Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Гранулематозный периодонтит (гранулема) — форма околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто развивается из гранулирующего периодонтита и протекает менее активно. Патологическая анатомия. Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема. В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня, соприкасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование* цемента, а иногда и отложение избыточного цемента. В зависимости от строения гранулемы различают: 1) простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием. Клиническая картина. Течение гранулематозного периодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают гранулематоз-ный очаг. Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня зуба, а неско- 136 лько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифицирующего периостита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ. У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса и соответствующими изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтро^фильных лейкоцитов, абсцедирование). При обострении хронического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают реактивные воспалительные и дистрофические процессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних слуц чаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других — явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного воспалительного очага вновь образуется капсула. Диагностика основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При правильно проведенном консервативном лечении на месте гранулематозного очага выявляют изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образование участка склерозированной костной ткани (см. рис. 7.3,6). Дифференциальная диагностика. Хронический Гранулематозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярного отростка. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживают участок резорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами. Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий, иногда и самопроизвольно может произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и самостоятельно, т.е. без предшествующего гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Нередко причиной фиброзного периодонтита являются окклюзионные перегрузки зуба. веоляр-рхушки 4КИ КО- ) пери-ненное ческой ческих гозном виден четки-прове-грану-»актер->азова-ш (см. I Патологическая анатомия. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализации патологического процесса, как правило, бледно-розовой окраски. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других — процесс бывает диффузным и распространяется на весь пери-одонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается избыточным образованием цемента — гиперцементозом. При микроскопическом исследовании обнаруживаются бедные клетками пучки грубоволокни-стой соединительной ткани, между которыми изредка располагаются очажки круглоклеточной инфильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно выявить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются почти по всей поверхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-измененному периодонту. Клиническая картина. При фиброзном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии и& ощущают боли в зубе. При обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизированной пульпой. Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть слабоболезненными. Диагностика основывается на данных рентгенографии. На рентгенограмме выявляют расширение линии периодонта, главным образом у верхушки корня зуба. Иногда в результате гиперце-ментоза обнаруживают значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодонта, нередко утолщена, склерозирована (рис. 7.3,в). Дифференциальный диагноз проводят по рентгенологической картине. 7.1,3. Лечение хронического периодонтита Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба. Удаление зуба проводят по правилам, изложенным в главе 6. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. Для профилактики атрофии кости альвеолу заполняют биоматериалом, моби лизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашива ют наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревизия и выскабливание грану ляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгуто- вых и 3—4 шва на слизистую оболочку. При хро ническом гранулирующем периодонтите, ослож ненном подслизистой, поднадкостничной, под кожной гранулемами, после удаления зуба грану- лематозные разрастания выскабливают из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану длительно в тече ние 3—4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической це лью, особенно при значительной втянутости сви ща и Рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику тканей перемещая два встреч ных треугольных лоскута. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и дру гие анальгетики, на 3—4-й день — физические ме тоды лечения. к Более прогрессивными вмешательствами при лечении хронического периодонтита являются реплантация, резекция верхушки корня, геми-секция, ампутация корня, немедленная имплантация. Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин и 137 др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстрот-вердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-ным цементом химического отверждения, создающим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его корней. Иногда корни зубов не -резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикаментозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консервирующий раствор (изотонический раствор натрия хлорида, консервант «Викон»). После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, прово-лочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнаруживают значительные изменения в области одного из корней. Производят его ампутацию, резекцию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматериал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают регенерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова). Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин. При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтоген-ных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или кон- 138 сервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, выполняют реплантацию. Иногда при острых одонто-генных заболеваниях реплантацию выполняют од-ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-ной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигистамин-ных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации может наступить сращение периодонтального, пери-одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор, а во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению. Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба. Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации. Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достигнут в 90 % случаев (В.В.Паникаровский, Р.А.Хаса-нов). Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон». Очень важны подбор зуба и правильная его консервация, а также предупреждение отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации. Имплантация зуба относится также к аллотран-сплантации или эксплантации. При удалении зуба ее называют немедленной имплантацией. Операция перспективна и в настоящее время ее часто применяют, хотя общепризнанной является имплантация через 4—6 мес после удаления зуба. Немедленная имплантация является эффективной операцией, обеспечивая успех от 87 до 94 % [Робустова Т.Г., 1996]. Известно большое число внутрикостных зубных имплантатов как в форме корня зуба, так и плоских или пластиночных (рис. 7.4). Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости, возникающую после удаления зубов. Немедленная имплантация показана при травме зуба — выаихе и нецелесообразности его вправления, переломах средней и верхней частей корня, хроническом периодонтите в случае значительного разрушения коронки и размягчения корня, неэффективности консервативного лечения зуба, пародонтите 11—111 степени с резорбцией кости только по вертикали. Имплантацию следует производить после завершения роста кости, т.е. у пациентов 18—20 лет. Перед операцией проводят традиционную для зубной имплантации клиническую, рентгенологическую и ортопедическую диагностику. Для немедленной имплантации требуются достаточное расстояние до соседних зубов, наличие после углубления имплантата 2—3 мм кости до нижнего альвеолярного нерва, подбородочного отверстия, верхнечелюстной пазухи и дна носа, а также достаточное количество мягкой ткани для закрытия имплантата. Хирург-стоматолог и ортопед-стоматолог обязаны уточнить окклюзионные взаимоотношения для предстоящего протезирования и условия для адекватной нагрузки на имплантат. Необходимо изучить рентгенологические данные, в том числе результаты рентгеновской компьютерной томографии. Чаще используют имплантаты в форме зуба — винтовые или цилиндрические, реже — плоские, но во всех случаях операцию производят двух-этапно, применяя имплантаты разборной конструкции. Немедленную имплантацию чаще осуществляют при удалении одиночных резцов, клыков и первого премоляра на верхней челюсти, реже — на нижней и единично в области моляров на обеих челюстях. Первый этап заключается в рассечении мягких тканей — слизистой оболочки и надкостницы, обнажении кости, осторожном удалении зуба, остеотомии для создания костного ложа для верхушки имплантата и в установлении в него имплантата. Если рядом с удаляемым других зубов нет, то мягкие ткани рассекают по центру альвеолярной дуги. При наличии соседних зубов разрез продлевают в области по их гингивальному краю с обеих сторон и делают разрезы по направлению к своду преддверия рта. При остеотомии кость надо сверлить прерывисто с охлаждением; нагрев кости не должен превышать 40 °С. Применяют направляющее и  Рис. 7.4. Имплантаты. 1 — кость верхней челюсти; 2,7 — плоские имплантаты; 3 — кость нижней челюсти; 4 — канал нижней челюсти; 5 — винтовой имплантат; 6 — эндодонтоэндоссальные имплантаты; 8 — поднадкостничный имплантат. затем формирующее сверло. Желательно контролировать направление и глубину остеотомии по рентгенограмме или на визиографе. Винтовые имплантаты устанавливают ручным вворачиванием, цилиндрические — легким постукиванием. Для плоского имплантата по краям альвеолы формируют в кости тоннель, в который легким постукиванием вводят конструкцию и фиксируют ее. Имплантат углубляют в кость так, чтобы круговая связка была на 1—2 мм выше шейки имплантата круглой формы или плечо плоского было на 2 мм ниже края кости. Убедившись в плотной фиксации имплантата в кости, завинчивают запорный винт, заполняют пустоты кости биоматериалом, подготавливают мягкие ткани и рану зашивают наглухо (рис. 7.5). После оперативного вмешательства в течение 6—8 дней проводят антибиотикотерапию. Через день делают перевязки и назначают полоскания раствором хлоргексидина. Второй этап операции осуществляют через 3— 4 мес на нижней и 6 мес на верхней челюсти. Имплантат вскрывают, убирают избыток кости над запорным винтом, удаляют его, проводят туалет внутренней части имплантата, иссекают избыток слизистой оболочки. Ставят винт заживления, который через 3 нед меняют на опорную головку. Иногда опорную головку устанавливают сразу. В обоих случаях протезируют через 3 нед после вскрытия имплантата. При немедленной имплантации применяют биоматериалы — остим-100, гидроксилапатит, гидроксилапол, колапол, коллапан, которыми заполняют пустоты в альвеоле. Зафиксировано улучшение интеграции кости и имплантата при использовании биоматериалов на основе гидро-ксилапатита и коллагена со стимуляторами роста кости: остеобластными клетками, пептидами, морфогенетическим протеином, а также включе- 139     в г Рис. 7.5. Этапы немедленной имплантации. а — нижний первый моляр; б — альвеола после удаления зуба; в — установлен имплантат в межкорневую перегородку, альвеолы заполнены биоматериалом; г — установлена на имплантате временная коронка без нагрузки. ние с этими материалами плазмы, обогащенной тромбоцитами. Хорошие результаты, особенно когда дефект кости расположен около поставленного имплантата, дают рассасывающиеся мембраны — коллагеновые, костные, а также мембраны, армированные титаном, покрывающие биоматериал и конструкцию. |