Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией

• Название: Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
• Анкор: Робустова новая.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 8.34 Mb.
• Имя файла: Робустова новая.doc
• Тип: Литература; #45
• страница: 16 из 87

Обезболивание в области щечного нерва. При широко открытом рте больного вкол иглы делают в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с

86

противоположной стороны. Местом вкола являет-1 ся точка, образованная пересечением горизонта- > льной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, и вертикальной линии, являющейся проекцией пе­реднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0— 1,5"см до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из крыло­видно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание на­ступает в зоне иннервации щечного нерва [см. Обезболивание на нижнечелюстном валике (торуса-льная анестезия)].

Обезболивание в области язычного нерва. Языч­ный нерв блокируют при проведении анестезии у отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него можно воздейство­вать в челюстно-язычном желобке. Для этого шпателем отводят язык в противоположную сто­рону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного же­лобка на уровне середины коронки третьего ниж­него большого коренного зуба. В этом месте язычный нерв залегает очень поверхностно. Вво­дят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответ­ствует иннервации язычного нерва.

Обезболивание в области подбородочного нерва. Для выполнения анестезии необходимо опреде­лить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины аль­веолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти'. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жева­тельной мышцы и серединой нижней челюсти.

Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направле­ние, позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.25, а). |

Внеротовой метод. Проводя анестезию на пра­вой половине нижней челюсти, удобное положе­ние для врача — справа и сзади больного. «Вы­ключая» подбородочный нерв слева, врач распо­лагается справа и кпереди от больного.

Определяют проекцию подбородочного отвер­стия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от про­екции подбородочного отверстия на кожу (рис. 5.25, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпе­реди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ори-






ентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающе­го раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно.

Внутриротовой метод. При сомкнутых или по­лусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отсту­пив несколько миллиметров кнаружи от переход­ной складки, на уровне середины коронки перво­го большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последу­ющие моменты выполнения анестезии не отлича­ются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и рез­цы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распро­страняется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно то­лько в пределах малых коренных зубов и клыка.

Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противо­положной стороны.

Осложнения. При повреждении сосудов возмож­ны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

Блокада двигательных волокон нижнечелюстно­го нерва. Блокада по способу Берше. Для выключе­ния жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают гори­зонтально к средней линии, на глубину 2,0—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин и выражается в расслаблении жеватель­ных мышц. Эту анестезию используют при нали­чии воспалительной контрактуры нижней челю­сти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах до­биться открывания рта блокадой нерва не удается.

Блокада по способу Егорова. Анестезия позволя­ет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.





Рис. 5.25. Введение обезболивающего средства в подбородочное отверстие.

а — положение иглы; б — внеротовой способ; в — внутри-ротовой способ.

Депо из раствора анестетика создается на уров­не основания переднего ската суставного бугорка, у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыло­видно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и подвисочной ямки. Именно там за­легают двигательные ветви.

Врач располагается справа от больного. Фикси­рует дистальную фалангу I пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставного бугорка височной кости. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, произво­дят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной поверхности височ­ной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. За­тем под прямым углом к поверхности кожи иглу

87





Рис. 5.26. Обезболивание II и III ветвей тройнично­го нерва.

а — положение иглы: 1 — у наружной пластинки крыло­видного отростка клиновидной кости, 2 — у входа в кры­ловидно-небную ямку, 3 — у овального отверстия; б — вкол иглы по середине трагоорбитальной линии.

погружают в мягкие ткани на отмеченную II паль­цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.

Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелю­стного нервов (стволовая анестезия). При проведе­нии травматических операций, требующих обез­боливания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелю­стной нерв у круглого отверстия в крыловид­но-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.

Исследования С.Н.Вайсблата показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх­нечелюстная щель, которой крыл обидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной плас­тинкой крыловидного отростка. Вход в крыловид­но-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для ство­ловой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подску-локрыловидный путь обезболивания в крыловид­но-небной ямке по Вайсблату. С.Н.Вайсблат дока­зал, что проекция наружной пластинки крыловид­ного отростка находится на середине описанной им козелково-глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазни­цы с передненижним участком скуловой кости.

Вкол иглы производят в середине козелко­во-глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги (рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в го­ризонтальной плоскости строго перпендикулярно

88

к кожным покровам до упора в наружную плас­тинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) предваритель­но насаженным на нее кусочком стерильной ре­зинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом игла достигает крыловидно-небной ямки. Учитывая небольшой объем крыло­видно-небной ямки, заполненной сосудами, нер­вами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анес­тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непо­средственно к круглому отверстию нет надобно­сти. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вер­тикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кос­ти. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. За­тем, скользя иглой по кости (шприц отводят кна­ружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в облас­ти верхней границы нижненаружного угла глазни­цы, что соответствует верхнему краю скуловой ко­сти. Иглу продвигают по наружной стенке глазни­цы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонта­льной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отвер­стия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу прове­сти по нижнеглазничной стенке до нижней глаз­ничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-небную ямку, где блокирует верхне­челюстной нерв.

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в боль­шое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыло­видно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестети­ка. Способ введения иглы в большое небное от­верстие приведен при описании анестезии боль­шого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получа­ющие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у оваль­ного отверстия по Вайсблату. Через середину ко­зелково-глазничной линии иглу погружают до на­ружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 'см кзади, погружают в ткани

на первоначальную глубину. Игла при этом дости­гает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10—15 мин.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получа­ющие иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии. При проведе­нии стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут воз­никнуть диплопия, механическое повреждение от­водящего и глазодвигательного нервов. Пропиты­вание анестетиком с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение крупных артериальных и венозных стволов у основания черепа. Профилак­тика осложнений — тщательное соблюдение тех­ники проведения анестезии.

5.4. Общие осложнения местной анестезии

При введении раствора анестетика не должно воз­никать чувство жжения или болевой реакции. Рез­кая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый спирт и др.). Если это прои­зошло, то ткани, в которые введено одно из ука­занных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их. Это уменьшает концентрацию ошибочно введен­ного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса в тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты и анальге­тики.

Осложнения местного характера, возможные при инфильтрационной или проводниковой анес­тезии, приведены при описании отдельных мето­дик их выполнения. Далее приводим осложнения общего характера, которые могут возникнуть во время или после обезболивания.

Интоксикация. Токсичность новокаина незна­чительна, однако при заболеваниях, когда сниже­на холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алимен­тарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в квадрате.

При передозировке новокаина больные предъяв­ляют жалобы на головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое по­верхностное дыхание, двигательное возбуждение.

Могут быть судороги. Артериальное давление зна­чительно снижено, пульс частый и слабый. Воз­можна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся останов­кой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и оста­новку дыхания.

С появлением первых признаков передозиров­ки препарата необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени отравления боль­ного следует перевести в горизонтальное положе­ние, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вве­сти внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 1—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл).

При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % рас­твора тиопентал-натрия (при показаниях — боль­ше), проводят искусственную вентиляцию легких портативным респиратором. Показано также вве­дение дыхательных аналептиков, сердечно-сосу­дистых препаратов и гликозидов,в ранее приве­денных дозировках, изотонического раствора хло­рида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей' (реополиглкжина 500—1000 мл). Кроме того, сле­дует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внут­римышечно или внутривенно).

Осложнения при использовании лидокаина указаны в разделе «Местные анестетики. Лидока-ин».

При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, на­рушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до су­дорог, снижение артериального давления, тахи­кардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная слепота. В месте введения анестетика могут появиться покраснение, зуд, не­кроз ткани. Очень редко развиваются ангионевро-тический отек, анафилактический шок. При пере­дозировке препарата возникает головокружение, двигательное возбуждение, потеря сознания, сни­жение артериального давления, тахикардия или брадикардия. При появлении первых признаков осложнения необходимо прекратить введение ане­стетика, перевести больного в горизонтальное по­ложение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по показани­ям проводят интубацию трахеи. Центральные ана-лептики противопоказаны. При судорогах внутри­венно медленно вводят барбитураты короткого действия, проводят инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора норадрена-лина, при выраженной тахикардии и тахиарит-мии — р-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят периферические

89

вазодилататоры, по показаниям проводят сердеч­но-легочную реанимацию.

Передозировка адреналина может вызвать инток­сикацию. В этих случаях появляются беспокойст­во, страх, тремор, похолодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечают­ся повышение артериального давления, боли в об­ласти сердца. Могут возникнуть нарушение сер­дечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.

Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия. Необ­ходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси-генотерапии. При значительном повышении арте­риального давления внутривенно вводят 6—8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата маг­ния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина под язык.

Обморок. Это относительно часто встречающее­ся осложнение, которое может развиться на лю­бом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокру­жения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кож­ные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, ар­териальное давление низкое. Дыхание поверхно­стное, редкое. Наступает потеря сознания с вы­ключением мышечного тонуса.

Оказание помощи. Больному следует придать го­ризонтальное положение, обеспечить приток све­жего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу- лица, шеи следует обтереть поло­тенцем, смоченным в холодной воде. Эти про­стейшие мероприятия оказываются эффективны­ми. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналеп-тиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы­шечно в терапевтических дозах.

Профилактика обморока заключается в созда­нии спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмеша­тельством (премедикация седативными препарата­ми). Нужно ослабить воротник одежды, исклю­чить резкие движения головой. Вкол иглы произ­водят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).

Коллапс проявляется остро развивающейся со­судистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, голово­кружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого на­полнения. Артериальное давление низкое, дыха­ние поверхностное.

Оказание помощи. Больного необходимо переве­сти в горизонтальное положение или положение

90

Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % рас­твора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиами­на, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримы- ^г шечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раство­ра стрихнина. Показано введение 10 % раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % рас­твор норадреналина гидрохлорида в 400 мл поли- I глюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.

Анафилактический шок. Это грозное осложне­ние чаще развивается у лиц с заболеваниями ал­лергической природы или перенесших аллергиче­скую реакцию на какой-либо препарат, у боль­ных, ближайшие родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Разли­чают типичную форму, кардиальный, астмоид-ный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, лег­кую формы.

При типичной форме через некоторое время по-сле^введения лекарственного препарата (анестети­ка) появляются чувство страха, беспокойство, по­калывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки рас­ширяются и не реагируют на свет. Чувство тяже­сти за грудиной сменяется резкой болью в области ₍ сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут пере­расти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная де­фекация и мочеиспускание. Появляются одышка различной степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.

При других формах шока преобладают призна­ки поражения соответствующих органов.

Тяжелая и молниеносная формы анафилакти­ческого шока могут быстро закончиться леталь­ным исходом. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные при­знаки.

Оказание помощи. Необходимо обеспечить про­ходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону ,

введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следу­ет ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раство­ра супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект дает вве­дение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирова-ния бронхоспазма, показано введение 2,4 % рас­твора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изад-рина (2 мл). Для поддержания сердечной деятель­ности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора корг-ликона. Эта терапия проводится на фоне ингаля­ции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные инъек­ции малоэффективны.

При отсутствии улучшения в состоянии больно­го следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-легочную реани­мацию.

Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализиро­ванное отделение из-за опасности поздних ослож­нений — нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Профилактика осложнения заключается в тща­тельном анализе аллергологического анамнеза.

5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)

Местные анестетики позволяют устранить сенсор­ный компонент боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный компонен­ты. Большинство больных на приеме у стоматоло­га испытывают чувство тревоги, страха, беспокой­ства, иногда находятся в состоянии апатии или депрессии, что является проявлением нервно-психического напряжения или эмоционального стресса. При этом возникают психовегетатив­ные осложнения, проявляющиеся тахикардией, гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом, стенокардией, обмороком или коллап­сом.

Под влиянием отрицательных эмоций происхо­дят существенные изменения в системе регуляции жизненно важных функций организма: повышает­ся содержание в крови катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма (возрастает энергопотребление). Час-

тота осложнений общего характера при амбула­торных операциях зависит не столько от сложно­сти вмешательства, сколько от степени выражен­ности психоэмоционального напряжения (стрес­са) у больного. Поэтому перед стоматологически­ми операциями для сохранения адаптационных механизмов и профилактики осложнений общего характера необходима медикаментозная подготов­ка с преимущественным воздействием на психо­эмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты действуют на различные от­делы центральной нервной системы и различные уровни проведения болевой чувствительности. Не усиливая местноанестезирующего действия анес­тетика, они значительно улучшают эффект обез­боливания. «Выключение» болевой чувствитель­ности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарствен­ной подготовки (премедикации), обеспечивающей понижение реактивности организма и общую ана-лгезию, называют потенцированной местной анес­тезией.

При определении психоэмоционального состо­яния больного по клиническим признакам выде­ляют 5 типов реакций (по А.Ф.Бизяеву): астениче­скую, депрессивную, тревожную, ипохондриче­скую, истерическую.

Астеническая реакция характеризуется вегета­тивной лабильностью, головными болями, повы­шенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмеча­ются подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности в успехе лечения; больной немногословен. Тревожная реакция проявляется беспокойством, волнением, страхом, опасением за неудачный исход, плохим сном, учащением пуль­са. При ипохондрической реакции больной предъяв­ляет много жалоб, детализирует их, подробно описывает ощущения и события в хронологиче­ском порядке, охотно обследуется; обнаруживает­ся несоответствие между обилием жалоб и опреде­ляемыми патологическими изменениями. Истери­ческая реакция — это вегетативные реакции (ко­мок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи). В пове­дении больных отмечаются демонстративность, театральность, стремление привлечь к себе внима­ние, вызвать сочувствие.

Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной, выраженной. При легкой степени симптомы непостоянны, выявление их возмож­но лишь при целенаправленном опросе, сущест­венных изменений в поведении нет. Для уме­ренной характерны постоянные и выраженные признаки психоэмоциональных реакций, в по­ведении эти реакции преобладают. При выра­женной реакции больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональное расстрой­ство является главным фактором, определяю-

91

щим его поведение и состояние. Установлено, что при плановых стоматологических операциях у больных чаще определяется легкая, а при ур-гентной — умеренная степень выраженности психоэмоционального напряжения.

Премедикацию проводят с учетом типа и степе­ни выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического ана­льгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболе­ваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика баралгина, р-адре-ноблокатора обзидана (анаприлина) и холиноли-тика атропина.

У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности пси­хоэмоционального состояния эффективно приме­нение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30—40 мин до проведения местной анестезии, при выражен­ной степени (за исключением случаев истериче­ской реакции) — введение 0,5 % раствора седуксе­на в той же дозировке с 0,1 % раствором атропина (0,6—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При выраженной тахикардии атропин лучше не вво­дить.

Больным с истерической реакцией при выра­женной степени психоэмоционального состоя­ния показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация в поликлинике у больных с сопутствующими заболеваниями приведена в со­ответствующем разделе учебника.

В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан-тигистаминные препараты, малые транквилизато­ры в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно. До­полнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины (группы В, С). За 45 мин до операции внутримышечно применяют «коктейль», состоя­щий из растворов анальгетика, антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препа­ратов (иногда вместе с ними) можно вводить се­дуксен или средства, используемые для нейро-лептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависи­мости от характера вмешательства, его травматич­ное™, общего состояния больного дозы препара­тов подбирают индивидуально. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под местным обезболиванием, предпочтительнее про­водить в сочетании с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не исключает необходимости тщате­льного проведения местной анестезии.

92

5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях

Хирург-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корриги­рующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжелым осложнениям как во время вмешательства в полости рта, так и в после­операционном периоде. Врач должен четко пред­ставлять особенности подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спро­воцировало обострения сопутствующего заболева­ния. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение бла­гоприятного психоэмоционального фона и безбо­лезненности оперативного вмешательства.

Для больных пожилого и старческого возраста ха­рактерно особое состояние организма, отличающее­ся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеросклеретическим и изменения­ми коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональ­ная недостаточность кровообращения, снижены ме­таболизм, дыхательная функция и порог чувствите­льности дыхательного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным использование у них некото­рых препаратов, особенно при экстренных вмешате­льствах. Седативные препараты таким больным сле­дует назначать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспо­койство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени, выраженности психо­эмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.

При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в пре-медикацию следует включить анальгин — 20 мг/кг и р-адреноблокатор обзидан — 0,005 г (5 мг) однократ­но. Обзидан не только способствует снижению тахи­кардии и болевой чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее действие анальгина.

Больным, у которых не выражена психоэмо­циональная реакция, можно назначать антигиста-минные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг супрастина.

При проведении плановых оперативных вмеша­тельств показана седативная подготовка за неско­лько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хо­роший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фе­нобарбитала).

Эффективная анестезия — залог благополучного исхода вмешательства, так как адренокортика-льные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются оперативные стоматологи­ческие вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анес­тезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной дозировке.

Страдающие гипертонической болезнью часто ре­агируют подъемом артериального давления на об­становку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелу-дочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем ар­териального давления. Поэтому пациентам, стра­дающим гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седатив-ных, а иногда и гипотензивных средств, проведе­ние эффективного обезболивания.

При экстренном оперативном вмешательстве больному с высоким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5—1 % рас­твора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора су­льфата магния (10 мл). Допускается применение других гипотензивных средств.

При легкой степени выраженности психоэмоцио­нального напряжения у больных этой группы воз­можна премедикация седуксеном в таблетках из рас­чета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной степени психоэмоционального напряжения целесообразно внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновремен­но. Спазмолитик баралгин, снимая общее перифе­рическое сопротивление сосудов, способствует ста­билизации артериального давления. При выражен­ной истерической реакции премедикацию прово­дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропи­на сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном воз­можно проведение местной анестезии с добавлени­ем в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:200 000. Это существенно повышает эффектив­ность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и перифери­ческой гемодинамики. Предпочтительно примене­ние тримекаина или лидокаина, хотя противопо­казаний к использованию новокаина нет. При про­ведении вмешательства в плановом порядке пока-

зано лечение основного заболевания у врача-тера­певта.

У больных с хронической коронарной недоста­точностью и ишемической болезнью сердца (ИБС) необходимо предупредить опасность возникнове­ния острых расстройств коронарного кровообра­щения. Этим больным перед вмешательством дол­жна быть проведена хорошая седативная подго­товка. Показаны антигистаминные препараты (су-прастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + барал­гин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным вмешательством с профилактической целью при­меняют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидро­хлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внут­римышечно). Крайне нежелательно снижение диастолического давления у больных, так как пер­фузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффек­тивность анестезии. В связи с этим к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет со­суды сердца и повышает возбудимость, сократи­мость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кис­лорода.

Больным с приобретенными пороками сердца це­лесообразно перед оперативным стоматологиче­ским вмешательством провести курс поддержива­ющей терапии сердечными гликозидами (стро­фантин или коргликон). Установлено, что у боль­ных с ревматическими пороками сердца при на­личии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность фун­кции надпочечников.

Подготовка этих больных глюкокортикоидными препаратами предупреждает опасность деком­пенсации кровообращения, которое может воз­никнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосуди­стой деятельности способствует применение се-дативных и антигистаминных препаратов.

Накануне вмешательства показан прием сно­творного средства на ночь (плановым больным). Обязательно тщательное проведение местной ане­стезии, оксигенации перед и во время вмешатель­ства.

При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьше­ны жизненная емкость легких и дыхательно-пер-фузионный коэффициент. Это обусловливает раз­витие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед оперативным стоматологическим вмешате­льством (особенно плановым) больным с эмфизе­мой следует назначить настойку термопсиса, тео-федрин, эуфиллин, препараты йода для улучше­ния бронхиальной проходимости и условий газо-

93

обмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигиста-минные препараты. Перед вмешательством целе­сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % рас­твора эуфиллина. Не показаны снотворные барби­турового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.

Бронхиальная астма — заболевание, этиологи­ческим моментом которого являются аллергиче­ский и инфекционный компоненты. Риск ослож­нений при анестезии у больных астмой возраста­ет, так как они относятся к числу лиц с отягощен­ным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхатель­ных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вяз­кого секрета.

Плановым больным не следует проводить опе­рацию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилататоров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривен­но — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). При экст­ренных вмешательствах такая подготовка невоз­можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина су­льфата, супрастина и эуфиллина в терапевтиче­ских дозировках. Иногда по индивидуальным по­казаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учи­тывая отягощенность аллергологического анамне­за, следует назначать тримекаин и лидокаин с до­бавлением адреналина в обычной дозировке.

Сахарным диабетом страдает 1—2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахар­ный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические суль­фаниламидные препараты. Опасность гипоглике­мии значительно больше умеренной гиперглике­мии. Учитывая это, считается рациональным сни­зить уровень глюкозы в крови до 6,66— 7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каж­дые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрирован­ную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсу­лина.

У больных сахарным диабетом отмечается повы­шенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение ды­хания, а также к нейролептикам и ганглиобло-каторам.

Для премедикации у этих больных лучше испо­льзовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно при­менять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к опера­тивному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поли­клиники при легкой степени психоэмоционально­го напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30— 40 мин до вмешательства. В зависимости от трав-матичности вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-тивных механизмов обезболивания. При выра­женной степени психоэмоционального напряже­ния рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).

Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.

При тиреотоксикозе наблюдается гиперфунк­ция щитовидной железы. Гормон щитовидной же­лезы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердечно-сосудистой и центральной нервной сис­тем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразователь-ная, антитоксическая и пигментная функции пе­чени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150—200 %.

Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при сред­ней тяжести и тяжелых формах показана подго­товка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-казолилом. Обязательно назначение транквилиза­торов, витаминов С, В,, В₆, В|₂, Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоид-ными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липо-каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной систе­мы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 ра­за в день, иногда — более мощные ганглиоблока-торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, если име­ются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сер­дечный выброс.

94

, при I сер-

Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-тера­певта или эндокринолога.

При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, анальгетики внутри­мышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— 20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пи-польфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина). В условиях поликлиники при выраженной степе­ни психоэмоционального напряжения премедика-ция может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательст­ва. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстераз-ная активность сыворотки крови. Гидролиз ново­каина задерживается, что сопровождается повы­шением его токсичности. Следовательно, приме­нять его надо в минимальных количествах.

В практике хирурга-стоматолога могут встрети­ться больные с нарушением функции печени: хрони­ческим гепатитом, алкогольным циррозом пече­ни, реже — механической желтухой. Небольшие оперативные вмешательства могут быть проведе­ны без корригирующей терапии. Для премедика-ции лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток печени.

Следует помнить, что местные анестетики амид-ной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи-руются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в ко­торые они введены. В связи с этим при функци­ональных нарушениях печени следует приме­нять новокаин как наименее токсичный препа­рат, однако количество введенного новокаина должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным. Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее использо­вать новокаин с адреналином.

При плановых хирургических вмешательствах необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепати­том, гипертрофией сердца, легочной гипертен-зией. Таким больным для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроперидо-лом, атропин в терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует руководство­ваться положениями, изложенными для больных с заболеваниями печени. Клинический опыт пока­зывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с

особенностями метаболизма веществ на фоне хро­нической алкогольной интоксикации.

Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться нарушением водно-электролит­ного баланса, анемией, артериальной гипертен-зией. "Премедикация у больных с почечной пато­логией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Следует помнить, что при подготовке пациен­тов с сопутствующими заболеваниями к плановым оперативным вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей соответ­ствующих специальностей, которые квалифици­рованно проведут необходимое лечение. При ур-гентных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требо­ваниями неотложной помощи, используя в за­труднительных ситуациях справочную литературу.

Тактика по отношению к больным с отягощен­ным аллергологическим анамнезом. Основой про­филактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщате­льно собранный анамнез (в том числе и аллерго-логический) и анализ его.

Данные анамнеза позволяют разделить всех бо­льных на две категории: с неотягощенным аллер­гологическим анамнезом и с отягощенным адлер-гологическим и фармакотерапевтическим анамне­зом [Лопатина А. С., 1983].

Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска воз­никновения лекарственного анафилактического шока.

Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но име­ются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллаге-нозы, поллинозы). Для профилактики анафилак­тического шока им нужно провести последовате­льно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапев­тической дозе.

Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарст­ва в анамнезе и страдающие аллергией к отдель­ным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовате­льно капельную, скарификационную, внутрикож­ную пробы; при отрицательных результатах следу­ет ввести терапевтическую дозу препарата.

Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. 06-

95

следование их следует начинать с проведения им­мунологических лабораторных исследований (ре­акция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, не­прямой тест деструкции тучных клеток, базофиль-ный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у боль­ных со II степенью риска.

Диагностические пробы должны быть выполне­ны не в стоматологической поликлинике или ста­ционаре, а в специализированном аллергологиче-ском отделении. Врач-стоматолог руководствуется развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реак­ция на местный анестетик, желательно проконсу­льтировать у врача-аллерголога. Больным с отяго­щенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не вводить. Методом выбора при наличии аллергиче­ских реакций на местные анестетики у стоматоло­гических больных является наркоз или обезбо­ливание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина.

При необходимости использования лекарствен­ного средства, при котором возможна аллергиче­ская реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и стероидными препаратами.

Предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармаколо­гически активных медиаторов и блокируют Н,—Н_грецепторы (кетотифен, циметидин, фен-карол). Противоаллергическим эффектом обла­дает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.

Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, кото­рая сопровождается нейроциркуляторной дисто-нией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая цент­ральное релаксирующее действие, он может усугу­бить нейроциркуляторную дистонию. Более целе­сообразно применение феназепама. При умерен­ной степени выраженности психоэмоционального напряжения показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2— 3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или об-зидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессив­ной, истерической реакций снижается в 3 раза. При легкой степени психоэмоционального состо­яния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама внутрь за 30—40 мин до вмешательства.

Выбор метода обезболивания у беременных. Пе­риод беременности делят на 3 триместра: I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед.

К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней секреции — плацента. Психо­эмоциональное напряжение, связанное со стома­тологическим вмешательством, серьезно сказыва­ется на состоянии беременной и плода. Первый триместр характеризуется высокой степенью рис­ка медикаментозного повреждения плода, поэто­му использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть беременности наи­более благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наи­более чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стомато­логических вмешательств и обезболивания.

Установлено, что эффективная нейровегетатив-ная блокада у беременных достигается примене­нием транквилизаторов (седуксен, реланиум), хо-линолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).

Седуксен, являясь антигипоксантом, не облада­ет тератогенной и мутагенной активностью. Мета-цин плохо проникает через гематоплацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче­ского и болеутоляющего, также и ганглиоблоки-рующее действие. Из местных анестетиков у бере­менных следует использовать препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адренали­ном. Количество вводимого анестетика необходи-' мо уменьшить, поэтому при показаниях интрали-: гаментарная анестезия является предпочтитель-ной. При проведении инфильтрационного или 1 проводникового обезболивания не следует вво­дить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более 10 мл 2 % раствор тримекаина.

При отсутствии акушерской и экстрагениталь* ной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

При компенсированной акушерской и экстра-генитальной патологии с тенденцией к гипотен-зии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — седуксен в сочета­нии с баралгином (20—30 мг внутрь).

В случае выраженной экстрагенитальной пато­логии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участитем гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, связанных со стомато­логическим вмешательством.

7 т. г.