хлорид или кальция глюконат — при гипо-кальциемии; калия хлорид — при исходной гипо-калиемии; атропина сульфат — при брадикар-дии, асистолии [Блинов А.В., Иванов ГГ., Вост-риков В.А., 1998].
Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект лекарственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.
Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. После восстановления кровообращения следует продолжить искусственную вентиляцию легких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при введении которых была устранена фибрилляция желудочков.
Продолжая интенсивную терапию, следует бороться с гипоксией, ацидозом, провести коррекцию обменных процессов и электролитного баланса, поддерживать функцию эндокринной системы, печени, почек, проводить профилактику ги-поксического отека мозга.
Если реанимационные мероприятия по истечении 40 мин не дали эффекта, их следует прекратить. Восстановление функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 мин безуспешных реанимационных мероприятий.
5.3. Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают неинъекционный (химический, физический, физи-
ко-химический) и инъекционный (инфильтраци-онная, проводниковая) методы местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфи-льтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.
Показания и противопоказания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано ослабленным больным, старикам, лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.
5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике в настоящее время не применяется.
Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное мест-ноанестезирующее средство, применяется для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25— 2 % раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по эффективности не уступающий ди-
59
каину. Малотоксичен, хорошо всасывается через слизистую оболочку рта. Препарат используют в виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази, 5 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина 1 г. Возможна аллергическая реакция.
Пульпанест — анестезирующее лекарственное средство с избирательным действием на пульпу зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин основной, ментол, тилил и наполнитель. Используется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе.
Ксимнор — препарат анестезирующего действия на основе лидокаина с добавлением бактерицидного средства центромид. Применяется в виде раствора, гели, аэрозоля.
Пирилен ультра — аппликационный анестезирующий препарат производства западных фирм. Оказывает также антисептическое действие. В состав пирилена ультра входит тетракаин (3,5 части), этиловый парааминобензоат (8 частей), мятное масло (3 части), наполнитель (100 частей).
«Емла» представляет собой аутектичный раствор из местных анестетиков лидокаина и прило-каина в соотношении 1:1. Выпускается в виде крема «Емла» (фирма «Астра»). Нанесенный на тампоне на поверхность кожи или слизистую оболочку крем дает обезболивание только через 1 ч, а наибольший его эффект наступает через 2 ч. Глубина обезболиваемых тканей составляет от 3 до 5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте нанесения вызывает выраженные сосудистые изменения: бледность тканей, отек, жжение, которые проходят без каких-либо последствий после окончания обезболивающего эффекта.
Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная само-клеющаяся пленка, состоящая из гидрофильного и гидрофобного слоев. В состав ее входит хлоргексидин как антисептик и лидокаина гидрохлорид как анестетик. После наклеивания пленки на ткани обезболивающий эффект наступает через 1—2 мин. После вмешательства пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных явлений пленка не дает.
Новокаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной, проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5 % раствора для инфильтрационной и 1—2 % раствора для проводниковой и инфильтрационной анестезии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион-ная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро. Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г.
60
Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раствора — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В клинической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1 % раствора и 30 мл 2 % раствора.
С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность действия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего эффекта.
В случае интоксикации могут появиться головокружение, слабость, тошнота, побледнение кожи, обильное потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма.
Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохлорид) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, относится к амидам ароматических а,минов. Растворы стерилизуют кипячением при 100 °С в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии — в 3 раза. Возможны увеличение частоты дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в месте введения. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с адреналином. Тримекаин противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к нему. Реакция на Тримекаин характеризуется появлением общей слабости, головной боли, побледнением кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Возможны тошнота, рвота, появление отека тканей на месте введения анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на введение тримекаина может появляться в виде коллапса с потерей сознания, судорогами, снижением АД, изменениями пульса. Анафилактический шок регистрируется при введении тримекаина крайне редко, чаще это связывают с одновременным введением других лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков. Для неаппликационной анестезии малопригоден. Применяют
0,25—2 % растворы для инфильтрационной анестезии и 1—2 % растворы — для проводниковой анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раствора тримекаина, до 400 мл 0,5 %, до 100 мл 1 % и до 20 мл 2 % раствора.
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада сердца, сердечная недостаточность, выраженный атеросклероз. Аллергические реакции возникают редко.
|
|
|
Скачать 8.34 Mb.