Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018

• Название: Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
• Дата: 11.04.2022
• Размер: 3.87 Mb.
• Имя файла: Голова_и_шея.pdf
• Тип: Учебное пособие; #463637
• страница: 1 из 9

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. П. ОГАРЁВА»
И. М. ВАШУРКИНА, Е. В. БЛИНОВА, А. Е. ТЕРИЧЕВ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ГОЛОВЫ И ШЕИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
САРАНСК
ИЗДАТЕЛЬСТВО МОРДОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
2018

УДК 611.91/.93(75.8)
ББК Р45
В 234
Р е ц е н з е н т ы: заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии
Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор С. С. Дыдыкин; заведующий терапевтическим отделением, врач – стоматолог-терапевт ГАУЗ РМ
«Республиканская стоматологическая поликлиника» Р. А. Адамчик
В 234
Вашуркина И. М.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи : учеб. пособие [Электронный ресурс] / И. М. Вашуркина,
Е. В. Блинова, А. Е. Теричев. – Саранск : Изд-во Мордов. ун-та,
2018. – 3,86 Мб.
ISBN 978-5-7103-3571-0
В пособии представлены темы и основные вопросы практических занятий, сведения по топографо-анатомическим взаимоотношениям органов, сосудисто-нервных образований и клетчаточных пространств головы и шеи, изложены особенности иннервации, кровоснабжения и лимфооттока. Также описаны некоторые хирургические операции, выполняемые в области головы и шеи. Кроме того, содержатся вопросы к семинарским занятиям, тестовые задания и ситуационные задачи.
Предназначено для самостоятельного изучения топографической анатомии и оперативной хирургии головы и шеи студентами специальностей «Стоматология», «Лечебное дело» и «Педиатрия».
Учебное издание
ВАШУРКИНА Ирина Михайловна
БЛИНОВА Екатерина Валерьевна
ТЕРИЧЕВ Александр Ефимович
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Учебное пособие
Издательство Мордовского университета
430005, г. Саранск, ул. Советская, 24
ISBN978-5-7103-3571-0
© Вашуркина И. М., Блинова Е. В.,
Теричев А. Е., 2018
© ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва», 2018
© Оформление. Издательство
Мордовского университета, 2018

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Тема 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Тема 2. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Тема 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ОБЛАСТИ РТА
Тема 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЯЗЫКА
Тема 5. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1
Тема 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Тема 7. ТОПОГРАФИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК, КРОВОСНАБЖЕНИЕ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Тема 8. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЧЕРЕПА
Тема 9. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2
Тема 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ И
ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА
Тема 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА
Тема 12. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ НОСА
Тема 13. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3
Тема 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ ШЕИ
Тема 15 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ
Тема 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ
Тема 17. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Тема 18 СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ВВЕДЕНИЕ
Топография головы и шеи занимает важный раздел в структуре предмета топографическая анатомия и оперативная хирургия, так как включает в себя области и оперативные вмешательства, имеющие огромную значимость для нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, пластической хирургии.
Изучение данных областей и оперативных приемов для студентов сопряжено с определенными трудностями, обусловленными обширностью фактического материала, который должен быть освоен за сравнительно короткий период. Поэтому создание учебного пособия, содержащего, с одной стороны, необходимый топографо-анатомический материал, с другой – хирургические аспекты основных оперативных вмешательств областей головы и шеи, способного обратить внимание будущих хирургов и стоматологов на важные моменты клинической анатомии, является актуальным.
Данное пособие, подготовленное коллективом сотрудников курса топографической анатомии и оперативной хирургии, включает в себя темы практических занятий, ключевые моменты топографии головы и шеи.
Подробно описаны типовые операции, производимые на данных областях, изложены темы и основные вопросы семинарских занятий, практические навыки. Также содержит тестовые вопросы и ситуационные задачи, иллюстрировано рисунками и схемами.
Учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии головы и шеи. Пособие составлено в соответствии с учебным планом и программой по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских вузов.

Тема 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Цель занятия.
1. Введение в предмет «Топографическая анатомия и оперативная хирургия».
2. Изучить этапы хирургического вмешательства, основные виды операций и специальные термины, применяемые для названия хирургических вмешательств.
Содержание занятия. Введение. Определение содержания предмета.
Цели и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии.
Методы исследования. Исторический очерк развития дисциплины.
Понятие о хирургической операции. Классификация операций. Этапы хирургического вмешательства. Виды хирургического доступа и оперативного приема. Методы изучения топографической анатомии и оперативной хирургии.
Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор.
Ключевые моменты занятия. Топографическая анатомия и оперативная хирургия – это учебная дисциплина, включающая две органически взаимосвязанные части. Топографическая анатомия является прикладной наукой, объединяющей в себе теорию и практику медицины, которая изучает взаимное расположение и взаимоотношение органов и тканей по областям тела человека. Оперативная хирургия – наука о законах и технике производства хирургических операций.
Н.И. Пироговым были предложены следующее методы исследования в топографической анатомии.
1. Метод «ледяной анатомии» представляет собой проведение распилов замороженных трупов или отдельных частей тела в трех перпендикулярных плоскостях.
2. Метод «анатомической скульптуры» заключается в обнажении изучаемых органов и структур при помощи долота и молотка на замороженном трупе, фиксированном в естественном положении.
3. Метод окончатого препарировании рассматривает все анатомические образования: сосуды, нервы, мышцы и т.д. в определенной области при послойном разделении тканей.
4. Коррозийный метод используется для изучения архитектоники сосудов органов, основан на введении в трубчатые образования (сосуды,

бронхи, желчные пути и т.д.) плотных красящих веществ, а после их затвердевания отмывание слепка от остатков органа.
5. Метод наливок и инъекций необходим для исследования кровеносных и лимфатических сосудов, межмышечных щелей и клетчаточных пространств с введением кислорода или красителей, а на сегодняшний день контрастных веществ при рентгенологическом исследовании.
6. Метод проекционных линий и точек использует в качестве ориентиров хорошо пальпируемые костные выступы или точки и построенные между ними проекционные линии (продольные, поперечные).
Хирургическая операция
– это комплекс механических инструментальных воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и с соблюдением определенных правил.
Важной частью учения о хирургической операции являются положения, составляющие обоснование оперативных вмешательств. Они были сформулированы крупнейшим российским нейрохирургом Н.Н.
Бурденко в следующем виде:
– анатомическая доступность;
– физиологическая дозволенность;
– техническая выполнимость.
Под анатомической доступностью понимают соответствие хирургической операции (ее оперативного доступа и приема) топографо- анатомическим особенностям области, особенностям анатомии и топографии органа.
Физиологическая дозволенность – это знание и учет функции органа, его компенсаторных и приспособительных возможностей. Она носит динамический характер. Рамки физиологической дозволенности могут суживаться или расширяться.
Техническая выполнимость включает в себя наличие разработанной и обоснованной техники выполнения операции, уверенное владение хирургами этой техникой оперирования, наличие соответствующего для данной операции хирургического инструментария и аппаратуры.
В хирургическом вмешательстве различают три основных этапа:
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием.
3. Выход из операции.
А.Ю. Созон-Ярошевич рекомендует при оценке оперативных доступов пользоваться следующими критериями.

1.
Направление оси операционного действия – условная линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или объекта вмешательства
2. Глубина раны – расстояние от горизонтальной плоскости, проведенной по краям операционной раны, до ее дна. Глубина раны имеет большое значение при производстве операций. Хирурги считают, что в ране, имеющей глубину 150 – 200 мм, производство операций становится затруднительным и требует дополнительного хирургического инструментария, чтобы облегчить манипуляции.
3. Угол операционного действия – образуется стенками конуса операционной раны. Чем меньше угол, тем затруднительнее действия хирурга. Оптимальный угол операционного действия составляет 90°.
4. Угол наклонения оси операционного действия – угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного с плоскостью операционной раны.
5. Зона доступности. Если кожный разрез и раневое отверстие меньше по площади дна операционной раны, в этом случае создаются условия, затрудняющие обзор и подход к структурам, на которых будет выполнено оперативное вмешательство. В этих случаях полость операционной раны имеет форму усеченного конуса, обращенного своей вершиной к поверхности тела. Такие условия создаются при операциях на надпочечнике, почке, печени и т. д.
Оперативный доступ должен выполняться анатомично, однако атравматичность и широкая доступность его находятся во взаимном противоречии. Чтобы обеспечить подход к объекту оперативного вмешательства, надо разъединить ткани, чаще всего это производится скальпелем, используется электронож и луч лазера. В настоящее время широкое применение находит метод разъединения тканей с помощью ультразвука. Оперативный доступ должен проводиться с учетом хода сосудов, нервных стволов, мышц, сухожилий и лангеровских линий кожи.
Оперативный прием – это способ выполнения операции. При одном и том же заболевании может быть разработано несколько вариантов операции. Резекция желудка при язвенной болезни может производиться следующими методами:
Бильрот-1,
Бильрот-2,
Рейхель-Полиа,
Гофмейстера-Финстерера, Габерера, Бальфура, Спасокукоцкого, Кохера и т. д.
Хирургические вмешательства состоят из определенных действий, обозначаемых специальными терминами.

• Incisio – разрез. Он может быть продольным, поперечным, косым, угловым, комбинированным и др.
• Tomia – рассечение (например, gastrotomia – рассечение стенки желудка).
• Stomia – наложение свища (например, gastrostomia – наложение свища на желудок).
• Sectio – сечение (например, sectio alta – высокое сечение мочевого пузыря).
• Punctio – прокол (например, punctio fomicis posterioris – прокол заднего свода влагалища).
• Ectomia – удаление (например, cholecystectomia – удаление желчного пузыря).
• Resectio – иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферического отдела (например, resectio ulcus ventricuii – резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка).
• Amputatio – отсечение периферической части конечности или органа (например, костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову).
• Exarticulatio – вычленение периферической части конечности на уровне сустава.
• Rrhaphia – наложение шва (например, gastrorrhaphia – наложение шва на стенку желудка).
Выход из операции. После того, как хирург произвел операцию на органе, он должен восстановить целостность тканей, нарушенную оперативным доступом. Существует определенный принцип - соединение тканей по их однородности. Чаще всего для соединения тканей применяют наложение швов. Применяются также и бескровные способы соединения краев ложной раны с помощью скрепок Мишеля, клея или лейкопластыря.
В зависимости от признака, взятого за основу, операции можно разделить на группы.
По характеру и целям хирургические операции делятся на две группы: радикальные и паллиативные.
Радикальными операциями называются те операции, при которых патологический процесс удаляется полностью
(ампутации).
Паллиативными операциями называются оперативные вмеша- тельства, которые производятся с целью облегчения страдания больного или устранения угрожающего жизни состояния (наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода, наложение противоестественного заднего прохода при раке прямой кишки и т. д.).
По методике выполнения операции могут быть:

1. Одномоментные, когда операция завершается в один этап.
2. Двухмоментные, когда операция производится в несколько этапов
(2–3 и более), это зависит от тяжести состояния больного, не позволяющего провести одномоментно все этапы операции, и характера самой операции. Так при пересадке кожи требуется проведение нескольких этапов.
3. Повторные операции – хирургические вмешательства, выпол- няемые несколько раз при одном и том же заболевании. Например, при кишечной непроходимости, осложненной спаечной болезнью, проводят 6 и более повторных операций.
По срочности выполнения операции различают:
1. Экстренные операции – требуют немедленного вмешательства, так как всякое промедление угрожает жизни больного.
2. Срочные операции – в данном случае врач располагает временем, чтобы уточнить диагноз, подготовить необходимый инструментарий и подготовить больного для операции.
3. Плановые операции – производятся после тщательного обследования и подготовки больного.
Тема 2. РАЗЪЕДИНЕНИЕ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Цель занятия.
1. Изучить основные группы хирургических инструментов.
2. Освоить основные практические навыки.
Содержание
занятия.
Классификация хирургических инструментов, их назначение, правила пользования. Разъединение и соединение тканей. Хирургические узлы и швы. Классификация кожных швов. Наложение швов на кожу. Снятие швов. Современный шовный материал. Остановка кровотечения в ране (временная и окончательная).
Оснащение. Труп,влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенд с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор, набор хирургических инструментов.
Ключевые моменты занятия. Все инструменты по их назначению подразделяют две группы – общие и специальные. Общие хирургические инструменты используются при всех типах операций и включают: инструменты для разъединения тканей, инструменты для остановки кровотечения, вспомогательные инструменты, инструменты для соединения тканей (таблица 1). Специальные инструменты применяю при выполнении вмешательств на определенной области или органе.

Таблица № 1. Группы инструментов (рис. 1)
Название группы
Инструменты
I Общие
Скальпели – брюшистый, остроконечный, прямой); ампутационный нож; ножницы – прямые, изогнутые Купера и
Рихтера; пилы – проволочная Джигли, листовая, дуговая.
1. Инструменты для разъединения тканей
(рис.1а)
2. Инструменты вспомогательные
(рис.1б)
Пинцеты – анатомический, хирургический и лапчатый; зонды – Кохера, желобоватый
Нелатона и пуговчатый; крючки – пластинчатые Фарабефа и зубчатые тупые и острые 2-, 3-, 4- зубые Фолькмана; корнцанг; распатор Фарабефа; костные ложечки Фолькмана и Брунса и др.
3. Инструменты для остановки кровотечения (рис.1в)
Зажимы Бильрота, Кохера, «москит», Пеана и др.
4. Инструменты для соединения тканей
(рис.1г)
Иглодержатели – Гегара, Троянова, Матье; иглы – колющие и режущие; шовный материал
– рассасывающийся и нерассасывающийся; полифиламентный, монофиламентный и псевдомонофиламентный.
II
Инструменты
специального
назначения
Применяемые в торакальной хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии, эндоскопии, хирургии.
Рис. 1а. Хирургические инструменты
для разъединения тканей:
А – ножи медицинские: 1
–
малый и
средний(ампутационные); 2 – мозговой;
3 – хрящевой и резекционный;
Б – скальпели: 1 – остроконечные и
брюшистые; 2 – со сменным лезвием;
В – ножницы медицинские: 1 – для
рассечения мягких тканей в глубине;
2,3 – тупоконечные прямые изогнутые;
4 – с одним острым концом

Рис. 1в. Инструменты для остановки кровотечения: А – кровоостанавливающие зажимы:
1 – с овальными губками; 2
–
4 – зубчатые; 5 – для глубоких полостей, изогнутый;
Б – жомы: 1 – желудочный и кишечный; 2 – кишечный с шарнирным устройством;
3 – желудочный
Рис.1б. Вспомогательный инструментарий:
А – пинцеты: 1 – хирургические; 2 – анатомические;
Б – распаторы: 1 – прямой; 2 – большой изогнутый; 3 – малый изогнутый; 4 – распатор –
скребок; 5 – овальный; 6 – желобоватый с округлой выемкой; 7 – Т-образный; 8 – для
первого ребра; 9, 10 – реберный ( правый, левый); 11 – реберный малый ( Дуайена);
В – ранорасширительные медицинские инструменты: 1 – печеночное зеркало; 2 – зеркало
для стенки живота; 3 – зеркало для отведения почки; 4 – подъемники для мягких тканей;
5 – зеркало для сердца; 6 – лопаточка Буяльского; 7 – крючки хирургические зубчатые;
8 – крючки пластинчатые;
Г – ранорасширители: 1 – двустворчатый с кремальерой; 2 – без кремальеры
( ползункового типа); 3 – винтовой для ребер

Так как все инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий, очень важно овладеть основными правилами пользования. Инструмент должен находиться в руке в правильном положении, т.е. представлять собой как бы продолжение руки хирурга. В основном, управляемость большинства хирургических инструментов достигается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем.
Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону. При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь (рис. 2).
К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо
(рис. 3). Анатомическим пинцетом берут иглы, твердые ткани (конкременты, отломки) и нити, а
Рис . 2. Правильное удержание ножниц
в руке хирурга
Рис. 3. Правильное положение
пинцета
Рис. 1г. Инструменты для соединения
тканей:
А – иглодержатели: 1 – для наложения
сосудистого шва; 2 – с согнутыми
ручками и кремальерой; 3 – Троянова;
4
–
прямой с прямыми кольцевыми
ручками и кремальерой; 5 – изогнутый
с прямыми изогнутыми ручками и
кремальерой: 6,7 – прямой и изогнутый
с прямыми кольцевыми ручками и
кремальерой;
Б – иглы хирургические: 1 – иглы
хирургические прямые и изогнутые
( режущие и колющие); 2 – иглы
хирургические атравматические;
3 – скрепки металлические ( Мишеля);
4 – пинцет для наложение
металлических скрепок

хирургический используют для взятия и удержания мягких и плотных тканей (мягкие ткани, которые не следует травмировать, например, стенка желудка или кишки, лучше брать анатомическим пинцетом).
Скальпель можно держать в руке одним из трех способов:
– как писчее перо – для небольших разрезов, проколов;
– какстоловый нож – обеспечивает большую силу давления и значительную величину разреза;
– как смычок – обеспечивает больший размах, но меньшую силу;
– в кулаке – наиболее распространенная позиция для ампутационного и резекционного ножей (рис. 4).
Рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев раны.
При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться.
Хирург и ассистент занимают удобную позицию по отношению к операционному полю. Затем, взяв скальпель правой рукой, начинают разрез. Для того чтобы кисть имела опору, разрез проводят от наиболее удаленной точки, слева направо (рис. 5).
Перед началом разреза хирург большим и указательным пальцем левой руки фиксирует кожу и устанавливает скальпель между пальцами к поверхности кожи под углом 90°.
Затем прокалывает кожу, подкожно- жировую клетчатку и поверхностную фасцию.
Далее, не извлекая скальпеля, переводит его в позицию под углом 40–45° и продолжает разрез на той же глубине.
В конце разреза вновь устанавливает скальпель под углом 90° и извлекает его из операционной раны.
А Б
Рис. 5. Техника рассечения кожи:
А – общий вид, Б – положение скальпеля:
1 – начало разреза, 2
–
ход разреза, 3
–
окончание разреза
Рис. 4. Положение скальпеля в руке:
1 – в позиции писчего пера; 2 – в позиции
смычка; 3 – в позиции столового ножа;
4 – в позиции ампутационного ножа

В случае слаборазвитой клетчатки скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, глубже расположенные образования (собственная фасция и пр.) не повреждены.
Рассечение фасций и апоневрозов.
При рассечении фасций и апоневрозов всегда существует опасность повреждения образований, к которым они могут тесно прилегать, например сосудов, нервов, мышц, органов, и пр. Во избежание этого фасции и апоневрозы следует рассекать на подведенном под них желобоватом зонде или заменяющем его инструменте (например, анатомическом пинцете).
Хирург скальпелем прокалывает участок фасции или апоневроза в удобном месте по линии будущего разреза. В образовавшееся отверстие вводит желобоватый зонд и, укрепив его в ладони, натягивает на нем фасцию.
По зонду Кохера рассекает фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя (рис. 6).
При введении зонда всегда нужно проверять, не оттянуты ли вместе с фасцией прилежащие к ней образования. При правильном его введении натянутая фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.
Рассечение фасции можно выполнять с помощью ножниц Купера. Для этого в образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц и ими тупо отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию подводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.
Разъединение мышц по ходу мышечных пучков, рассечение мышц.
Сначала необходимо визуально определить направление мышечных пучков.
Если оно совпадает с направлением предполагаемого разреза, то мышцы не рассекают, во избежание повреждения сосудов и нервов, образования рубцов, а тупо разъединяют мышечные пучки (рис. 7).
Для этого при помощи скальпеля в позиции писчего пера или смычка осторожно надсекают мышечную фасцию (перимизий) и диссектором, или зажимами, или двумя анатомическими пинцетами, или сомкнутыми ножницами
Купера растягивают мышечные пучки, а затем фиксируют их при помощи пластинчатых крючков.
Если мышцы расположены в несколько слоев, то их разъединяют последовательно, так как направление мышечных пучков может не совпадать.
Рис. 6. Рассечение фасции
по желобоватому зонду

При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают скальпелем.
При правильном разъединении мышечных пучков они не повреждаются.
При расположении мышц в несколько слоев они отделены друг от друга мышечными фасциями, межмышечной соединительной тканью и клетчаткой, что является ориентиром при разъединении мышц.
Наложение швов.
Наложение швов – наиболее частый способ соединения тканей, с целью создания оптимальных условий для заживления.
Для соединения мягких тканей операционной раны чаще всего применяются ручные швы.
Все хирургические ручные швы делятся на узловые (узловатые) и непрерывные.Узловой шовсостоит из изолированных стежков, каждый из которых накладывают отдельной лигатурой и завязывают отдельно.
Непрерывный шовиспользуют там, где на него нет больших нагрузок: сшивание сосудов, брюшины, ран желудка, кишечника, волосистой части головы
Перед наложением любого шва необходимо зафиксировать нить в хирургической игле. Иглу зажимают концом
«клюва» иглодержателя на границе средней и задней (ближайшей к замку) ее трети. Нить длиной 15 – 18 см (для узловых швов) или значительно большей длины (для непрерывных швов) вдевают в ушко хирургической иглы сверху, таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 длинного конца нити (рис. 7).
Техника выполнения непрерывного шва. Шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который и связывают с основной нитью. Этой основной нитью выполняют весь шов до конца (рис. 8).
Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а не протянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.
Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а
Рис. 7. Положение иглы в иглодержателе (а)
и вдевание нитки в иглу (б)

при прорезывании хотя бы одного стежка края раны расходятся.
В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.).
Техника выполнения узлового шва. Противоположный край раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле.
Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности на расстоянии 0,5 – 1 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию вращательным движением кисти, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации. На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу (рис. 9).
Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать пластины. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей.
Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы. Затем вяжут узел. При завязывании узла ассистент сопоставляет края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи. Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны
(«запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика).
Рис. 9. Техника формирования узловых швов
Расстояние между узлами должно быть 0,5—1,0 см в зависимости от области, толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние).
Узлы располагают сбоку (рис. 10) от раны (не над ней!), чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань
(возможны затруднения в образовании рубца и вовлечение узла в рубец, что затрудняет снятие швов). Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмоментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производят в два приема.
Рис. 8.
Непрерывный
обвивной шов

Первым приемом прокалывают слои одного края раны, фиксируют длинный конец лигатуры и выводят иглу из тканей описанным выше способом. При этом лигатуру не выводят из иглы. Вторым приемом прокалывают другой край раны (изнутри наружу) и выводят иглу из тканей и лигатуру из иглы обычным способом.
При очень большой толщине подкожной клетчатки предварительно накладывают на ее глубокие слои один ряд узловых кетгутовых швов. Расстояние между швами должно составлять 0,5 – 1,0 см, срезают нити на расстоянии 0,2 – 0,3 см над узлом. Затем вторым рядом швов сшивают кожу и поверхностный слой клетчатки одним из описанных выше способов. Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после их отсечения 0,8–1,0 см, что необходимо для удобства последующего снятия швов.
При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются слой в слой, не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.
Остановка кровотечения в ране
Способы остановки кровотечения в ране можно разделить на две группы: временные и окончательные.
Временная остановка кровотечения в ране
Техника выполнения :Ассистент раздвигает края раны с помощью зубчатых крючков, заводя их поочередно в рану и располагая друг против друга. Скопившуюся в ране кровь убирает марлевыми салфетками или тупферами в зажиме Кохера (промокать, но не протирать!). По мере осушения раны и выявления просветов кровоточащих сосудов (в виде увеличивающейся капли крови на срезе) хирург зажимает их кровоостанавливающими зажимами.
Зажимы следует устанавливать перпендикулярно стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и как можно меньше около-сосудистую клетчатку. Размозжение большого объема тканей может привести к их некрозу.
Хирург накладывает зажимы, как правило, на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом.
При правильном выполнении оперативного приема кровоостанавливающие зажимы прочно фиксированы на сосудах, окружающая клетчатка захвачена минимально, кровотечение остановлено.
Окончательная остановка кровотечения в ране.
Лигирование сосуда
Рис. 10.
Узловой шов

Техника выполнения: для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент переводит ручку зажима в вертикальное положение так, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг зажима и вяжет первый (основной) узел, но не затягивает его (рис. 11).
Затем двумя указательными или большими пальцами скользит по концам лигатуры до узла, подводя его под носик. Далее дает команду ассистенту: «снимаем зажим», и одновременно с раскрытием зажима затягивает узел. Не ослабляя натяжение, завязывает второй, закрепляющий узел
(если в качестве шовного материала использует шелк). Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2–0,3 см.
При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел может попасть носик зажима. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскальзывает с сосуда.
В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих тканях, кровотечение остановлено.
Лигирование с прошиванием
Техника выполнения:на кровоточащий участок ткани накладывают зажим Бильрота. Хирург проводит иглу через толщу ткани как можно ближе к зажиму. Придерживая длинный конец лигатуры, освобождает ее от иглы.
Ассистент захватывает кольца зажима и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец лигатуры под «носик» и завязывает один узел. Затем один конец лигатуры проводят вокруг зажима со стороны колец и завязывают второй узел. В момент его затягивания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань. Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает фиксирующий узел и при необходимости еще один.
При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.