Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
Тема 12. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ НОСА Содержание занятия. Область носа, границы, полость носа (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Придаточные пазухи носа: верхнечелюстная (гайморова), основная, лобная, решетчатый лабиринт. Стенки, строение, выводные каналы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Инфекционно–воспалительные заболевания придаточных пазух, пути распространения. Вскрытие верхнечелюстной пазухи Калдвел– Люку. Вскрытие лобной пазухи по Киллиану. Особенности ПХО ран лица. Обоснование хирургических разрезов на лице. Пластиночный шов. Оснащение. Влажныепрепараты головы, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Ключевые моменты занятия. Область носа (regio nasalis) Границы: сверху – линия, соединяющая внутренние концы бровей; снизу – линия, проходящей через основание кожной перегородки носа, и с боков – носогубными бороздами. В этой области выделяют наружный нос ( nasus externus) и носовую полость (cavum nasi). Наружный нос Кожа в области носа имеет различную подвижность и плотность. Содержит большое количество сальных желез и наличие волосяных фолликулов. В подкожной клетчатке находятся следующие мышцы:на боковой поверхности носа располагаются пучки носовой мышцы (m.nasalis), мышцы «гордецов» (m.procerus; в области корня носа), мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris). Кровоснабжение из артерий, идущих вдоль спинки носа – дорсальной артерии носа (a.dorsalis nasi), с боков – ветви угловой артери (a. angularis). Венозный отток осуществляется в лицевую вену (v. facialis) и по носолобной вене (v. nasofrontalis) в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior). Иннервация крыльев и кончика носа происходит за счет переднего решетчатого нерва, а спинку иннервируют ветви подглазничного нерв. К мимическим мышцам подходят веточки лицевого нерва. Глубже мимических мышц располагаются надкостница носовых костей и надхрящница хрящей носа. Полость носа Полость носа имеет шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную (рис. 31). Верхняя стенка полости носа образуется небольшой частью лобной ко- сти, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью. В состав нижней стенки полости носа, или дна, входят небный отросток А Б Рис. 31. Полость носа. А – латеральная стенка: 1 – преддверие полости носа; 2 – нижний носовой ход; 3 – порог носа; 4 – нижняя носовая раковина; 5 – средний носовой ход; 6 – средняя носовая раковина; 7 – верхний носовой ход; 8 – верхняя носовая раковина; 9 – лобная пазуха; 10 – клиновидная пазуха; 11 – трубный валик; 12 – глоточное отверстие слуховой трубы; Б – носовые раковины (фотография) верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum. Дно носовой полости является «крышей» полости рта. Медиальную стенку полости носа составляет перегородка носа. Задняя стенка полости носа имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием – apertura sinus sphenoidalis. В образовании ла- теральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верх- нечелюстной пазухи, sinus maxillaris. На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний (рис. 31). Верхний носовой ход (meatus nasi superior) находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости, тут открываются задние ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales posteriors). Средний носовой ход (meatus nasi medius) проходит между средней и нижней раковинами. В него открываются передние и средние решетчатые ячейки (cellulae ethmoidales anteriores et mediae) и верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris). Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) проходит между нижней раковиной и дном носовой полости, в его переднем отделе открывается носослезный канал. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход. На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него. Кровоснабжение осуществляется: в передних отделах ветвями передней решетчатой артерии (a. ethmoidalis anterior), в средних – клиновидно–небной артерии (a. sphenopalatina) и в задних – задней решетчатой артерии (a. ethmoidalis posterior) (рис. 32). Рис. 32. Артерии и нервы стенок полости носа Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек. Иннервация полости носа осуществляется за счет обонятельных нитей (fila olfactoria), несущих импульсы от обонятельного поля (area olfactoria). Последнее расположено в заднем отделе носовой полости в пределах задней 1 / 3 верхней и средней носовых раковин; задних носовых нервов (nn. nasales posteriors) – отходят от ganglion sphenopalatinum и разветвляются в заднемотделе носовой полости; передних и задних решетчатых нервов (nn. ethmoidales, anterior et posterior) – отходят от ramus ophthalmicus n. trigemini, проникают через одноименные отверстия в носовую полость и разветвляются в переднем отделе носовой полости, где находится вдыхательное поле (area respiratoria); носонебнный нерв (n. nasopalatinus) – является ветвью ganglion sphenopalatinum, проникает в носовую полость через foramen sphenopalatinum, ложится на носовую перегородку и, дойдя до переднего отдела полости, уходит через canalis incisivus в ротовую полость. К придаточным полостям носа относятся: гайморова пазуха, основная пазуха, лобная пазуха и решетчатая пазуха. Гайморова пазуха, или верхнечелюстная, (sinus maxillaries) – имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю (рис. 33). Верхняя стенка образована глазничной поверхностью верхнече- люстной кости (fades orbitalis ossis maxillae). Нижняя стенка представлена луночковым отростком верхней челюсти (processus alveolaris maxillae). Передняя стенка – тонкой костной пластинкой собачьей ямки, (fossa canina). Задняя стенка верхнечелюстной пазухи образована бугром верхнечелюстной кости (tuber maxillae). Наружная стенка сформирована выступающим кнаружи скуловым отростком верхней челюсти (processus zygomaticus maxillae). Внутренняя стенка образована носовой поверхностью верхнечелюстной кости (fades nasalis maxillae) и представлена нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior), а также средним и нижним носовыми ходами (meati nasi medius et inferior). Гайморова пазуха сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелины (hiatus maxillaris),величина которой может быть различной. Верхнечелюстная расщелина располагается в верхней части внутренней стенки пазухи. Ниже расщелины расположен альвеолярный карман (recessus alveolaris), где в силу тяжести скапливается гной при гайморитах. Инфекция, проникающая в верхнечелюстную пазуху через верхнечелюстную расщелину, находит весьма благоприятную почву для своего развития, так как удобного стока для гноя из этой пазухи не имеется вследствие её высокого расположения. Патологическое содержимое скапливается, как правило, у нижней стенки. Это может приводить к длительному течению воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и потребовать хирургического вмешательства. Верхнечелюстная пазуха встречается различной формы: она может быть суженной в поперечном направлении и может быть широкой. Это необходимо учитывать при операции по поводу гайморита. Наилучший хирургический доступ к гайморовой пазухе – через переднюю стенку клыковой ямки (fossa canina). Основная пазуха (sinus sphenoidalis) – заключена в теле основной кости под турецким седлом. Пазуха парная; обе полости отделены друг от друга перегородкой. Границы: сверху – турецким седлом; снизу – примыкающим к основной кости сошником (vomer); снаружи – боковыми стенками тела основной кости, где располагаются большие и малые ее крылья (ala magna, ala parva); сзади – затылочной костью, с которой срастается ее тело; спереди каждая основная пазуха открывается отверстием (hiatus sphenoidalis) в носовую полость над верхним носовым ходом. Пазуха выстлана слизистой оболочкой и содержит воздух. При проникновении инфекции из носовой полости нередко возникают ее воспаления – sphenoiditis. Рис. 33. Пазухи воздухоносных костей черепа (околоносовые пазухи) (выделены цветом) (А – вид спереди, Б – вид сбоку, слева, В – возрастные изменения лобной и верхнечелюстной пазух, Г – проекции воздухоносных пазух черепа): 1 – Frontal sinus; 2 – Ethmoidal labyrinth; 3 – Maxillary sinus; 4 – Sphenoidal sinus Лобная пазуха (sinus frontalis) – заключена в толще лобной кости в области надбровных дуг. Выстланная слизистой оболочкой и содержит воздух. Пазуха очень варьирует по своей величине и форме. В среднем емкость лобной пазухи не превышает 5 см 3 Необходимо помнить, что при проведении операции по поводу воспаления лобной пазухи вскрытие ее следует начинать с медиального конца надбровной дуги во избежание проникновения в переднюю черепную ямку, так как при малых размерах пазухи в наружной стороне надбровной дуги она уже отсутствует. Лобная пазуха сообщается со среднем носовым ходом, откуда и может возникать восходящая инфекция с развитием воспаления лобной пазухи (frontitis). Решетчатые пазухи (sinus ethmoidales) также относятся к парным пазухамт (рис. 33). Эти пазухи той и другой стороны представлены лабиринтом решетчатой кости (labyrinthus ethmoidalis). Каждый лабиринт состоит из ряда ячеек, разделенных тонкими костными пластинками. Все ячейки подразделяются на три группы: передние, средние и задние (cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores). Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход; задние обращены к передней поверхности тела основной кости и сообщаются с верхним носовым ходом. Все решетчатые клетки выстланы слизистой оболочкой, воз- духоносны и подвержены воспалительным процессам. Развитие инфекции в пазухах решётчатой кости может привести к расплавлению глазничной пластинки с прорывом гноя в глазницу. Возможно также распространение инфекции через решётчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Кровоснабжение, иннервация и лимфооттоки придаточных полостей носа тесно связаны с таковыми носовой полости и имеют общие источники. Вскрытие верхнечелюстной пазухи по способу Калдвел – Люку Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению; наличие новообразования, кист, инородных тел. Положение больного – лежа на спине. Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх (рис. 34). Разрез проводят по переходной складке верхнего свода преддверия рта от второго резца до второго большого коренного зуба. Рассекают одномоментно слизистую оболочку и надкостницу . Слизисто-надкостничный край раны отодвигают кверху распатором, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить n. infraorbitalis, выходящий на 6 – 8 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом, стамеской Воячека, бором или специальным трепаном пробивают отверстие в гайморову пазуху, причем вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Отверстие расширяют до 1,5 см в диаметре, чтобы оно стало достаточным для осмотра всей полости и доступным для удаления гноя и выскабливания костной ложечкой всей полипозно измененной слизистой оболочки. При этом следует иметь в виду опасность обнажения корней зубов. Здоровую слизистую оболочку оставляют на месте. Если выскабливание слизистой оболочки производится достаточно быстро, большого кровотечения обычно не бывает. Когда кровотечение все же начинается, полость орошают 3% раствором перекиси водорода или на несколько минут тампонируют, после чего можно продолжать операцию. Для того чтобы отток отделяемого из полости происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Из слизистой оболочки в области нижнего носового хода выкраивают лоскут с основанием книзу, заворачивают через образованное в кости окно в гайморову пазуху и прижимают тампоном ко дну пазухи. Некоторые хирурги иссекают этот лоскут во избежание его смещения и зарастания созданного отверстия. Разрез, сделанный в преддверии полости рта, зашивают наглухо. Пазуху тампонируют через ноздрю, пользуясь сделанным отверстием между пазухой и носовым ходом. 1 2 3 4 Рис. 34. Операция при хроническом гайморите Калдвелл – Люка: 1 – разрез слизистой оболочки со стороны преддверия полости рта; 2 – трепанационное отверстие на передней стенке гайморовой полости; 3 – показан разрез слизистой оболочки на стенке нижнего носового хода и участок удаления носовой раковины; 4 – схема положения сделанного отверстия и пазухи Вскрытие лобной пазухи по способу Киллиана Показания: гнойное воспаление пазухи, наличие инородных тел, кисты. Положение больного — лежа на спине. Разрез делают сразу до надкостницы. Начинают его по брови и заворачивают медиально по носовой кости до уровня нижнего края глазницы. А. и n. supraorbitalis необходимо щадить. Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 5 – 7 мм, второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Распатором отслаивают надкостницу кверху и книзу, щадя образованный из нее мостик. Вскрытие пазухи производят чаще через глазничную стенку, так как она значительно тоньше передней и легче вскрывается. При подтверждении диагноза гнойного воспаления долотом сносят всю переднюю стенку пазухи. Удаляют костной ложечкой патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Вторым этапом операции является резекция лобного отростка верхней челюсти, после чего устанавливается довольно широкое сообщение с полостью носа. При необходимости вскрывают решетчатые клетки. Лобную пазуху дренируют через носовую полость. Накладывают швы на кожную рану. Костно– надкостничный мостик препятствует западению и втягиванию кожи в дефект кости, обеспечивая хороший косметический результат, тем более что рубец на коже хорошо скрывается волосами брови (рис. 35). Рис . 35. Вскрытие лобной пазухи по Киллиану Тема 13. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3 Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенд с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор, скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Вопросы к семинарскому занятию № 3 1. Околоушно-жевательная область: границы, проекция околоушной слюнной железы, зачелюстная ямка. 2. Ложе околоушной слюнной железы и связь его с окологлоточным пространством. 3. Топография протока околоушной слюнной железы, сосудов и нервов. 4. Разрезы при гнойном паротите, флегмонах лица, заглоточном абсцессе. 5. Глубокая область лица, границы. 6. Височно-грыловидная и межкрыловидная клетчаточные щели (Пирогова). 7. Венозное сплетение и его связи. 8. Окологлоточное и позадиглоточное пространства. 9. Лимфатические узлы и пути лимфооттока. 10. Щечная область: границы, сосудисто-нервные пучки, мимические мышцы, жировой комок Биша, проекция выводного протока околоушной железы. 11. Проекция лицевой артерии. Проекция выхода ветвей тройничного и лицевого нервов. 12. Пути распространения гнойников. 13. Разрезы флегмонах лица, заглоточном абсцессе. 14. Блокада ветвей тройничного нерва. 15. Область носа, границы, полость носа (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). 16. Придаточные пазухи носа: верхнечелюстная (гайморова), основная, лобная, решетчатый лабиринт. 17. Стенки, строение, выводные каналы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 18. Инфекционно–воспалительные заболевания придаточных пазух, пути распространения. 19. Вскрытие верхнечелюстной пазухи по способу Калдвел – Люка. 20. Вскрытие лобной пазухи по Киллиану. 21. Особенности ПХО ран лица. Обоснование хирургических разрезов на лице. Практические навыки 1. Хирургические инструменты. 2. Владение хирургическими инструментами. 3. Проведение местной инфильтративной анестезии. 4. Разрез кожи. 5. Остановка кровотечения в ране. 6. Рассечение фасции. 7. Наложение узлового шва на кожу. Снятие швов. 8. Вязание узлов. 9. Блокада ветвей тройничного нерва. 10. Вскрытие верхнечелюстной пазухи Калдвел–Люку. 11. Вскрытие лобной пазухи по Киллиану. Тесты для самоконтроля 1. Жировое тело щеки (Bichat) залегает между: 1. Слизистой щеки и щечной мышцей. 2. Щечной мышцей и щечно-глоточной фасцией. 3. Щечно–глоточной фасцией и тонкой фасциальной пластинкой. 4. Скуловыми мышцами и платизмой. 5. Кожей и платизмой. 2. Медиальную границу околоушно–жевательной области составляют: 1. Шиловидный отросток височной кости с отходящими мышцами. 2. Заднее брюшко двубрюшной мышцы. 3. Окологлоточная клетчатка. 4. Межкрыловидная клетчатка. 5. Латеральная крыловидная мышца. 3. Межкрыловидное клетчаточное пространство глубокой области лица содержит: 1. Внутреннюю сонную артерию. 2. Внутреннюю яремную вену. 3. IX пару ЧМН. 4. X пару ЧМН. 4. Разрезы при гнойном паротите проводятся в двух направлениях из перечисленных: 1. В любом через точку наибольшей флюктуации. 2. Радиально от козелка уха. 3. Вертикально, отступя кпереди на 1 см от козелка уха. 4. Дугообразно по краю околоушной слюнной железы. 5. Дугообразно от козелка уха, огибая угол челюсти. 5. Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится: 1.На 1 см ниже козелка уха. 2. На 0,5–10 см ниже середины нижнего края глазницы. 3. Позади угла нижней челюсти. 4. На середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. 6. Нижний носовой ход сообщается с: 1. Носослезным каналом 2. Верхнечелюстной пазухой. 3. Основной пазухой. 4. Передними и средними ячейками лабиринта решетчатой кости. 5. Задними ячейками лабиринта решетчатой кости. 7. Межкрыловидное клетчаточное пространство глубокой области лица содержит все образования, кроме: 1. Щечной артерии. 2. Верхней альвеолярной артерии. 3. Крыловидной артерии. 4. Клиновидно–небной артерии. 5. Глубокой височной артерии. 8. Переднюю и латеральную границы глубокой области лица составляют: 1. Тело нижней челюсти. 2. Бугор верхней челюсти. 3. Ветвь нижней челюсти с венечным отростком. 4. Тело основной кости. 5. Альвеолярный отросток верхней челюсти. 9. Вероятными путями распространения экссудата из глубокой области лица являются все, кроме как в: 1. Височное подапоневротическое пространство. 2. Височное межапоневротическое пространство. 3. Глазницу. 4. Щечную область и жировое тело Bichat. 5. Предпозвоночное пространство шеи. 10. Верхний носовой ход сообщается с: 1. Передними ячейками лабиринта решетчатой кости. 2. Носослезным каналом. 3. Верхнечелюстной пазухой. 4. Лобной пазухой. 5. Ни один из вариантов. |