Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
Тема 5. СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1. ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ Оснащение. Труп,влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенд с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор, скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды, иглы Дешана. Вопросы к семинарскому занятию № 1 1. Н.И. Пирогов – основоположник топографической анатомии. 2. Основные методы изучения топографической анатомии. 3. Основные критерии при изучении топографии области. 4. Хирургическая операция. Критерии операционного доступа. Виды оперативного приема. 5. Хирургические инструменты. Современный шовный материал. 6. Преддверие рта. Строение губ, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 7. Собственно полость рта. Твердое и мягкое небо: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 8. Врожденные пороки развития области губ и неба. Возможные осложнения. Принципы хирургического лечения. 9. Дно полости рта: мышцы, клетчаточные пространства. 10. Топографическая анатомия зубов: сроки прорезывания зубов, зубная формула, строение зубов, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 11. Топографическая анатомия языка: отделы, сосочки, мышцы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Операции при короткой уздечке языка. 12. Подъязычные слюнные железы, челюстно-язычный желобок. 13. Виды анестезии. Инфильтрационные способы местной анестезии. Пародонтальные способы местной анестезии. Проводниковая анестезия. Практические навыки 1. Хирургические инструменты. 2. Владение хирургическими инструментами. 3. Вязание узлов. 4. Разрез кожи. 5. Остановка кровотечения в ране (временная и окончательная). 6. Рассечение фасции. 7. Наложение узлового шва на кожу. Снятие швов. Тесты для самоконтроля 1. Триада Н.Н. Бурденко при выполнении оперативного вмешатель- ства включает: 1. Анатомическую доступность. 2. Технические возможности. 3. Этиологические принципы. 4. Патофизиологические механизмы. 5. Физиологическую дозволенность. 2. К группе инструментов для гемостаза относятся: 1. Зажим Кохера. 2. Зажим Бильрота. 3. Зажим москит. 4. Иглодержатель Хегара. 5. Шовный материал. 3. Для монофиламентного шовного материала характерны следующие свойства: 1. Фитильность. 2. Пилящие свойства. 3. Хорошие манипуляционные свойства. 4. Плохие манипуляционные свойства. 5. Прочность в узле. 4. Голотопия это: 1. Отношение важнейших образований к телу и его областям. 2. Отношение важнейших образований к костным ориентирам скелета. 3. Взаиморасположение важнейших образований по отношению друг к другу. 4. Вариации строения и расположения органов в определенной области. 5. Морфология органов и окружающих его анатомических образований в патологических условиях. 5. Верхняя граница области рта проходит через: 1. Край красной каймы верхней губы. 2. Основание перегородки носа. 3. Крылья носа. 4. Верхушку носа. 5.Край круговой мышцы рта. 6. Первыми у ребенка появляются временные зубы: 1. Латеральные резцы. 2. Медиальные резцы. 3. Передние коренные. 4. Клыки. 5. Задние коренные. 7. Язычная артерия отдает: 1. Дорсальные ветви языка. 2. Глубокую артерию языка. 3. Поверхностную артерию языка. 4. Нижнюю альвеолярную артерию. 5. Подъязычную артерию. 8. Какая аномалия развития лица обусловливает наличие расщелины неба: 1. Не срастание верхнечелюстных отростков. 2. Не срастание верхнечелюстных и небных отростков. 3. Не срастание небных отростков. 4. Не срастание верхнечелюстных и медиальных носовых отростков. 5. Не срастание небных и медиальных носовых отростков. 9. Пульпа зуба относится к ткани: 1. Рыхлой соединительной. 2. Плотной соединительной. 3. Хрящевой. 4. Костной. 5. Эпителиальной. 10. Зубы нижней челюсти кровоснабжаются из: 1. Задних нижних альвеолярных артерий. 2. Передней альвеолярной артерии. 3. Нижней средней альвеолярной артерии. 4. Нижней альвеолярной артерии. 5. Альвеолярной артерии. Тема 6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ Цель занятия: 1. Изучить топографоанатомические особенности областей мозгового отдела головы. 2. Изучить топографию внутреннего основания черепа, топографию ямок, их содержимого. Содержание занятия. Мозговой отдел. Деление на области: свод и основание черепа. Лобно-теменно-затылочная область, височная область – границы, слои, сосуды, нервы, лимфоотток. Особенности кровоснабжения мягких тканей свода черепа. Клетчаточные образования и связи их с клетчаткой соседних областей. Особенности строения костей свода черепа. Диплоэтические вены. Область сосцевидного отростка – границы, слои, сосуды и нервы. Трепанационный треугольник Шипо. Проекция канала лицевого нерва. Основание черепа. Топография передней, средней и задней черепных ямок. Оснащение. Труп,влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенд с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор, скальпели, ножницы, пинцеты (хирургический и анатомический), крючки пластинчатые, крючки зубчатые, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатели, иглы, шовный материал, салфетки, желобоватые зонды. Ключевые моменты занятия. Мозговой отдел головы отграничен от лицевого отдела линией, которая проходит по верхнеглазничному краю, верхнему краю скуловой кости и скуловой дуги к наружному слуховому проходу, основанию сосцевидного отростка, далее — верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa. Мозговой череп подразделяется на основание (basis cranii) и свод или крыша (calvaria). В пределах свода выделяют следующие области: 1) непарную – лобно-теменно-затылочную – regio frontoparietooccipitalis; 2) парную височную – region temporalis; 3) парную область сосцевидного отростка – regio mastoidea. Лобно-теменно-затылочная область Эта область соответствует лобному, теменному и затылочному отделам свода черепа и имеет следующие границы: передняя граница – надглазничный край (margo supraorbitalis); задняя – наружный затылочный бугор (protuberantia occipitalis externa) и верхняя выйная линия (linea nuchae superior), идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра; боковая граница – начальный отдел височной мышцы (m. temporalis), соответствующий на черепе верхней височной линии. Слои лобно-теменно-затылочной области Кожа плотная, покрыта волосами (за исключением лобной области), прочно соединена фиброзными тяжами с жировыми отложениями и расположенной глубже надчерепной мышцей (рис. 19). Содержит большое количество потовых и сальных желез, закупорка выводных протоков последних приводит к образованию кист (атером). Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, содержит кровеносные сосуды, которые прочно фиксированы упомянутыми перегородками, и поэтому при ранении сосуды не спадаются и наблюдается обильное кровотечение. Гематомы этого слоя носят ограниченный характер. Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно- апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки – сухожильного шлема (galea aponeurotica). Рис. 19. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область: 1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – сухожильный шлем; 4 – диплоэтическая вена; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – надкостница; 7 – поднадкостничная клетчатка; 8 – пахионовы грануляции; 9 – кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве вследствие повреждения средней оболочечной артерии (10); 11 – твердая мозговая оболочка; 12 – паутинная оболочка; 13 – цереброспинальная жидкость в подпаутинном пространстве; 14 – мягкая мозговая оболочка; 15 – кора больших полушарий мозга; 16 – серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 17 – верхний сагиттальный синус; 18 – мозговые вены; 19 – артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 – эпидуральное пространство; 21 – стекловидная пластинка теменной кости; 22 – губчатое вещество и 23 – наружная пластинка той же кости; 24 – венозный выпускник; 25 – подкожные сосуды; 26 – соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу с сухожильным шлемом Сухожильный шлем рыхло связан с надкостницей. Раны носят скальпированный характер, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тканей от надкостницы. При ранах мягких тканей для суждения о том, осталось ли подапоневротическое пространство невскрытым, изучают характер нанесённой раны. При изолированном повреждении кожи края раны развёрнуты, из её глубины выпячиваются жировые дольки. При повреждении всех трёх поверхностных слоев края раны ровные, выпячивания жировых долек не наблюдают, края раны можно легко раздвинуть пинцетами. Благодаря обильному кровоснабжению раны мягких тканей хорошо заживают. Под сухожильным шлемом имеется слой рыхлой соединительной ткани – подапоневротическое клетчаточное пространство, гематомы этого слоя занимают пределы всей лобно-теменно-затылочной области. Надкостница прочно сращена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка. Потому поднадкостничная гематома распространяется только в пределах одной кости. Кости свода черепаплоские состоят из наружной и внутренней (стекловидной) пластинок, при травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается более значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка (иногда она остается неповрежденной). Между пластинками находится губчатое вещество – диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Это сообщение происходит через так называемые выпускники (emissarium) – отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены. Эпидуральное пространство (cavum epidurale) расположено между внутренней пластинкой кости и твёрдой оболочкой головного мозга. Твёрдая оболочка (dura mater) головного мозга состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Субдуральное пространство – пространство между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга. Паутинная оболочка головного мозга переходит с извилины на извилину, не заходя в борозды, что обусловливает особенность её строения. Подпаутинное пространство содержит спинномозговую жидкость. Мягкая оболочка головного мозга содержит большое количество сосудов. Располагаясь на поверхности мозга эта оболочка проникает во все борозды между извилинами. Серое вещество мозга. Ранения черепа, сопровождающиеся повреждением твердой оболочки, считаются проникающими. Височная область Ограничена сверху и сзади височной линией, снизу – скуловой дугой, спереди – скуловым отростком лобной кости Послойная топография височной области. Кожа по направлению книзу теряет соединительнотканные перегородки, над скуловой дугой истончается и легко отделяется от жировых отложений. Подкожная клетчатка слабо выражена, находятся поверхностные сосуды и нервы. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficial) – одна из конечных ветвей наружной сонной артерии (на 0,5 см кпереди от козелка ушной раковины), делится на лобную и теменную ветви. Рядом с артерией располагаются поверхностная височная вена (v. temporalis superficial) и ушно-височный нерв (n. аuriculotemporalis). Лимфатические сосуды, направляясь книзу, вступают в предушные лимфатические узлы. Поверхностная фасция — продолжение сухожильного шлема, направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки. Собственная фасция, опускаясь вниз, расщепляется на две пластинки: поверхностная фиксируется к наружной, а глубокая — к внутренней поверхностям скуловой дуги. В результате этого над дугой листки фасции образуют замкнутое пространство. Это межапоневротическое пространство содержит жировую клетчатку, в которой в горизонтальном направлении над скуловым отростком проходит средняя височная артерия. Височная мышца. Тут проходят глубокие височные артерии — ветви верхнечелюстной артерии, глубокие височные нервы отходят от нижнечелюстного нерва и лимфатические сосуды, выносящие лимфу из височной мышцы, направляются к глубоким околоушным лимфатическим узлам. Мышца, начинаясь от верхней височной линии теменной кости, веерообразно сходится и образует мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница прочно связана с костями черепа. Височная кость лишь в верхних отделах построена по принципу свода черепа, а в районе чешуи теряет диплоэ, становится очень тонкой. Достаточно легкого удара, чтобы получить перелом костной пластинки, часто сопровождающейся разрывом a. meningea media. Эпидуральное пространство. Твёрдая оболочка головного мозга. На твёрдой оболочке головного мозга располагаются передняя и задняя ветви средней оболочечной артерии. Субдуральное пространство. Паутинная оболочка головного мозга. Подпаутинное пространство. Мягкая оболочка головного мозга. Серое вещество височной доли мозга. Сосцевидная область Ограничена пределами сосцевидного отростка. В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка тругольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. Границы треугольника Шипо: сверху – продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади – сосцевидный гребешок, спереди – задний край наружного слухового отверстия и над ней ость (рис. 20). При трепанации сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру. При отклонении от границ трепанационного треугольника вверх возможно вскрытие средней черепной ямки, при отклонении вперёд и вниз вероятно повреждение лицевого нерва, назад – возможно повреждение сигмовидного синуса. Сосцевидные ячейки развиты по-разному. Различают пневматический, мелкоячеистый и склеротический типы сосцевидного отростка. Наиболее крупная сосцевидная ячейка получила название сосцевидной пещеры. Она открывается входом в пещеру в барабанную полость. Рис. 20. Трепанационный треугольник Шипо на поверхности сосцевидного отростка височной кости: 1 – linea temporalis; 2 – cellulae mastoidae (проекция); 3 – spina suprameatum; 4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; 6 – foramen mastoideum; 7 – проекция sinus sigmoideus Кровоснабжение и иннервация Кровоснабжение и иннервация кожи лба осуществляется: надблоковым (а., v., n. supraorbitalis – проходят через надглазничный край на границе внутренней и средней трети) и надглазничным (а., v., n. supratrochleare – выходят у внутреннего угла глаза) сосудисто-нервным пучком. Лимфоотток из области лба происходит в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Теменная и височная области кровоснабжаются поверхностными височными артериями (а., v. temporalis suрerficialis), иннервируются ушновисочным нервом (n. auriculotemporalis) – проекционная линия проходит кпереди от козелка ушной раковины по вертикальной линии. Лимфоотток из теменной области – в позадиушные лимфатические узлы. Затылочная область: ушным сосудисто-нервным пучком (а., v., n. auriculares) – проецируется параллельно и кзади от места прикрепле- ния ушной раковины. Малым затылочным нервом (n. occipitalis minor) – на 3,0 – 3,5 см кзади от ушной раковины. Затылочная артерия и большой затылочный нервнерв (а. occipitalis, n. occipitalis major) – проецируется от середины расстояния основания сосцевидного отростка до наружного затылочного выступа. Лимфоотток из затылочной области – в затылочные лимфатические узлы. Внутреннее основание черепа На внутреннем основаниеи черепа (basis cranii interna) различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (рис. 21). Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) спереди доходит до чешуи лобной кости, сзади отграничена от средней черепной ямки задним краем малых крыльев клиновидной кости и бороздой зрительного перекреста. В передней черепной ямке распологаются следующие образования: решетчатая пластинка (lamina cribrosa), через которую проходят – обонятельные нервы (nn. оlfactorii), a., v., n. ethmoidales anteriores. На решетчатой пластинке лежат обонятельные луковицы, от которых начинается обонятельный тракт (I пара черепно-мозговых нервов). Петушиный гребень (сrista galli) – к нему крепится отросток твердой мозговой оболочки – серп мозга. Слепое отверстие (foramen caecum) находится кпереди от петушиного гребня и содержит отросток твердой мозговой оболочки с эмиссарной веной – анастомоз верхнего сагиттального синуса с венами носа. Средняя черепная ямка (fossa cranii media) лежит глубже, чем передняя, отграничена спереди краями малых крыльев клиновидной кости и бороздой зрительного перекреста, сзади – верхними краями пирамид височных костей и спинкой турецкого седла. Рис. 21. Внутреннее основание черепа с внутричерепными частями черепных нервов В средней черепной ямке: турецкое седло (sella turcica), находится в центре средней черепной ямки и содержит гипофиз. Сверху турецкое седло покрыто образованием из твердой мозговой оболочки diaphragma sellae с отверстием в центре – infundibulum. Sulcus chiasmaticus находится кпереди от седла и содержит зрительный перекрест. Impressio trigemini содержит узел тройничного нерва, который лежит в расщеплении твердой мозговой оболочки, в cavum trigemini пирамиды височной кости. Крыша барабанной полости (tegmen tympani) находится кнаружи от узла тройничного нерва. Sinus cavernosus находится по сторонам от турецкого седла. Через него проходят : a. carotis interna, n. abducens, n. oculomatorius, n. trochlearis, n. oftalmicus. К заднему отделу прилежит ganglion semilunare nervi trigеmini, к переднему – жировая клетчатка крылонебной ямки. Зри- тельный канал (canalis opticus) – в нем проходят зрительный нерв (n.opticus – II пара черепно-мозговых нервов) и глазная артерия (a.oftamilca – ветвь a.carotis interna), кровоснабжающая глазницу и глазное яблоко. Через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) проходят: глазодвигательный (n.oculomotoriu – III пара черепно-мозговых нервов), блоковый (n.trochlearis – IV пара черепно-мозговых нервов), глазной (n.ophtalmicus – первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов), отводящий (n.abducens – VI пара черепно-мозговых нервов) нервы и глазные вены (vv.oftalmicae), которые впадают в пещеристый синус. Круглое отверстие (foramen rotundum) сообщается с клетчаткой крылонебной ямки. Через это отверстие выходит верхнечелюстной нерв (n.maxillaris) – вторая ветвь тройничного (n.trigeminis). Овальное отверстие (foramen ovale): через него из полости черепа выходят нижнечелюстной нерв (n.mandibularis – третья ветвь тройничного нерва), а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (r. meningeus accessories). Через остистое отверстие (foramen spinosum) выходит средняя оболочечная аретрия (a.meningea media – ветвь верхнечелюстной артерии и возвратная ветвь нижнечелюстного нерва к твердой мозговой оболочке (n. spinosus). Внутреннее отверстие сонного канала (сanalis caroticus) открывается у верхушки pars petrosus височной кости. Через канал входит в полость черепа внутренняя сонная артерия (a. carotis interna). Рваное отверстие (foramen lacerum) переходит в canalis pterigoideus и через него проходят большой и малый каменистые нервы (nn.petrosus major et minor), а также анастомоз глубокого венозного сплетения лица с пещеристым синусом. Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) отделена от полости черепа наметом мозжечка (tentorium cerebelli) и содержит: большое затылочное отверстие (forfmen occipitale magnum) проходит продолговатый мозг с оболочками, позвоночные артерии и спинальные корешки добавочного нерва. Кпереди от отверстия находится сlivus, на котором располагаются мост, продолговатый мозг, базилярная артерия (a. basilaris), нижние каменистые венозные синусы. Кзади от большого затылочного отверстия имеется гребешок, по которому формируется затылочный синус (sinus occipitalis). В подъязычном канале (сanalis hypoglossus) проходят подъязычный нерв (n. hypoglossus) и анастомоз между внутренней яремной веной и внутренним позвоночным венозным сплетением. Во внутреннее слуховое отверстие входят предверно-улитковый (n. vestibulocochlearis), лицевой (n. facialis), промежуточный (n. intermedius) нервы, артерия и вена лабиринта (a. et v. labirinti). В яремном отверстии (foramen jugulare) формируется начало внутренней яремной вены (bulbus superior v. jugularis internae). Также там проходят IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы), менингеальная ветвь блуждающего нерва (ramus meningeus n. vagi), задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior – ветвь восходящей глоточной артерииa.pharyngea ascendens). И сосцевидное отверстие (foramen mastoideum) с одноименным эмиссарием, соединяющем сигмовидный синус с затылочной веной. |