Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может вести к гипер- или гиподиагностике. Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим. Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конус-локализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них. Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др. Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов, особенно ретенированных, имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе. Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные. Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей. Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений. Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография. При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-графию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки, дающие послойное изображение более толстых срезов. В диагностике также используют электрорентгенографию, которая очень эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку. При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимые контрастные вещества. При сиалогра-фии околоушной железы нормой контрастного 41 вещества является 2,0—2,5 мл, для поднижнече-люстной слюнной железы — 1,0—1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зоногра-фию — прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра-фией, дигитальной субтракционной сиалогра-фией, радиометрией, сцинтиграфией. Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фисту-лография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи. При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию. После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мышелкового отростка. Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, подхода к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям. Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографии, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию. Реже используют лимфографию — прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов. Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травме и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации 42 мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге. В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов. Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографиче-ских данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и МРТ также определяют возможность интероперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстно-лицевой области. Электроодонтодиагностика. При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях — возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом элект-роодонтодиагностики. Показатели до 8—10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта. Лабораторное исследование при диагностической необходимости включает большое число различных методов, проводимых как в условиях поликлиники, так и в стационаре. В условиях поликлиники применение их ограничено. Как правило, производят общие анализы крови и мочи, определение содержания в них глюкозы, цитологические и морфологические исследования. В базовых стоматологических и общих поликлиниках могут также дополнительно проводить бактериологические, иммунологические, биохимические и другие исследования. Перед операцией в поликлинике врач должен направить больного для исследования крови на К\У, ВИЧ-инфекцию, наличие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимости и других показателей крови, мочи, кала. Перед операциями в стационаре, помимо перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, по- ых па- е, опу- елении элект- 10 мА [ульпы, енении 100 до ктрото- казатели свертывающей системы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; производят ЭКГ, флюорографию; исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным бывает необходимо исследование кала на наличие кишечной флоры При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с моноклональ-ными антителами) Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (рео-графия, капиллярография, электромиография, допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов. Реография показывает графически пульсовые колебания электрического сопротивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в том числе ткани пародонта. Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей. Полярография устанавливает уровень оксигена-ции тканей. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы микроциркуляторного русла как наружных покровов лица, так и слизистой оболочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему при травме, после восстановительных операций, контролировать эффективность лекарственной терапии. Электромиография дает информацию о функции мышц, главным образом жевательных, и необходима при травме, восстановительных операциях. В стационаре в ходе обследования и лечения могут усложняться диагностические исследования. При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис (серодиагностика), глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию. Важное значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва. Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии — иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфо-логическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства производят экстренную биопсию (экспресс-биопсия). Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т.д. В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, определе-, ние его свойств, получение антибиотикограмм имеют важное значение для диагностики и лечения воспалительных заболеваний. В ходе обследования в поликлинике и стационаре может возникнуть необходимость в серологических исследованиях. Определение антител или антигенов в сыворотке крови больных необходимо при подозрении на паразитарные, специфические или другие инфекционные, в том числе кишечные, заболевания. Такие исследования производят в специализированных лабораториях. В отдельных случаях возникает необходимость повторить реакцию Вассермана и даже провести серологическое исследование цереброспинальной жидкости. Иногда неоднократно приходится исследовать кровь на антитела вируса иммунодефицита, а также для выявления ВИЧ-инфекции; аналогичные исследования проводят со слюной, спермой, вагинальным секретом. При заболеваниях слюнных желез исследуют их секреторно-выделительную функцию, проводят качественный и цитологический анализ слюны. Важное диагностическое значение имеют результаты радиосиалографии, сканирования слюнных желез, сцинтиграфии, эхосиалографии, термови-зиографии. В отдельных случаях при обследовании хирургического стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины, шины с шарнирами Шредера, повязки Померанцевой—Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица. Обоснование диагноза. На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая субъективные и объективные симптомы, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их патогномоничность. Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики расширяет возможности распознавания заболеваний. 43 Диагностика как научная дисциплина основывается на методологических принципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней. Специалист в ходе диагностического процесса — анализа и синтеза полученных фактов должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой обосновывает диагноз, составляет план лечения и реабилитации, а также определяет пути профилактики. Единый аналитико-мыслительный процесс на основании всех данных обследования пациента должен послужить основанием для установления клинического диагноза: в первые 1—2 дня — в поликлинике, 1—3 дня — в стационаре, у ургентных больных — в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных случаях, но не угрожающих жизни больного, после завершения обследования ставят окончательный диагноз. Результаты перечисленных методов обследования вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебно-медицинской экспертизы. Соблюдение правил деонтологии и этики является первым условием успешной диагностики и лечения хирургического стомалогического больного. 5.1. 5.1. Глава 5 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Современный уровень развития медицинских знаний обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области. Различают общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетан-ная анестезия — это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролепт-аналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной анестезии и атаралгезии и др. В хирургической стоматологической практике большинство вмешательств, осрбенно кратковременных, проводится под местной анестезией, в том числе с пре-медикацией. Операции в челюстно-лицевой области в стационаре, особенно травматичные, большого объема, многоэтапные, выполняют под общим обезболиванием. Наркоз также используют и в поликлинике у пациентов с патологическими психоэмоциональными реакциями, при воспалительных заболеваниях, травме, когда местная анестезия не может обеспечить безболезненность операции. При наркозе и местной анестезии большое место занимает премедикация. 5.1. Общее обезболивание Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. К общему обезболиванию относят наркоз, ней-ролептаналгезию, атаралгезию, центральную анал-гезию, аудиоанестезию и гипноз. 5.1.1. Наркоз Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже — физические факторы (электронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются наркотическими (общие анестетики). Наркоз предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. |