Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
Тема 9. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ Вопросы к семинарскому занятию № 2 1. Мозговой отдел головы. Деление на области. 2. Лобно-теменно-затылочная область. 3. Височная область. 4. Сосцевидная область. Трепанация. 5. Синусы твердой мозговой оболочки. Гемодинамика. 6. Кровоснабжение головного мозга. Ликворопродукция и ликво- роотток. 7. Схема Кренлейна-Брюсовой. 8. Черепные нервы (12 пар): ядра, ветви, топография, что иннервируют. 9. Основание черепа. Топография передней, средней и задней черепных ямок. 10. Первичная хирургическая обработка ран черепа. 11. Костно-пластическая трепанация черепа. 12. Декомпрессионная трепанация черепа. 13. Пункция желудочков головного мозга. 14. Пластические операции на костях свода черепа. Практические навыки 1. Хирургические инструменты. 2. Владение хирургическими инструментами. 3. Проведение местной инфильтративной анестезии. 4. Разрез кожи. 5. Остановка кровотечения в ране. 6. Рассечение фасции. 7. Наложение узлового шва на кожу. Снятие швов. 8. Вязание узлов Тесты для самоконтроля 1. Слои лобно-теменно-затылочной области (установите последо- вательность): 1. Кожа. 2. Подкожная жировая клетчатка. 3. Надкостница. 4. Сухожильный шлем. 5. Подсухожильная клетчатка. 6. Поднадкостничная клетчатка. 2. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки применяется три способа из перечисленных: 1. Втирание пасты. 2. Клипирование. 3. Наложение шва. 4. Перевязка. 5. Тампонада. 6. Электрокоагуляция. 3. Зрительный нерв проходит в: 1. Верхней глазничной щели. 2. Зрительном канале. 3. Надглазничной вырезке (отверстии). 4. Нижней глазничной щели. 4. Из синусного стока венозная кровь оттекает по двум синусам из перечисленных: 1. Верхнему сагиттальному. 2. Затылочному. 3. Левому поперечному. 4. Правому поперечному. 5. Прямому. 5. При трепанации сосцевидного отростка возможно повреждение ствола лицевого нерва при нарушении границы треугольника Шипо: 1. Медиальной. 2. Передней. 3. Задней. 4. Верхней. 5. Нижней. 6. При ранении мягких тканей покровов головы обычно наблюдается сильное и длительное кровотечение по всей окружности раны, что обусловлено двумя особенностями из перечисленных: 1. Наличием крупных кровеносных сосудов в подкожной клетчатке. 2. Множественными источниками кровоснабжения мягких покровов головы. 3. Формированием сети кровеносных сосудов в подкожной жировой клетчатке. 4. Сращениями стенки сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной жировой клетчатки. 5. Наличием связей поверхностных вен покровов головы с венозными синусами твердой мозговой оболочки. 7.У пострадавшего обнаружена гематома мягких тканей лобно- теменно-затылочной области, распространявшаяся по всей поверхности свода черепа. Определите клетчаточный слой, в котором она находится: 1. Подкожная жировая клетчатка 2. Подапоневротическая жировая клетчатка 3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка 8. При выполнении костно-пластических трепанаций в лобной области нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения его кровоснабжения и иннервации основанием, обращенным6 1. Вверх. 2. Вниз. 3. Латерально. 4. Медиально. 9.Укажите, где на схеме Кренлейна проецируется задняя ветвь средней оболочечной артерии: 1. На пересечении верхней горизонтальной и задней вертикальной линий. 2. На пересечении верхней горизонтальной и передней вертикальной линий. 3. На пересечении верхней горизонтальной и средней вертикальной линий. 4. На пересечении нижней горизонтальной и передней вертикальной линий. 5. На пересечении нижней горизонтальной и задней вертикальной линии. 10.Укажите действия хирурга при резекционной трепанации черепа: 1. Рассечение мягких тканей. 2. Наложение одного фрезевого отверстия. 3. Наложение 5 фрезевых отверстий. 4. Удаление костного лоскута. 5. Закрытие дефекта черепа удаленной костью. Тема 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНО- ЖЕВАТЕЛЬНОЙ И ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА Цель занятия. 1. Изучить топографо-анатомические особенности лицевого отдела головы. 2. Знать расположения и направления рациональных хирургических разрезов на лице. 3. Изучить топографо-анатомические особенности глубокой области лица Содержание занятия. Границы лицевого отдела головы, деление на области. Околоушно-жевательная область: границы, проекция околоушной слюнной железы, зачелюстная ямка. Ложе околоушной слюнной железы и связь его с окологлоточным пространством. Топография протока околоушной слюнной железы, сосудов и нервов. Разрезы при гнойном паротите, флегмонах лица, заглоточном абсцессе. Блокада ветвей тройничного нерва. Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Ключевые моменты занятия. Околоушно-жевательная область Границы: спереди – передний край жевательной мышцы, сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, сзади – задний край ветви нижней челюсти. Переднюю часть области занимает жевательная мышца (m.masseter), одноименная фасция образует футляр для нее, которая сзади перходит в фасцию околоушной железы. Поперек жевательной мышцы проходят поперечная артерия и вена лица (a.,v.transversa faciei), околоушной проток (ductus parotideus) проецируется по линии от козелка уха до угла рта. Жевательно-челюстное пространство находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти. Туда из глубокой области лица идет жевательный сосудисто-нервный пучок (a.,v.,n.massetericae), входящие во внутреннюю поверхность жевательной мышцы. Пространство продолжается под скуловой дугой вверх по наружной поверхности височной мышцы. Околоушная слюнная железа (glandula parotis) лежит в капсуле, образованной собственной фасцией. С наружной поверхности капсула прочная, образована листком околоушно-жевательной фасции (f.parotideamasseterica); спереди железа прилежит к ветви нижней челюсти, к жевательной и латеральной крыловидной (m.pterigoideus lateralis) мышцам. Задняя поверхность железы прилежит к мышцам сосцевидного отростка; снизу находится фасция, отделяющая околоушную слюнную железу от подчелюстной слюнной железы (рис. 28). Менее прочными являются внутренняя и верхняя стенки капсулы околоушной слюнной железы: внутренняя стенка прилежит к окологлоточному пространству, здесь у железы имеется глоточный отросток; верхняя стенка прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода. Внутренняя и верхняя стенки капсулы околоушной слюнной железы являются слабыми местами, через которые воспалительный процесс, происходящий в железе, может прорываться в наружный слуховой проход и в окологлоточное пространство. Рис. 28. Ложе околоушной слюнной железы и парафарингеальное пространство: 1 – m. pterygoideus medialis; 2 – передний отдел парафарингеального пространства; 3 – глоточный отросток околоушной железы; 4 – aponeurosis stylopharingeus; 5 – позвоночно–глоточный отросток; 6 – spatium retropharyngeum et nodi retropharyngei; 7 – a. carotis interna; 8 – mm. prevertebrales; 9 – v. jugularis interna; 10 – задний отдел парафарингеального пространства; 11 – m. digastricus; 12 – m. sternocleidomastoideus; 13 – gl. parotidea; 14 – n. facialis; 15 – ductus parotideus; 16 – m. masseter; 17 – mandibula В толще железы проходят: лицевой (n. facialis) и ушно–височный (n. auriculotemporalis) нервы, конечные ветви наружной сонной артерии (a.carotis externa) и занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв (n. facialis): верхние ветви – височные (r. temporalis), скуловые (r. zigomaticus), щечные (r. buccalis); нижние ветви – краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae), шейная ветвь (r. colli). Эти ветви формируют околоушное сплетение (plexus parotideus). Ушно–височный нерв (n. auriculotemporalis) отдает ветви к ткани железы, барабанной перепонке, наружному слуховому проходу. Ствол нерва проходит вместе с поверхностной височной артерией (a. temporalis superficialis) к мягким тканям свода черепа. Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis) формируется в толще железы при слиянии вен железы – поверхностной височной (v. temporalis superficialis), верхечелюстной (v. maxillaris) и поперечной вены лица (v. transversa faciei). Наружная сонная артерия (а. carotis externa) в ткани железы разветвляется на свои конечные ветви: верхнечелюстную (a. maxillaris), поверхннустную височную (a. temporalis superficialis) и поперечную вену лица (a. transversa faciei). Глубокая область лица Глубокая область лица – это пространство становится доступным при удалении ветви нижней челюсти с прилежащими к ней мышцами. Границы: верхняя – крыло клиновидной кости; передняя – бугор верхней челюсти (tuber maxillae); задняя – околоушная железа (glandula parotidea); нижняя – медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis), жевательная мышца (m. masseter); внутри переходит в крылонебную ямку; снаружи – ветвь нижней челюсти с мышцами. В глубокой области лица находятся две височно–крыловидная и межкрыловидная клетчаточные щели (Пирогова). Височно–крыловидная (spatium temporopterygoideu) находится между височной и латеральной крыловидной мышцами. Там проходят a. maxillaris и plexus pterygoideus. Spatium interpterygoideum – между крыловидными мышцами. В нем проходит n. mandibularis с ветвями. Plexus venosus pterygoideus окружает наружную крыловидную мышцу со всех сторон и анастомозирует с sinus cavernosus через foramen lacerum и foramen ovale, а также через анастомоз с нижней глазничной веной через нижнюю глазничную щель. Впадает в v. retromandibularis, которая впадает в v. facialis. А. maxillaris имеет три отдела. Первый отдел находится между шейкой суставного отростка и lig. stylomandibulare.В этом отделе отходят следующие ветви: a. meningea media, которая входит в полость черепа через foramen spinosum к мозговым оболочкам, a. alveolaris inferior, кровоснабжающая нижнюю челюсть и зубы. Второй отдел простирается до входа в крылонебную ямку. Его ветви: a. masseterica, aa. temporale profundae anterior et posterior, a. buccalis. Третий отдел находится в крылонебной ямке. Ветвями, отходящими в данном отделе, являются: a. infraorbitalis, a. alveolaris superior anterior, aa. alveolares superiores posteriores, a. palatina descendens, a. canalis pterygoidei, a. sphenopalatina, aa. nasales anterior. N. mandibularis проходит в межкрыловидном промежутке под фасцией, покрывающей крыловидные мышцы. A., v., n. alveolares inferiores прободают fascia interpterygoidea. Остальные нервы находятся в толще фасции, поэтому они не могут быть заблокированы при анестезии нижнего альвеолярного нерва. Ветви: n. masseteriсus, nn. temporales profundi et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, n. bucсinatorius проходит между головками m. pterygoideus lateralis вниз и вперед. N. аuriculotemporalis охватывает ствол a. meningea media и направляется в височную область; n. alveolaris inferior входит в foramen mandibulare, перед этим он отдает ветви к m. mylohyoideus et m. digastricus; n. lingualis проходит между щечным и нижним альвеолярным нервами. Chorda tympani подходит к язычному нерву сверху и снаружи на 1,5 – 2 см ниже овального отверстия. У наружного основания черепа к медиальной стороне нижнечелюстного нерва прилежит ganglion oticum, связанный с ушно–височным и нижнечелюстным нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел, идут к околоушной слюнной железе в составе ушно–височного нерва. Крылонебная ямка Границы: задняя – крыловидный отросток клиновидной кости, передяя – бугор верхней челюсти, внутренняя – lamina perpendicularis ossis palatini, сверху – переходит в canalis palatinus major, где находится processus pterygopalatinus corpus adiposi buccе. Через foramen rotundum в крылонебную ямку входит n. maxillaris. Его ветви: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. alveolaris superior, n. infraorbitalis От n. maxillaris отходят nn. pterygopalatini к ganglion pterygopalatinum, который располагается книзу и кнутри от верхнечелюстного нерва. К этому же узлу подходят парасимпатические волокна n. petrosus major (из n. intermedius), идущие к слезной железе, к железам твердого и мягкого неба. К крыло–небному узлу также подходят симпатические волокна от n. petrosus profundus в виде n. canalis pterygoidei. Окологлоточные клетчаточные пространства находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены снаружи – m. pterygoideus medialis; снаружи и сзади – поперечные отростки шейных позвонков; снутри – боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно–позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и позадиглоточное пространства. Шилодиафрагма, образованная фасциальными футлярами мышц, начинающихся от шиловидного отростка, делит окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточные пространства. В переднее пространство заходит глоточный отросток околоушной слюнной железы. В заднем проходят: a. carortis interna (внутри), v. jugularis interna (снаружи), IX – XII пары черепно–мозговых нервов. Тема 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА Содержание занятия. Щечная область: границы, сосудисто– нервные пучки, мимические мышцы, жировой комок Биша, проекция выводного протока околоушной железы. Проекция лицевой артерии. Проекция выхода ветвей тройничного и лицевого нервов. Пути распространения гнойников. Разрезы флегмонах лица, заглоточном абсцессе. Блокада ветвей тройничного нерва. Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Ключевые моменты занятия. Щ ечная область (regio buccalis) Границы: вереди – носогубная складка, сзади – передний край жевательной мышцы, снизу – край нижней челюсти, сверху – нижний край глазницы. Послойная топография височной области: кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хорошо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша, corpus adiposum buccae), отделенное от окружающих образований тонкой фасцией. Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной слюнной железы. Жировое тело щеки имеет отростки: височный, глазничный и крыловидно–небный, проникающие в соответствующие области. В связи с этим гнойно–воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно–воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях. Глубже расположены мимические мышцы, которые иннервируются веточками лицевого нерва (r. buccales n. facialis) и имеют преимущественно горизонтальное направление. Под поверхностными мимическими мышцами распологается межмышечное клетчаточное пространство, в котором проходят лицевая артерия и вена (a. v. facialis). Лицевая артерия выходит из–под края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному углу глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути отдает веточки к нижней и верхней губам (aa. labiales inferiores et superiores) и заканчивается угловой артерией (a.angularis). Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов соединена с венами глазницы, крыловидным венозным сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенностью вен лица является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда. Лимфатические сосуды области проходят совместно с v. facialis. Они несут лимфу в подчелюстные, околоушные, глубокие шейные лимфатические узлы. Кожная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва: глазной (n. ophthalmicus), верхнечелюстной (n. maxillaris) и нижнечелюстная (n. mandibularis). Щечная мышца (m. buccinator) покрыта щечно–гортанной фасцией и занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхности мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия; их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне 1 – 2–го верхних больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта. Проекция лицевого нерва Лицевой нерв имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5 см кпереди от козелка ушной раковины (рис. 29). Ветви: височные (r.temporalis) идут вертикально вверх от вышеназванной точки; скуловые (r.zigomaticus) – к наружному углу глаза; щечные (r.buccalis) – к середине расстояния между крылом носа и углом рта; краевая ветвь нижней челюсти (r.marginalis mandibulae) – по краю нижней челюсти; шейная (r.colli) – вертикально вниз. Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно–воспалительных процессах, например, при гнойном паротите. Проекция тройничного нерва (рис. 30) Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края. Ветви: глазная (n. ophthalmicus) проецируется в вышеуказанной точке; верхнечелюстная (n. maxillaris) – на 0,5 – 0,8 см ниже подглазничного края; нижнечелюстная (n. mandibularis) – на 2 см выше нижнего края нижней челюсти. В этих точках можно произвести блокаду чувствительных ветвей тройничного нерва при его невралгии. Рис. 29. Проекции ветвей лицевого нерва: 1 – лицевой нерв; 2 – височные ветви; 3 – надглазничный нерв; 4 – лобный нерв; 5 – надблоковый нерв; 6 – скуловые ветви; 7 – подглазничный нерв; 8 – щечные ветви; 9 – жевательная мышца; 10 – подбородочный нерв; 11 – краевая ветвь нижней челюсти; 12 – подкожная мышца шеи; 13 – поверхностная шейная петля; 14 – поперечный нерв шеи; 15 – шейная ветвь лицевого нерва; 16 – большой ушной нерв; 17 – околоушная железа; 18 – ушная ветвь; 19 – малый затылочный нерв; 20 – большой затылочный нерв; 21 – задний ушной нерв Блокада ветвей тройничного нерва Показания: невралгия тройничного нерва. Обезболивание: местная анестезия. Блокада I ветви тройничного нерва. Для определения места введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец другой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1 – 1,5 мл 2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще 2 – 3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до кости вокруг этого отверстия. После соприкосновения с костью иглу можно погружать в глубь канала не более чем на 5 – 6 мм. Блокада II ветви тройничного нерва. Проводят в области нижнеглазничного отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5 – 2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3 – 4 мл 2% раствора новокаина. Наиболее правильное направление иглы – чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с ней более чем на 0,5 см. Рис. 30. Проекция ветвей тройничного нерва: 1 – тройничный узел; 2 – нижнечелюстной нерв; 3 – большой каменистый нерв; 4 – лицевой нерв; 5 – ушно–височный нерв; 6 – язычный нерв; 7 – щечный нерв; 8 – нижний альвеолярный нерв; 9 – подбородочный нерв; 10 – нерв крыловидного канала; 11 – крыловидно–нёбный узел; 12 – узловые ветви; 13 – верхние альвеолярные нервы; 14 – подглазничный нерв; 15 – скуловой нерв; 16 – соединительная (со скуловым нервом) ветвь; 17 – слезный нерв; 18 – надглазничный нерв; 19 – лобный нерв; 20 – короткие ресничные нервы; 21 – ресничный узел; 22 – носоресничный корешок; 23 – глазной нерв; 24 – верхнечелюстной нерв Блокада III ветви тройничного нерва. Блокаду проводят у угла нижней челюсти. Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5 – 10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3 – 4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5 – 6 мл 2% раствора новокаина. |