Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
Тема 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЛАСТИ РТА Цель занятия. 1. Изучить топографию области рта. Рис. 11. Техника наложение лигатуры на кровоточащий сосуд 2. Изучить принципы хирургического лечения при врождённых патологиях области рта. Содержание занятия. Преддверие полости рта. Строение губ, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Область губ как место возможной локализации патологических процессов, врожденной деформации. Возможные осложнения. Принципы хирургического лечения. Полость рта. Твердое и мягкое небо: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Мышцы мягкого неба. Врожденные деформации. Дно полости рта: мышцы, клетчаточные пространства. Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Ключевые моменты занятия. Область рта К области рта (regio oralis)относятся губы с ротовой щелью и полость рта. Границы: верхняя – горизонтальная линия, проведённая через основание носовой перегородки, нижняя – подбородочно-губная складка, латеральная – носогубные складки, продолженные вертикальными линиями вниз через углы рта. Полость рта (cavitas oris) подразделяется на преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria). Преддверие рта при сомкнутых зубах представляет собой подковообразную щель между губами и щеками снаружи и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами – снутри. Предверие рта сообщается с наружной средой через ротовую щель. Ротовая щель (rima oris)ограничена верхней и нижней губами (labium superior et labium inferior),которые в области углов рта (anguli oris) образуют спайки губ (commissura labiorum). У ротовой щели расположена граница кожи и слизистой оболочки, имеющая вид красной каймы. Кожа здесь более тонкая, не содержит волос и потовых желез и имеет красный цвет из-за поверхностно залегающих кровеносных капилляров. Рис. 12 . Мимические мышцы ротовой области. 1 – мышца, опускающая угол рта, 2 – щёчная мышца, 3 – большая скуловая мышца, 4 – мышца, поднимающая угол рта, 5 – мышца, поднимающая верхнюю губу, 6 – круговая мышца рта, 7 – мышца, опускающая нижнюю губу Губы рта (labia oris)имеют следующее послойное строение: кожа тонкая, содержит потовые и сальные железы, волосы. Поверхностная фасциясостоит из волокнистой соединительной ткани, связывает кожу с мышцами. Мышечный слой составляют круговая мышца рта (m. orbicularis oris) и вплетающиеся в неё мышцы, проникающие из соседних областей: большая и малая скуловые мьшгцы (m. zygomatics major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (т. levator labii superioris alaeque nasi),мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris),расположены на нижней губе (рис. 12). Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани, содержит слизистые желёзки губ (glandulae labiates). В подслизистой основе проходят верхняя и нижняя губные артерии (аа. labiates superior et inferior) вместе с одноимёнными венами. Слизистая оболочка образует посредине губ уздечку (frenulum labii superior et inferior). Кожа и слизистая оболочка верхней губы иннервируются верхними губными ветвями подглазничного нерва (rr. labiales superiores n. infraorbitalis), нижней губы – нижними губными ветвями подбородочного нерва(rr. labiales inferiores n. mentalis). Мышцы области иннервируются щёчными ветвями лицевого нерва (rr. buccales n. facialis). Лимфоотток от верхней губы и наружной части нижней губы происходит в щёчный узел (nodus buccinatorius), поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulars), от средней части нижней губы – в подбородочные лимфатические узлы (nodi lymphatici submentales). Собственно полость рта (cavitas oris propria) составляет пространство, ограниченное спереди и с боков деснами и зубами, сверху – твердым небом и мягким небом, снизу – комплексом мягких тканей, образующих диафрагму рта (diaphragma oris). Сзади ротовая полость посредством зева (fauces) сообщается с глоткой. Твердое и мягкое небо. Твердое и мягкое небо — верхняя стенка собственно полости рта (рис. 14). Твердое небо (palatum durum) отделяет собственно полость рта от полости носа. Твердое небо спереди и снаружи ограничено альвеолярным отростком, состоит из нёбного отростка верхней челюсти той и другой сторон (processus palatinus maxillae) и двух горизонтальных пластинок нёбных костей (lamina horizontalis ossis palatini), сросшихся между собой и образующих по средней линии шов неба (raphepalati). По средней линии в передней части твёрдого нёба расположен резцовый канал (canalis incisivus). Над резцовым каналом на слизистой оболочке расположен резцовый сосочек (papilla incisiva). В задней части твердого неба возле альвеолярного отростка на уровне 8-го верхнего зуба расположены большое и малые нёбные отверстия (formen palatinum majus et forr.palatina minora). Под слизистой оболочкой твeрдого нeба отсутствует клетчатка и слизистая оболочка прочно связана с надкостницей. В передней части твердого неба слизистая оболочка образует поперечные складки (plicae palatinae transversae). В задней части твердого неба в области небных отверстий расположена рыхлая клетчатка, поэтому слизистая оболочка в этом месте несколько более подвижна. Мягкое небо (palatum molle) – продолжение твердого неба, отделяет собственно полость рта от носоглотки (рис. 13). Мягкое нёбо – складка слизистой оболочки, в которой расположены следующие мышцы: мышца, напрягающая нёбную занавеску (m. tensor velipalatini). Рис. 13. Твердое и мягкое небо: 1 – твердое небо, 2 – резцовый сосочек, 3 – поперечные небные складки, 4 – шов неба, 5 – ямочка неба, 6 – небные железы, 7 – небно-язычная дужка, 8 – небная миндалина, 9 – небно-глоточная дужка, 10 – нижняя челюсть, 11 – верхний констриктор глотки, 12 – небный язычок, 13 – наружная сонная артерия, 14 – околоушная железа, 15 – блуждающий нерв, 16 – глоточная миндалина, 17– длинная мышца головы, 18 – атлант, 19 – длинная мышца шеи, 20 – зуб осевого позвонка, 21 – спинной мозг, 22 – предпозвоночная пластинка шейной фасции, 23 – позвоночная артерия, 24 – длиннейшая мышца головы, 25 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 26 – двубрюшная мышца (заднее брюшко), 27 – внутренняя яремная вена, 28 – внутренняя сонная артерия, 29 – шилоподъязычная мышца, 30 – шиловидный отросток, 31 – шилоязычная мышца, 32 – шилоглоточная мышца, 33 – медиальная крыловидная мышца, 34 – жевательная мышца, 35 – околоушной проток, 36 – щечная мышца, 37 – преддверие рта, 38 – круговая мышца рта При сокращении мышца напрягает нёбный апоневроз и открывает слуховую трубу; Мышца, поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini), располагается медиальнее предыдущей. При сокращении поднимает мягкое небо, тем самым изолируя носоглотку и открывает слуховую трубу; мышца язычка (m. uvulae). При сокращении с одной стороны мышца тянет язычок в свою сторону, при двустороннем сокра- щении укорачивает язычок; небно-язычная мышца (m. palatoglossus). При ее сокращении закрывается зев, что приводит к отделению полости рта от глотки; небно-глоточная мышца (m. palatopha-ryngeus). При сокращении мышца опускает мягкое небо и суживает зев, сближая небно-глоточные дужки. Кровоснабжение неба происходит за счет нисходящей небной артерии (a. palatinadescendens) – ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) – отдает к небу большую и малые небные артерии (a. palatina major et aa. palatinae minores), выходящие через одноименные отверстия. Рис. 14. Кровоснабжение и иннервация нёба: 1 – поперечные небные складки, 2 – небные железы, 3 – сосочек околоушной железы, 4 – слизистая оболочка, 5 – щёчная мышца, 6 – крылонижнечелюстной шов, 7 – небно-глоточная мышца, 8 – небноязычная мышца, 9 – шилоязычная мышца, 10 – мышца язычка, 11 – небная миндалин, 12 – зев, 13 – поперечная мышца языка, 14 – вертикальная мышца языка, 15 – нижняя продольная мышца языка, 16 – верхняя продольная мышца языка, 17 – небно-глоточная дужка, 18 – небно-язычная дужка, 19 – верхний констриктор глотки, 20 – мышца, напрягающая небную занавеску, 21 – зуб мудрости, 22 – околоушной проток, 23 – второй моляр, 24 – первый моляр, 25 – второй премоляр, 26 – большая небная артерия, 27 – первый премоляр, 28 – клык, 29 – латеральный резец, 30 – медиальный резец, 31 – верхняя губа, 32 – резцовый сосочек Восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (г. tonsillaris), отходящие от лицевой артерии (a. facialis), кровоснабжают мягкое небо (рис. 14). Венозный отток от неба осуществляется в крыловидное и глоточное сплетения (plexus pterygoideus et plexus phaiyngeus). Чувствительная иннервация неба в передней его части осуществляется ветвями крылонёбного узла (ganglion pterygopa-latinum) – большим небным нервом (n.palatinus major) и носонебным нервом (m. nasopalatine). Задний отдел неба получает иннервацию из глоточного сплетения (plexus phaiyngeus), куда вступают глоточные ветви языкоглоточного нерва (rr. pharyngei n.glossopharyngei), блуждающего нерва (rr. pharyngei n. vagi), гортанно-глоточные ветви верхнего шейного узла симпатического ствола (rr. laryngopharyn-gei). Мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Остальные мышцы мягкого неба иннервируются глоточным сплетением (plexus pharyngeus). Лимфоотток от мягкого неба осуществляется в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngei). Врожденные пороки лица Макростомия – горизонтальная (боковая) расщелина мягких тканей угла рта и щеки, приводящая к расширению ротовой щели. Колобома – косая (боковая) расщелина лица от внутреннего угла глаза до нижней губы. Расщелина верхней губы – наиболее распространенный врожденный порок лица (часто сочетается с незаращением неба) При полном незаращении верхней губы имеется дефект верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа. Расщелина твердого неба – срединная расщелина лица. Выделяют: частичную расщелину – расщепление язычка, мягкого неба или твердого неба; полную расщелину – к данным дефектам добавляется незаращение альвеолярного отростка верхней челюсти. Полное незаращение неба может сочетаться с незаращением верхней губы. Хирургическое лечение расщелин верхней губы и твердого нёба При полной расщелине верхней губы разработаны приемы хейлопластики. Операцию производят в возрасте 6 – 10 мес. Операция Миро: устранение врожденной расщелины производят путем перемещения треугольного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю. Второй способ операции Миро: выполняется выкраивание лоскутов в обратном направлении, перемещая наружную половину губы и сшивая ее с иссеченной внутренней. Операция Лимберга предусматривает одновременное восстановление губы и устранение деформации носа. При операции по способу Обуховой для формирования кожной части губы для хейлопластики применяют треугольный лоскут из слизистой оболочки. По способу Евдокимова образуется клиновидный лоскут по краю дефекта. Различают несквозные (частичные и полные) и сквозные расщелины нёба (двусторонние и односторонние). Основными принципами хирургического устранения дефекта нёба является радикальная ринопластика, цель которой устранение расщелины нёба (фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротраспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца. Ринопластика по Хитрову. Восстановление дефектов носа при повреждениях крыла, перегородки и кончика носа используются лоскуты на ножке с носогубной борозды, верхней губы и лба. Тема 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЯЗЫКА Содержание занятия. Топографическая анатомия зубов: сроки прорезывания зубов, зубная формула, строение зубов, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Топографическая анатомия языка: отделы, сосочки, мышцы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Операции при короткой уздечке языка. Подъязычные слюнные железы, челюстно- язычный желобок. Виды анестезии. Оснащение. Влажныепрепараты головы, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды. Ключевые моменты занятия. Зуб состоит из коронки зуба (corona dentis) и корня зуба (radix dentis). Корень зуба лежит в зубной альвеоле (alveola dentis)., коронка зуба покрыта эмалью (enamelum). Основная масса зуба представлена изменённым костным веществом – дентином (dentinum). Шейка и корень зуба покрыты цементом (сеmеntum). Между цементом и зубной альвеолой расположен периодонт (periodontium) (рис. 15). Рис. 15. Строение зуба Полость, находящаяся внутри коронки, заполнена пульпой зуба (pulpa dentis), богато снабженной нервными окончаниями, кровеносными и лимфатическими сосудами. Полость постепенно переходит в шейку и корень зуба, превращаясь в канал корня зуба (canalis radicis dentis). В этот канал через отверстие верхушки зуба (foramen apicis dentis) проникают сосуды и нервы. В зависимости от времени прорезывания различают молочные зубы (dentes decidui) и постоянные зубы (dentes permanentes). Количество молочных зубов равно 20 (рис.16). Их формула: II-I-0-II II-I-0-II т.е. резцов (dentes incisivi) с каждой стороны по два, клыков (dentes canini) по одному, малых коренных (denies premolares) нет и больших коренных (dentes molares) по два. Сроки прорезывания молочных зубов: медиальные резцы – в 6 – 8 мес, латеральные резцы – в 7 – 8 мес, передние коренные – в 12 – 15 мес, клыки – в 15 – 20 мес, задние коренные – в 20 – 24 мес Формула постоянных зубов: 2-1-2-3 2-1-2-3 т.е. резцов с каждой стороны по два, клыков по одному, малых коренных по два и больших коренных по три. Общее количество постоянных зубов в норме равно 32. Нередко 8 – е зубы, зубы мудрости (dentes serotini) не развиваются вовсе, и тогда количество зубов равно 28 (рис. 17). Верхний ряд зубов несколько наклонён вперёд и кнаружи, образует верхнюю зубную дугу (arcus dentalis superior), имеющую эллиптическую форму. Нижний ряд зубов образует нижнюю зубную дугу (arcus dentalis inferior), имеющую параболическую форму. Нижние коренные зубы несколько наклонены внутрь. Соотношение верхнего ряда зубов с нижним рядом зубов называется артикуляцией или прикусом. При нормальном прикусе верхние резцы расположены на 1 – 2 мм впереди нижних, а верхние большие коренные зубы находятся несколько латеральнее нижних. Рис. 16. Молочные зубы верхней и нижней челюстей ребёнка 4 лет Рис. 17. Постоянные зубы верхней (а) и нижней (б) челюстей: 1 – медиальный резец, 2 – латеральный резец, 3 – клык, 4 – 1 премоляр, 5 – 2 премоляр, 6 – 1 моляр, 7 – 2 моляр, 8 – 3 моляр (зуб мудрости) Необходимо отметить, что верхние малые коренные зубы и 1-й большой коренной зуб верхушками своих корней пронизывают альвеолярный отросток и очень близко подходят к верхнечелюстной пазухе. Кровоснабжение. Зубы верхней челюсти снабжаются кровью из верхнечелюстной артерии (а. mаxillaris), от неё отходят задние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares superiores posteriores), которые через альвеолярные отверстия на бугре верхней челюсти подходят к задним верхним зубам. К передним зубам верхней челюсти отходят ветви от подглазничной артерии (a. infraorbitalis) – верхние передние и средние альвеолярные артерии (аа. alveolares superiores anteriores). Зубы нижней челюсти снабжаются кровью от нижней альвеолярной артерии (a. alveolaris inferior), которая является ветвью первого отрезка верхнечелюстной артерии. Конечная ветвь нижней альвеолярной артерии – подбородочная артерия (a. menalis) выходит в подбородочную область через одноимённое отверстие. Иннервация зубов осуществляется ветвями верхнечелюстного (n. maxillaris) и нижнечелюстного нервов (n.mandibularis). Лимфооттокот осуществляется в поднижнечелюстные, околоушные и заглоточные и в лимфатические узлы. Язык На дне полости рта расположен язык (lingua) (рис.18). Различают неподвижную его часть – корень языка (radix linguae), расположенную горизонтально, свободную часть – тело (corpus linguae) и верхушку (apex lin guae). Язык – мощный мышечный орган. Его разделяют на два отдела: передний, включающий вершину и тело и лежащий в ротовой полости; задний, представленный корнем и находящийся в области зева. Границей между отделами является V-образный вал (papillae vallatae), имеющий сосочки, и углубление на средней линии (for. coecum). Со стороны полости рта язык покрыт слизистой оболочкой, снабженной большим числом сосочков. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно- надгортанную (plica glossoepiglottica mediana) и две боковые (plica glossoepiglottica lateralis), следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления (vallecula epiglottica). В эти углубления обычно попадают инородные тела, например, рыбьи кости. Язык, кроме слизистой оболочки, окружен апоневрозом, к которому прикрепляются мышцы языка. К собственным мышцам языка, расположенным в пределах органа, относят: верхняюю продольную мышцу (m. longitudinalis superior linguae) – находится под апоневрозом языка, следует спереди назад; нижнюю продольную мышцу (m. longitudinalis inferior linguae) – расположена в нижней части языка, следует в том же направлении. Сокращаясь, обе мышцы укорачивают язык; поперечнаую мышцу (m. transversus linguae) – основной массой лежит между продольными мышцами и имеет поперечное направление волокон, а при сокращении мышца уменьшает поперечник языка. Вертикальные мышцы языка (mm. verticales linguae) пронизывают своими волокнами толщу органа в вертикальном направлении. При сокращении их язык уплощается. Основная часть названных мышц каждой стороны языка представляет собой самостоятельный комплекс. Дополнительные мышцы языка: подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) направляется от нижней поверхности корня языка к большому рожку и телу подъязычной кости. Сокращение мышцы удлиняет и отводит кзади и книзу язык; подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) начинается от области подбородка нижней челюсти (spina mentalis) и, расходясь веером, подходит к нижней поверхности языка. При сокращении ее язык уплощается и смещается вперед; шило-язычная мышца (m. styloglossus) идет от боковой поверхности языка к шиловидному отростку и связке, соединяющей отросток с нижней челюстью. Сокращаясь, продольно идущие мышечные волокна укорачивают язык и отводят его кзади и кверху. Рис. 18. Язык: 1 – ямка надгортанника; 2 – срединная язычно-надгортанная складка; 3 – корень языка; 4 – язычная миндалина; 5 – нёбная миндалина; 6 – нитевидные сосочки; 7 – верхушка языка; 8 – спинка языка; 9 – срединная борозда; 10 – тело языка; 11 – листовидные сосочки; 12 – листовидные сосочки; 13 – пограничная борозда; 14 – миндаликовые крипты; 15 – слепое отверстие языка; 16 – лимфовидные узелки; 17 – боковая язычно-надгортанная складка; 18 – надгортанник Кровоснабжение языка осуществляется за счет язычной артерии (a. lingualis), отходящей от наружной сонной артерии (a. carotis externa), поднимается вверх, где располагается в Пироговском треугольнике между m. hyoglossus и m. constrictor pharyngis medius и дает ветви. Операции при укороченной уздечке языка Уздечку языка рассекают в средней трети поперечным разрезом до полного освобождения подвижной его части. При максимальном отведении кончика языка кверху образовавшийся изъян в виде ромба сшивают в продольном направлении. Удлинение уздечки языка можно произвести способом перемещения встречных треугольных лоскутов. Срединный разрез проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных протоков слюнных желез. На скатах уздечки производят боковые разрезы под углом 60 градусов к срединному. Образованные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и сшивают между собой тонким кетгутом. |