Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
Тема 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИАЛЬНО- КЛЕТЧАТОЧНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ШЕИ Цель занятия. 1. Изучить топографию области шеи. 2. Знать клетчаточные пространства и возможные пути распространения гнойных инфекций. Содержание занятия. Границы шеи и ее областей. Внешние ориентиры. Фасции шеи, их классификация. Клетчаточные образования, пути распространения гнойной инфекции. Оснащение. Влажныепрепараты шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Ключевые моменты занятия. Шея – часть тела, расположенная между головой и грудью. Границы шеи: верхняя – линия, проходящяя по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру; нижняя – яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка. В нашей стране принято различать на шее пять фасций (по В.Н. Шевкуненко) (рис. 36). I. Поверхностная фасция (fascia superficialis) лежит под кожей, покрывает всю шею, образует футлярдля подкожной мышцышеи (m. platisma). II. Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli propria) . Начинается от остистых отростков шейных позвонков, покрывает всю шею, образуя футляры для грудино–ключично– сосцевидной (m. sternocleidomastoideus) и трапецевидной мышц (m. trapezius). III. Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascia colli propria идет от подъязычной кости к грудине и внутренним краям ключиц. Образует футляры мышц: sternohyoideum, sternothyroideum, thyrohyoideum, omohyoideum. IV. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis). Данная фасция имеет висцеральный и париетальный листки. Париетальный листок покрывает так называемую полость шеи, в которой находятся органы шеи, и образует влагалище основного сосудисто–нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Париетальный листок, срастаясь с III фасцией на середине шеи, образует белую линию шеи. Висцеральный листок внутришейной фасции покрывает органы шеи. V. Предпозвоночный листок шейной фасции (fascia prevertebralis) образует костно–фасциальные футляры длинных мышц головы и шеи. Рис. 36. Мышцы и фасции шеи на поперечном разрезе. Разрез сделан на уровне VII шейного позвонка и щитовидной железы: 1 – глубокая пластинка шейной фасции; 2 – предтрахеальная пластинка шейной фасции; 3 – поверхностная пластинка шейной фасции; 4 – подкожная мышца шеи; 5 – грудино–щитовидная мышца; 6 – грудино–подъязычная мышца; 7 – предвисцеральное пространство; 8 – трахея; 9 – грудино–ключично–сосцевидная мышца; 10 – лопаточно– подъязычная мышца; 11 – общая сонная артерия; 12 – тело VII шейного позвонка; 13 – трапециевидная мышца; 14 – полуостистая мышца головы; 15 – полуостистая мышца шеи; 16 – мышца, поднимающая лопатку; 17 – лестничные мышцы (передняя, средняя, задняя) Клетчаточные пространства 1. Фасциальный мешок подчелюстной слюнной железы. Образован за счет листков II фасции. Содержит подчелюстную слюнную железу, клетчатку, лимфатические узлы, a., v. facialis. По ходу выводного протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. У ослабленных больных, при недостаточном уходе за полостью рта, в этот мешок, называемый saccus submandibularis, по ходу слюнного протока может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны. 2. Надгрудинное межапоневротическое пространство находится между листками II фасции, которые прикрепляются к передней и задней поверхностям рукоятки грудины (рис. 37). Содержит клетчатку и яремную венозную дугу, собирающую венозную кровь из поверхностных вен шеи. Венозная дуга справа и слева уходит в пространства Грубера, а затем впадает во внутреннюю яремную вену. Существует особый вид флегмоны шеи, называемый воротникообразной флегмоной, при которой воспалительный процесс локализуется в надгрудинном пространстве. Образуется «воротник» в виде болезненного валика, охватывающего переднюю часть шеи (рис. 37). Рис. 37. Надгрудинное клетчаточное пространство (схемы); 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – m. trapezius; 3 – m. omohyoideus; 4 – clavicula; 5 – saccus coecus retro-sternocleidomastoideus; 5 – spatium interaponeuroticum suprasternale 3. Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся слепые мешки Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), ограниченные спереди задней стенкой влагалища m. sternocleidomastoideus, сзади – лопаточно-ключичной фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. 4. Превисцеральное клетчаточное пространство находится между третьей фасцией и париетальным листком четвертой фасции. Начинается это пространство от подъязычной кости, книзу сообщается с позади- грудинной клетчаткой. На уровне трахеи называется претрахеальным клетчаточным пространством, которое по бокам и сзади трахеи переходит в околопищеводное. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастинитов. При рассечении трахеи или гортани, например при трахеотомии или коникотомии, в претрахеальную жировую клетчатку может нагнетаться из плохо ушитых дыхательных путей воздух, который, проникнув в средостение, может привести к тяжелым функциональным нарушениям сердца и легких. Обычно пневмомедиастинум сочетается с подкожной эмфиземой, определяемой при пальпации характерной крепитацией. 5. Позадивисцеральное пространство находится позади глотки и пищевода между IV и V фасциями. Между позадивисцеральным пространством и задним средостением располагается фасциальная пла- стинка, разделяющая эти два пространства. Но ввиду слабой выра- женности, она не может препятствовать распространению патологического процесса, особенно у детей. При образовании позадиглоточных абсцессов при осложненном течении ангин гнойный процесс может быстро распространиться по ходу рыхлой клетчатки spatium retroviscerale в заднее средостение с развитием опасного заднего медиастинита. Вот почему заглоточные абсцессы, особенно у детей, подлежат безотлагательному оперативному лечению. 6. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка шеи ограничено влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Оно простирается от основания черепа до грудинно– ключичного сочленения. Книзу оно сообщается с передним средостением, по ходу блуждающего нерва – с задним средостением. 7. Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи нахо- дится между II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов сообщается с клетчаткой надостной и подмышечной ямок. Одной из особенностей шеи является связь клетчаточных пространств шеи с клетчаткой средостения, что значительно усложняет течение и исходы гнойно-воспалительных процессов. Эту особенность следует учитывать при лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи. Гной в области шеи может быть ограничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны и абсцессы делятся на поверхностные и глубокие. Абсцессы возникают при незначительных ранениях кожных покровов, флегмоны – при гнойном расплавлении глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах. Тема 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ Цель занятия. 1. Изучить топографию треугольников шеи. 2. Знать основной сосудисто-нервный пучок шеи. Содержание занятия. Топографическая анатомия медиального треугольника шеи (подчелюстной, язычный, подбородочный, сонный и лопаточно-трахеальный треугольники). Грудинно-ключично-сосцевидная область. Основной сосудисто-нервный пучок шеи Лестнично-позвоночный треугольник. Пред- и межлестничные щели. Боковой треугольник шеи. Оснащение. Влажныепрепараты шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Ключевые моменты занятия. Треугольники шеи Хороший ориентир в передней области шеи – грудино-ключично- сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus), которая делит переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники. В над- подъязычной области шеи различают подподбородочный и подчелюстной треугольники. В подподъязычной области выделяют сонный и лопаточно- трахеальный треугольники (рис. 38). Рис. 38. Треугольники и области шеи: 1 – лобная область; 2 – область глазницы; 3 – скуловая область; 4 – подглазничная область; 5 – область носа; 6 – область рта; 7 – подбородочная область; 8 – щечная область; 9 – подподбородочный треугольник; 10 – околоушно–жевательная область; 11 – поднижнечелюстной треугольник; 12 – лопаточно–трахейный треугольник; 13 – малая надключичная ямка; 14 – лопаточно–ключичный треугольник (большая надключичная ямка); 15 – лопаточно–трапециевидный треугольник; 16 – грудино–ключично–сосцевидная область; 17 – сонный треугольник; 18 – затылочная область; 19 – занижнечелюстная ямка; 20 – височная область Подбородочный треугольник trigonum submentale Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются 1 – 2 nodi lymphatici submentales, к которым оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. Исследование подбородочных лимфоузлов имеет существенное значение в диагностике рака губы и языка. По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus образуют шов в виде тонкой соединительнотканной полоски. В треугольнике проходят a. submentalis и n. mylohyoideus, иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко m. digastricus. Подчелюстной треугольник trigonum submandibular В поверхностной фасции проходит r. colli n. facialis и верхняя ветвь n. transversus colli, которые образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы. A., v. facialis проходят в капсуле железы. Проток железы проходит между челюстно–подъязычной и подъязычно– язычной мышцами и входит в полость рта. Там же проходят подъязычный и язычный нервы. В подчелюстном треугольнике выделяют треугольник Пирогова ( trigonum Pirogowi). Его границами являются: сверху n. hypoglossus, снизу – промежуточное сухожилие m. digastricus, спереди – задний край m. mylohyoideum. Дном треугольника является m. hyoglossus, под которой проходит язычная артерия. Этот треугольник используется для доступа к язычной артерии, поэтому он имеет второе название – язычный треугольник (trigonum linguale). Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен снизу снаружи – m. sternocleidomastoideus, снизу снутри – верхним брюшком m. omohyoideus, сверху – задним брюшком m. digastricus. Основной сосудисто-нервный пучок шеи Сосуды, нерв и глубокие лимфатические узлы основного сосудисто– нервного пучка шеи проходят в общем фасциальном влагалище – vagina caroticum. Общая сонная артерия проецируется по биссектрисе угла между m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Для проецирования ствола общей сонной артерии используется также вертикальная линия, прове- денная вниз от угла нижней челюсти. Поверх vagina caroticum спускается нисходящая ветвь подъязычного нерва (radix superior ansa cervicalis), образующая с нижним корнем (из шейного сплетения) ansa cervicalis. N. vagus прослеживается сверху до его пучкового (нижнего узла). Кзади и кнутри от нижнего узла на уровне II – III шейных позвонков располагается верхний узел шейного отдела симпатического ствола. Нижний узел блуждающего нерва располагается в одном клетчаточном пространстве с верхним узлом симпатического ствола. Эта особенность используется при выполнении ваго-симпатической блокады по Вишневскому. От нижнего узла отходит n. laryngeus superior, который делится на наружную и внутреннюю ветви. В сонном треугольнике a. carotis выходит из под m. Sternocleido- mastoideus и может быть прижата к сонному бугорку на уровне перстневидного хряща. Бифуркация общей сонной артерии происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща в 54 % случаев, на уровне подъязычной кости – в 29 % случаев, реже на уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общей сонной артерии находится так называемая рефлексогенная или синокаротидная зона. Она состоит из sinus caroticus, glomus caroticus и нервного сплетения (ветви IX, X пар черепно– мозговых нервов и ветвей симпатического ствола). Sinus caroticus представляет собой выбухание наружней стенки бифуркации сонной артерии. Glomus caroticus – это эпителиальное тельце, размером с рисовое зернышко, на задней стенке бифуркации. Во время операции по перевязке наружной сонной артерии и ее ветвей важно уметь отличить ее от внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Наружная сонная артерия имеет ветви. Спереди от нее отходят – a. thyroidea superior, a. la- ryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Сзади – a. occipitalis, a. sterno- cleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngea ascendens. Поверхностно располагаются r. colli n. facialis и n. transversus colli. На сонной артерии лежит поверхностная ветвь шейной петли. Иногда v. ju- gularis anterior образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами. Лопаточно–трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен снизу снаружи m. sternocleidomastoideus, сверху снаружи – верхним брюшком m. omohyoideus, медиально – срединной линией шеи. Передние яремные вены над грудиной анастомозируют и впадают в наружную яремную вену позади грудино-лючично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная областьограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. V. jugularis externa, образованная слиянием v. occipitalis и v. retromandibularis, пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу по середине заднего края, проходит через II и III фасции и впадает в v. subclavia по середине ключицы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца кровоснабжается из a. sternocleidomastoideus (a. carotis externa). Иннер- вация осуществляется добавочным нервом (n. accessories). Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей проходит сосудисто- нервный пучок во влагалище, образованном париетальным листком IV фасции. В нижнем отделе сосудисто-нервный пучок прикрыт III фасцией. В верхнем задним брюшком m. digastricus. В сосудисто-нервный пучок входят a. carotic communis, v. jugularis interna, n. vagus, петля n. hypoglossus, яремный лимфатический ствол. Артерия располагается медиально, вена – снаружи и поверхностно, N. vagus – между ними и глубже. Поверх пучка ansa cervicalis, который состоит из radix superior от n. hypoglossus по передней поверхности a. carotis и radix inferior (шейное сплетение) идет из-за наружного края v. jugularis interna от шейной петли отходит r. thyrohyoideus, который иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости. Яремный лимфатический ствол (truncus jugularis) собирает лимфу из глубоких лимфатических узлов вдоль v. jugularis interna. Выше m. оmo- hyoideus имеются II и V фасции. В треугольнике omotrapezoideum в клетчатке между II и V фасциями проходит n. accessorius. В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены сращены с фасцией подключичной мышцы, благодаря чему она доступна для пункций. В глубине латерального треугольника шеи располагается прост- ранство, именуемое лестнично-позвоночным треугольником (trigonum scalenovertebrale). Лестнично-позвоночный треугольник является анатоми- чески сложным и важным образованием, так как в нем содержится ряд сосудистых, нервных и лимфатических образований. Основанием треугольника является купол плевры, вершиной – поперечный отросток С VI, внутренняя сторона – позвоночник с длинной мышцей шеи, наружной границей является передняя лестничная мышца. В лестнично–позвоночном треугольнике проходят: первый отдел подключичной артерии с ветвями, шейный отдел симпатического нервного ствола (truncus simpaticus), формируются шейное и плечевое сплетения, слева проходит грудной лимфатический проток, справа – правый лимфатический проток. Подключичная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты, проходит по куполу плевры, отдавая в этом промежутке внутреннюю грудную и позвоночную артерии, и покидает лестнично–позвоночный треугольник через межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образованный спереди передней лестничной мышцей, сзади – средней лестничной мышцей, снизу – первым ребром. Подключичная вена не заходит в лестнично–позвоночный треугольник, так как проходит кпереди от передней лестничной мышцы в предлестничном промежутке (spatium antescalenum), ограниченном передней лестничной мышцей и ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Там же проецируется диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Кнутри от промежутка находится основной сосудисто-нервный пучок шеи. Truncus simpaticus лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи кзади от внутренней сонной артерии и отделен от нее V фасцией. Состоит из 3 – 4 узлов. 1. Ganglion cervicale superior располагается на m. longus capitis позади от a. carotis externa и кнутри от n. vagus на уровне C II–III . От него начинается n. carotis internus. 2. Ganglion cervicale medium (непостоянный) располагается на m. longus colli C VI 3. Ganglion cervicale intermedium прилежит к передней или передневнутренней поверхности a. vertebralis на середине расстояния от ее начала до вхождения в отверстие поперечного отростка C VII 4. Ganglion inferior сливается с I грудным, образует шейно-грудной (звездчатый) узел. Лежит в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне C VII и головки I ребра отходит n. vertebralis. Шейный отдел симпатического нервного ствола покидает лестнично- позвоночный треугольник, проходя вниз, вдоль позвоночника, где он переходит в грудной отдел. Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C I – C IV . Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные. Мышечные ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К кожным ветвям относятся n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. transversus colli, nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C V – Th I . Образует короткие и длинные ветви. Короткие ветви иннервируют надплечье и часть грудной клетки. Длинные ветви иннервируют свободную верхнюю конечность. Ветви плечевого сплетения покидают лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток вместе с подключичной артерией, находясь выше ее. В левом лестнично-позвоночном треугольнике проходит грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), в правом находится аналог грудного лимфатического протока – правый лимфатический проток (duc- tus lymphaticus dexter). Они впадают, соответственно, в правый и левый венозные углы Пирогова, образованные слиянием подключичных и внутренних яремных вен. Грудной лимфатический проток приходит в лестнично-позвоночный треугольник из заднего средостения, проходит по куполу плевры, находясь несколько выше и кнутри от подключичной артерии, и впадает в левый венозный угол. У места впадения он принимает левый яремный лимфатический ствол (truncus jugularis sinister), левый подключичный (truncus subclavius sinister), левый бронхосредостенный (truncus bronchmediastinalis sinister). Правый лимфатический проток образован слиянием правого яремного лимфатического ствола (truncus jugularis dexter), левого подключичного (truncus subclavius dexter), левого бронхосредостенного (truncus bronchmediastinalis dexter). Впадает в правый венозный угол. |