Голова_и_шея. Учебное пособие саранск издательство мордовского университета 2018
 Скачать 3.87 Mb.
|
|
Тема 7. ТОПОГРАФИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК, КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Цель занятия. 1. Изучить топографию твердой мозговой оболочки, ее отростки и образования, иннервация и кровоснабжение: венозные синусы и их связи с венами костей и мягких покровов черепа посредством эмиссариев. 2. Знать схему Кренлейна-Брюсовой. Кровоснабжение головного мозга Содержание занятия. Оболочки головного мозга. Подоболочечные пространства. Твердая мозговая оболочка, ее синусы, их связь с внечерепными венами. Средняя оболочечная артерия. Проекция на поверхность свода черепа средней оболочечной артерии, синусов твердой мозговой оболочки, основных борозд и извилин больших полушарий мозга, желудочков мозга (схема Кренлейна-Брюсовой). Кровоснабжение мозга (Велизиев круг). Ликворопродукция и ликвороотток. Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Ключевые моменты занятия. Головной мозг покрыт тремя оболочками: твердой (dura mater encephali), паутинной (arachnoidea encephali) и мягкой или сосудистой (pia encephali). Твердая мозговая оболочка имеет три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) – начинается от crista galli, образован расщеплением твердой мозговой оболочки и содержит в себе два синуса – верхний и нижний сагиттальные синусы. Серп мозга продолжается до намета мозжечка (tentorium cerebelli), который практически полностью отделяет заднюю черепную ямку от полости черепа. Серп мозжечка (falxs cerebelli) находится в задней черепной ямке и делит мозжечок на две доли. Все отростки твердой мозговой оболочки содержат в своем основании венозные синусы (рис. 22). Синусы твердой мозговой оболочки Венозные синусы твердой мозговой оболочки головного мозга подразделяются на две группы – синусы крыши и основания черепа. К синусам крышии относятся: 1. Верхний сагитальный синус (sinus sagittalis superior) – находится в основании серпа мозга, проходит в сагиттальном направлении в одноименной борозде внутренней поверхности свода черепа (рис. 22). 2. Нижний сагитальный синус (sinus sagittalis inferior) – проходит в сагиттальном направлении по свободному (нижнему) краю серпа мозга. Впадает в прямой синус. 3. Прямой синус (sinus rectus) – находится между листками твердой мозговой оболочки у места соединения серпа мозга и намета мозжечка. Берет начало от соединения большой вены мозга и нижнего сагиттального синуса. Впадает в синусный сток (confluens sinui). К синусам основания черепа относятся: 1. Пещеристый синус (sinus cavernosus) – парный, находится по сторонам от турецкого седла. Соединяется передним и задним межпещеристыми синусами. В него впадают глазничные вены, анастомозирующие с угловой веной лица. 2. Затылочный синус (sinus occipitalis) – находится в одноименной борозде затылочной кости, впадает в синусный сток. 3. Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) – парный, проходит по верхнему краю пирамид височной кости, впадает в сигмовидный синус. 4. Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) – парный, проходит по нижнему краю пирамид височной кости, впадает в сигмовидный синус. 5. Поперечный синус (sinus transverses) – парный, соответствует одноименной борозде затылочной кости, начинается от слияния синусов и продолжается в сигмовидный синус. 6. Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) – парный, соответствует сигмовидной борозде, заканчивается у яремного отверстия (рис. 22). Циркуляция венозной крови по синусам твердой мозговой оболочки осуществляется следующим образом: верхний сагиттальный синус впадает непосредственно в слияние синусов, располагающееся на внутреннем затылочном выступе. Нижний сагиттальный синус вначале впадает в прямой синус, который также подходит к слиянию синусов. Туда же впадает и затылочный синус. Затем венозная кровь от слияния синусов по поперечным синусам поступает в сигмовидные и покидает полость черепа через яремное отверстие, где образуется луковица внутренней яремной вены. Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) проходит поверх борозд головного мозга и отделена от твердой мозговой оболочки субдуральным пространством, а от мягкой – субарахноидальным пространством. Подпаутинное пространство имеет объем до 20 см 3 . Сообщается с IV желудочком через отверстие в его задней стенке. Рис. 22. Пазухи твердой мозговой оболочки. Вид сбоку. 1 – внутренняя вена мозга; 2 – верхняя таламостриарная (конеч- ная) вена мозга; 3 – хвостатое ядро ; 4 – внут- ренняя сонная артерия; 5 – пещеристый си- нус; 6 – верхняя глазная вена; 7 – вортикоз- ные вены; 8 – угловая вена; 9 – нижняя глазная вена; 10 – лицевая вена; 11 – глубокая вена лица; 12 – крыловидное венозное сплетение; 13 – верхнечелюстная вена; 14 – общая лицевая вена; 15 – внутренняя яремная вена; 16 – сигмовидный синус; 17 – верхний каменистый синус; 18 – поперечный синус; 19 – сток синусов; 20 – намет мозжечка; 21 – прямой синус; 22 – серп мозга; 23 – верхний сагиттальный синус; 24 – большая мозговая вена; 25 – таламус; 26 – нижний сагиттальный синус Кровоснабжение и иннервация мозговых оболочек Артерии: передняя, средняя и задняя менингиальные артерии (a. meningea anterior, media et posterior). Нервы: тенториальная ветвь глазного нерва (r. tentorii n. oftalmici), менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва (r. meningeus n. maxillaris), менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (r. meningeus n. mandibularis). Кроме того, твердая мозговая оболочка иннервируется ветвями блуждающего нерва. Кровоснабжение головного мозга Позвоночные артерии входят в полость черепа через большое затылочное отверстие и на скате соединяются в базальную артерию (рис. 6). От базальной артерии отходят две задние мозговые артерии, которые идут к затылочным долям. Внутренняя сонная артерия входит в полость черепа через одноименный канал височной кости и отдает переднюю и среднюю мозговые артерии (рис. 23). Передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией, между задними и средними мозговыми Рис. 23. Артерии головного мозга: 1 – a. vertebralis; 2 – a. basilaris; 3 – a. cerebri posterior; 4 – a. carotis interna; 5 – a. cerebri media; 6 – a. cerebri anterior; 7 – a. communicans anterior; 8 – a. communicans posterior арте-риями проходят задние соединительные ветви. Таким образом, образуется замкнутый круг мозгового кровообращения. У лиц с долихоформным черепом этот круг может быть разомкнутым. Тема 8. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЧЕРЕПА Цель занятия. 1. Сформировать основные понятия и привить простейшие навыки при первичной хирургической обработке при травматических повреждениях головы. 2. Освоить способы остановки кровотечения при повреждении различных слое и структур мозгового отдела головы. 3. Изучить основные виды трепанаций производимых на мозговом отделе головы. Содержание занятия. Первичная хирургическая обработка черепно- мозговых ран. Способы остановки кровотечений при повреждении мягких тканей и костей свода черепа, средней оболочечной артерии, венозных синусов, сосудов мозга. Схема Крейнлейна-Брюсовой. Костно- пластическая и декомпрессивная трепанация черепа. Трепанация сосцевидного отростка. Пластика свода черепа. Специальные инструменты. Оснащение. Влажныепрепараты головы и шеи, скелет, таблицы, муляжи, стенды с хирургическими инструментами, мультимедийный проектор. Хирургические инструменты. Ключевые моменты занятия. Все повреждения подлежат хирургическому лечению в возможно ранние сроки после травмы, противопоказанием может служить лишь крайняя степень тяжести общего состояния больного. Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран. Для полноценной хирургической обработки предварительно необходимо выполнить обзорные рентгенограммы черепа в двух проекциях, без чего невозможно иметь представление о наличии, размерах и положении осколков кости и (или) инородных тел. Положение больного определяется локализацией раны. Обезболивание. Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией. Волосы на голове больного должны быть тщательно сбриты. Техника операции состоит из последовательных этапов. Ревизия тканей и остановка кровотечения производится с поверхности вглубь раны. После обработки кожи и отграничения операционного поля края раны, покровов черепа иссекают до кости на ширину 0,3 – 0,5 см. Для предупреждения значительного кровотечения ассистент плотно прижимает пальцами кожу вдоль разреза, затем на кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы и производят их лигирование или коагуляцию. Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее из баллончика антисептическим раствором. Разводят края раны, из глубины осторожно удаляют свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Осколки костей, подлежащие реимплантации, помещают в физиологический раствор, а затем укладывают на место. Кусачками расширяют дефект в кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. При скусывании кусачками неровных краев костной раны происходит раздавливание губчатого вещества и сближение наружной и внутренней пластинок компактного вещества. Тем самым происходит остановка кровотечения из костного вещества. Выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи. Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их мозговой лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется. Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо. Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение, которое следует остановить, используя следующую методику. Хирург пальцем левой кисти прижимает место ранения синуса, обеспечивая временную остановку кровотечения. Высушив рану и продолжая прижимать место повреждения пальцем, кусачками расширяет дефект кости до размеров 6 см 2 . Дальнейшая тактика зависит от места и размеров повреждения синуса. Способы остановки кровотечения из синусов Для остановки кровотечения применяется тампонада синуса по Микулич-Радецкому (рис. 24). При тампонаде синуса по обеим сторонам от места кровотечения вводят в промежуток между костью и твердой мозговой оболочкой марлевые турунды. При этом верхняя стенка синуса прижимается к нижней и кровотечение останавливается. Рис. 24. Тампонада синуса марлевым тампоном При небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса наиболее предпочтительным является зашивание повреждения. Если наложение шва невозможно, то при небольших повреждениях верхней стенки используют тампонада мышцей (рис. 25). Для этого кусочек мышцы нужного размера осторожно подводят под палец, придавливающий рану синуса, и фиксируют его швами к краям дефекта. Способ Бурденко при кровотечении из синуса состоит в том, что из поверхностного слоя твердой мозговой оболочки выкраивается лоскут, накладывается на поврежденное место и подшивается в виде заплаты. Рис. 25. Тампонада повреждённого синуса кусочком мышцы с подшиванием При обширных повреждениях стенок синуса или его разрыве кровотечение из него удается остановить, только перевязав синус. Но Важно помнить! Перевязка синуса – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, а произведенная в районе слияния синусов обычно приводит к гибели больного. При перевязке отступаем на 2 см от середины синуса по обе стороны, двумя параллельными разрезами надсекают твердую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят круто изогнутую иглу с двумя нитями. Игла должна проходить под основанием синуса. Затем нити разводят кпереди и кзади от места повреждения и завязывают. Если длина ранения синуса значительна, то перевязку выполняют в два приема – кпереди и кзади от места повреждения. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный отрезок синуса, в противном случае кровотечение будет продолжаться за счет притока крови из них. После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струёй теплого изотонического раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струёй теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз. Кровотечение из вещества мозга ни в коем случае нельзя останавливать при помощи кровоостанавливающих зажимов во избежание осложнений. Для этого лучше использовать гемостатические губки, электрокоагуляцию или применять подогретый раствор 3 % перекиси водорода. Завершение операции. Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением глухого шва на раны мягких тканей головы. Декомпрессивная трепанация черепа Эту операцию называют еще резекционной трепанацией черепа (рис. 26). Показаниями к декомпрессивной трепанации является повышение внутричерепного давления при отеке мозга, неоперабельных опухолях. При этой операции снижения внутричерепного давления добиваются путем создания дефекта в височной кости. Следует помнить, что у правшей подобная операция проводится с правой стороны, так как слева в височной доле головного мозга находится центр артикуляции речи – центр Брока. У левшей, соответственно, декомпрессивная трепанация производится в левой височной области. Височная область удобна для проведения декомпрессивной трепанации еще и тем, что довольно крупный дефект, остающийся после окончания операции, прикрывается височной мышцей. Тем самым головной мозг остается более защищенным, нежели при проведении операции в другой области. а б в Рис. 26. Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу: а – подковообразная линия рассечения кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута в височной области, раздвигают височную мышцу по ходу волокон. Надкостницу после нанесения линейного разреза сдвигают распатором в стороны и просверливают при помощи трепана одно фрезевое отверстие. При этом компактный слой проходят при помощи копьевидной фрезы, затем, при появлении опилок, окрашенных кровью, копьевидная фреза заменяется на шаровидную. Фрезевое отверстие расширяют при помощи кусачек Люэра, так что образуется дефект в кости, размером не менее 6 см 2 . Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки следует произвести спинномозговую пункцию и забирают 30 – 40 мл спиномозговой жидкости для снятия повышенного внутричерепного давления, иначе может произойти выпячивание (пролабирование) головного мозга и повреждение ее о края отверстия. Далее происходит послойное ушивание тканей. Твердую мозговую оболочку не ушивают! Костно-пластическая трепанация черепа Применяется с целью оперативного доступа в полость черепа. Перед проведением операции на тщательно выбритую голову зеленкой наносится схема Крейнлейна – Брюсовой. Выделяют два основных вида костно-пластических трепанаций – по Оливекрону и Вагнер – Вольфу. При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из 3 главных этапов. Первый этап – выкраивание кожно- апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах (рис. 27). Далее выкраивается костно-надкостничный лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают 5 – 6 отверстий в кости, затем проводят из одного отверстия в другое эластичный проводник Поленова и проводят проволочную пилу Джигли, которой перепиливают кость. Для того, чтобы костный лоскут после завершения операции не проваливался в полость черепа опил кости должен проходить под углом 45 0 по отношению к плоскости. Можно также соединить отверстия с помощью костных кусачек Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет откинуть лоскут и приступить к основному третьему этапу операции: перевязке средней оболочечной артерии (a.meningea media). Твердую оболочку головного мозга вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом, предварительно снизив внутричерепное давление путем проведения спинномозговой пункции. Кровотечение из краев кости останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не проваливался, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно. При трепанациипо Вагнер – Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и, слегка подпилив основание лоскута, откидывают кожно – апоневротический костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку. Рис. 27. Костно-пластическая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области Трепанация сосцевидного отростка В 1873 г. Шварце впервые описал показания для вскрытия сосцевидной пещеры при гнойном воспалении среднего уха, осложненном гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана. Проекция треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают дугообразным разрезом, отступив кзади на 1 смот линии прикрепления ушной раковины. Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника и широким долотом снимают наружный слой кости, ставя долото по касательной по отношению к поверхности кости. Затем более узким долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу. При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя в барабанную полость. Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают накладывая 2 – 3 шва на кожу, оставляя дренаж в нижнем углу раны. Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры можно попасть в среднюю черепную ямку; при направлении долота кзади оно может оказаться в сигмовидной венозной пазухе; при отклонении инструмента книзу окажется поврежденным лицевой нерв. |