Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией

• Название: Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
• Анкор: Робустова новая.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 8.34 Mb.
• Имя файла: Робустова новая.doc
• Тип: Литература; #45
• страница: 21 из 87

6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней

После извлечения зуба из лунки его следует осмотреть и убедиться, что все корни зуба и их ча­сти удалены полностью. Затем небольшой острой хирургической ложечкой обследуют вначале дно лунки и удаляют разрастания патологической гра­нуляционной ткани или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время удаления осколки кости или зуба. Затем проверяют целостность сте­нок лунки. Если какой-то участок стенки лунки оказывается подвижным, то его отделяют от над­костницы хирургической ложечкой или гладилкой и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда приходится удалять отломанную межкор­невую или межальвеолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка. Отслоенную во время операции десну укладывают на место, ее участки, значительно поврежденные, отсекают, разорван­ные края слизистой оболочки сближают, накла­дывают швы. Убеждаются в отсутствии выступаю­щих, не покрытых слизистой оболочкой участков кости и острых краев лунки. Выступающие над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирур­гической ложечкой, распатором или гладилкой, а также фрезой с помощью бормашины с охлажде­нием.

При вывихивании зуба наружная и внутрен­няя стенки лунки немного смещаются в сторо­ны и вход в нее широко зияет. Для сближения краев десны и придания стенкам лунки перво­начального положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом стоящих зубов десна в межзубных проме­жутках часто разрывается и образуется большая раневая поверхность. Для сближения краев раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и на края десны накладывают швы.

После удаления зуба в результате разрыва сосу­
дов в тканях, окружающих его корень, из лунки
происходит небольшое кровотечение. Оно обычно
останавливается через 2—5 мин, кровь свертыва­
ется, лунка заполняется кровяным сгустком, за­
щищающим ее от попадания инфекции из поло­
сти рта. В некоторых случаях лунка не заполняет­
ся кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску
йодоформной марли, антисептический и обезбо­
ливающий препарат «А1уо§у1», блок кровоостанав­
ливающей губки с гентамицином, колапол, колла-
пан, содержащие антибиотики. Марлю удаляют на
5—7-й день, когда стенки лунки покрываются гра­
нуляционной тканью, блоки биоматериалов не
удаляют. ] <


8*

115

После удаления зуба, особенно сложного, при­кладывают пузырь со льдом в течение от 40 мин до 2 ч.

Для того чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения и не вызвать кровотечения, боль­ному рекомендуют не принимать пищу и не поло­скать рот в течение 3—4 ч. В день операции нель­зя употреблять горячее питье и пищу, принимать тепловые процедуры, заниматься тяжелым физи­ческим трудом.

Удаление зуба сопряжено с травмой окружаю­щих его тканей, поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль, которая чаще все­го вскоре проходит без лечения. После травматич­но выполненной операции боль более интенсив­ная и продолжительная. В этих случаях назначают анальгетики.

Больного предупреждают о необходимости со­блюдения гигиены полости рта. В течение 2— 3 дней после удаления зуба он должен полоскать рот слабым теплым раствором перманганата калия (1:3000), 0,04 % раствором элюдрила, 0,12 % расг твором хлоргексидина, после каждого приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь послеоперационной раны.

6.6. Заживление раны после удаления зуба

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит сближение краев десны. Одновременно образуется кровяной сгус­ток в лунке, который замещается грануляцион­ной, затем остеоидной тканью. Процесс нормаль­ного заживления лунки протекает безболезненно. На 3—4-й день начинается развитие грануляцион­ной ткани, главным образом со стороны костно­мозговых пространств дна и боковых поверхно­стей лунки, в меньшей степени — из соединитель­нотканной основы десны.

К 7—8-му дню грануляционная ткань замещает значительную часть кровяного сгустка, который сохраняется только в центральной части лунки. Появляются первые признаки новообразования кости в виде небольших остеоидных балочек. Там, где во время операции кость была повреждена, она подвергается лакунарному рассасыванию. На­чинается рассасывание и внутренней компактной поверхности лунки. Одновременно с образовани­ем грануляционной ткани происходит разрастание эпителия со стороны краев десны. Первые при­знаки эпителизации раны выявляют уже на 3-й день после удаления зуба. Полная эпителизация поверхности раны (в зависимости от ее размеров) завершается к 14—18-му дню.

К этому сроку вся лунка заполнена созреваю­щей, богатой клетками грануляционной тканью. Среди клеток имеются мезенхимальные камбиаль-

116

ные элементы: гистиоциты и фибробласты. Про­исходит интенсивное развитие остеоидной ткани со стороны дна и боковых поверхностей лунки.

В стоматологической практике к удалению зуба прибегают чаще всего при воспалительных явле­ниях в лунке, поэтому процесс заживления раны после удаления такого зуба происходит в более поздние сроки, чем при удалении интактных зу­бов, а именно в 10—14 дней.

Более значительно выражена задержка обра­зования кости и эпителизации раны при трав­матичном удалении зуба с разрывом десны и повреждением стенок лунки. В этих случаях края десны долго не сближаются. Эпителизация раны часто завершается только на 30—50-е сут­ки. По мере очищения раны от некротических масс со стороны стенок и дна лунки разрастает­ся грануляционная ткань. Первые признаки об­разования кости появляются на 15-е сутки. Об­разующиеся остеоидные балки наслаиваются на стенки лунки. Только через 1,5—2 мес большая часть лунки бывает заполнена остеоидной тка­нью, которая постепенно превращается в зре­лую кость.

Спустя 30 дней ббльшая часть лунки заполнена остеоидной тканью в виде рационально располо­женных костных балок, идущих от дна и боковых поверхностей лунки к центру. Через 45 дней после удаления зуба процесс образования костной ткани в лунке еще не заканчивается. В промежутках между мелкопетлистой костной тканью имеется еще и соединительная ткань. Через 2—3 мес почти вся лунка заполняется молодой костной тканью, которая постепенно созревает: уменьшаются кост­номозговые пространства, уплощаются и кальци-фицируются костные балочки.

На 4-м месяце в верхней части лунки образует­ся компактная кость, происходит интенсивная пе­рестройка новообразованной и прилежащей к лунке костной ткани. Постепенно она приобрета­ет обычное губчатое строение и не отличается от остальной кости.

Одновременно с образованием костной ткани рассасываются края лунки, а края альвеолы — приблизительно на % длины корня. Поэтому аль­веолярный край в области удаленных зубов стано­вится ниже и тоньше, чем до удаления. Над устьем лунки он имеет вогнутую или волнистую форму.

При отсутствии сгустка крови лунка заживает в результате образования грануляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной, затем остеоидной тканью. В да­льнейшем процесс образования кости происходит так же, как было описано выше. Установлено, что регенеративные процессы после удаления зуба протекают медленнее, если лунка инфицирована или операция проведена травматично, с повреж-

дением кости и десны. В этих случаях в окружаю­щих рану тканях развивается воспалительный процесс. Начало регенерации кости и эпителиза-ции раны задерживается [Кац А.Г., 1970].

6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба

Осложнения, развивающиеся как во время опера­ции, так и спустя какой-то срок после нее, быва­ют общими и местными.

К общим осложнениям относят обморок, кол­лапс, изредка — шок. Причиной их чаще всего яв­ляется психоэмоциональное напряжение больно­го, вызванное обстановкой хирургического каби­нета, страхом перед предстоящей операцией, ре­же — боль при недостаточно хорошо выполнен­ной местной анестезии. Это приводит к нейро-рефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями со­ответствует принципам неотложной терапии.

6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

Перелом коронки или корня удаляемого зуба — са­мое частое из всех местных осложнений. В неко­торых случаях оно связано со значительным пора­жением зуба кариозным процессом, иногда зави­сит от анатомических особенностей строения кор­ня и окружающей костной ткани (длинные, тон­кие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стен­ках лунки, неравномерное утолщение или значи­тельное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения тех­ники операции: неправильного наложения щип­цов, недостаточно глубокого их продвигания, рез­ких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т.д.

При переломе корня зуба необходимо продол­жить вмешательство и удалить его. Оставление от­ломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружаю­щих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспа­лительные явления обычно стихают.

Перелом и вывих соседнего зуба могут произой­ти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить во­прос о целесообразности его сохранения и воз­можности дальнейшего консервативного лече­ния. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплан-

тацию. Если при реплантации зуб подвижен, можно попытаться укрепить его в кости эндо-донтоэндооксальным имплантатом — стабили­затором. Также при невозможности сохранить зуб его удаляют с немедленной установкой имп-лантата в альвеолу.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани ино­гда происходит во время удаления третьего ниж­него большого коренного зуба. Этому способству­ет рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смеща­ется под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в тка­ни подъязычной, реже — поднижнечелюстной об­ласти.

Если корень находится под слизистой оболоч­кой альвеолярной части челюсти и прощупывает­ся пальцем, то его удаляют после рассечения тка­ней над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челю­сти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тка­нях. Корень, сместившийся в ткани заднего отде­ла подъязычной или поднижнечелюстной облас­ти, удаляют в стационаре.

Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при непол­ном отделении круговой связки от шейки зуба со­единенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Про­исходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы.

Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздав­ливая ее во время смыкания щипцов и вывихи­вания зуба.

Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под дес­ну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хоро­шо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвра­тить это осложнение удается рассечением десне-вых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отде­лением слизистой оболочки десны на более зна­чительном протяжении.

Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может прои­зойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для

117

профилактики этого осложнения врач должен об­хватить пальцами левой руки альвеолярный отро­сток в области удаляемого зуба и защитить окру­жающие его ткани от случайного повреждения.

Ранение мягких тканей полости рта ведет к кро­вотечению, которое можно остановить наложе­нием швов на поврежденную слизистую оболоч­ку. Размозженные участки десны отсекают, ра­зорванные — сближают швами.

Отлом участка альвеолярного отростка. Нало­жение щечек щипцов на края лунки нередко со­провождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем за­живлении.

Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба замещается его костной тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный учас­ток кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мяг­ких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают.

Удаление третьего нижнего большого коренно­го зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвео­лы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего большого коренного зуба сопровождается в некоторых случаях отры­вом заднего отдела альвеолярного отростка, ино­гда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или там­понируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Наложение щечек щипцов на альвеолярный от­росток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго больших ко­ренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В оста­льных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.

Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на че­люсть щипцами или элеватором во время удале­ния нижних малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая карти­на его довольно типична: больной не может за­крыть рот. При одностороннем вывихе нижняя

118

челюсть смещена в неповрежденную сторону, при двустороннем — вперед.

При фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих нижней че­люсти, то его вправляют (см. главу 12).

Перелом нижней челюсти — осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении тре­тьего, реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом. Развитию этого ослож­нения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологи­ческого процесса (радикулярная или фолликуляр­ная киста, амелобластома, хронический остеомие­лит и др.). У пожилых людей вследствие остеопо-роза и атрофии костной ткани челюсти ее проч­ность снижается.

Перелом челюсти, возникший во время удале­ния зуба, не всегда распознается сразу. В послео­перационном периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное от­крывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач связывает с воз­можным развитием воспалительного процесса в лунке удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом.

Лечение больного с переломом нижней челю­сти заключается в репозиции отломков и фикса­ции их назубными шинами или путем внеочагово-го или внутриочагового остеосинтеза.

Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления вер­хних больших, реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенно­сти взаимоотношения между корнями этих зу­бов и дном верхнечелюстной пазухи. При пнев­матическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов от­делены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда вер­хушки корней этих зубов вдаются в пазуху и вы­ступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной па­зухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удале­нии такого зуба слизистая оболочка пазухи разры­вается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба (рис. 6.20, а).

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи мо­жет произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элева­тором (рис. 6.20, б), разъединении корней в обла­сти бифуркации долотом, а также во время обсле-



а

Рис. 6.20. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.

а — во время удаления большого коренного зуба с гранулемой, разрыв слизистой оболочки, спаянной со слизистой обо­лочкой верхнечелюстной пазухи; б — прямым элеватором; в — хирургической ложкой.

дования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда­лить грануляционную ткань со дна лунки (рис. 6.20, в).

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузы­рьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажа­тый пальцами, воздух со свистом выходит из лун­ки. Хирургическая ложка беспрепятственно по­гружается на большую глубину. В отдельных слу­чаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и от­сутствии в ней воспалительного процесса следу­ет добиться образования в лунке кровяного сгу­стка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикры­вают йодоформной турундой, губкой с гентами-цином, турундой с обезболивающим и противо­воспалительным препаратом «А1уо§у1». Для удержания их можно изготовить каппу из быст-ротвердеющей пластмассы или наложить лига­турную повязку в виде восьмерки на два сосед­них зуба (рис. 6.21, а). Используют также съем­ный протез больного.

Если сгусток в лунке, сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформ-ный тампон и фиксируют его шелковыми шва­ми к краям десны (рис. 6.21, б) или делают кап­пу. Через несколько часов после операции лун­ка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная сли­зистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна вер­хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кро­вяного сгустка, поэтому способствует формиро­ванию постоянного хода в пазуху и развитию си­нусита.

При значительном дефекте дна верхнечелюст­ной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частич­но скусывают или спиливают фрезой, сглажива­ют острые выступы кости, края десны над лун­кой сближают и ушивают наглухо, без натяже­ния шелковыми или капроновыми швами (рис. 6.21, в). Если таким путем ушить лунку не уда­ется, производят закрытие перфорационного от­верстия блоком биоматерила и пластическое за­крытие дефекта местными тканями (рис. 6.21, г). С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-костничный лоскут трапециевидной формы (рис. 6.22, а). После иссечения слизистой обо­лочки вокруг лунки удаленного зуба (рис. 6.22, б) и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и под­шивают к слизистой оболочке неба и краям раны (рис. 6.22, в). Для создания лучших усло­вий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предва­рительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие ре­зультаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообще­ния пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка (см. рис. 6.21, г).

119







Рис. 6.21. Закрытие сообщения лунки зуба с верхнечелюстной пазухой.

а — лигатурная повязка для удерживания йодоформ-ного тампона в устье лунки зуба; б — фиксация йодоформного тампона швами в устье лунки зуба; в — ушивание лунки зуба; г — закрытие перфорации биоматериалом: 1 — пазуха, 2 — блок биоматериала, 3 — слизисто-надкостничный лоскут.



Описанные мероприятия не устраняют перфо­рации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвига-нии щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой ко­стной пластинкой или она в результате патологи­ческого процесса полностью рассосалась. Надав­ливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточ­но глубоком наложении щечек корень выскальзы­вает из охватывающих его щечек и попадает в па­зуху.

Когда при удалении корня вскрывается верхне­челюстная пазуха и корень не обнаруживается, де-

120

лают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проек­циях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной па­зухе и уточнить его локализацию (рис. 6.23). В по­следнее время для этой цели используют эндоско­пию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в де­фект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее.

В связи с тем что проталкивание корня в верх­нечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывает­ся смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.

Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в ре-

ОбЫ¹

круп

зультате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лун­ку. Костный дефект дна пазухи при этом вмеша­тельстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются, поэтому одним из описанных выше способов следует добиваться устранения перфора­ции дна пазухи. Затем больного направляют в ста­ционар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелю­стной пазухи. При развившемся синуите выпол­няют все этапы радикальной операции верхнече­люстной пазухи. При необходимости одновремен­но производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного в через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства — радикальной гай-моротомии.

Аспирация зуба или корня может привести к об-турации дыхательных путей. Возникает нару­шение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном уч­реждении.

При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из желудоч­но-кишечного тракта выходит естественным путем.

6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

6.7.2.1. Кровотечение

Удаление зуба, как всякая другая операция, со­провождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжитель­ные кровотечения чаще всего обусловлены мест­ными причинами, реже — общими.

Местные причины. В большинстве случаев пер­вичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведен­ной операции с разрывом или размозжением дес­ны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеоляр­ной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной

Рис. 6.22. Пластиче­ское закрытие лунки зуба, сообщающейся с верхнечелюстной пазухой.

а — образован трапеци­
евидный слизисто-над-
костничный лоскут и
отделен от кости; б —
" иссечена слизистая

оболочка вокруг лунки

зуба, рассечена надкостница у основания лоскута; в — мо­билизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и укреплен узловатыми швами.



Рис. 6.23. Внутриротовая рентгенограмма бокового отдела верхней челюсти. Корень зуба в верхнечелю­стной пазухе.

артерии. Обильным кровотечением может сопро­вождаться удаление зуба при развившемся в окру­жающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.

У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, насту­пает раннее вторичное кровотечение. Вначале ад­реналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего

12!



Рис. 6.24. Тампонада лунки йодоформной турундой при кровотечении после удаления зуба.

и может возникнуть кровотечение. Позднее вто­ричное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обу­словлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время опера­ции.

Общие причины. Длительные кровотечения по­сле удаления зуба бывают при заболеваниях, ха­рактеризующихся нарушением процесса сверты­вания крови или повреждениями сосудистой си­стемы. К ним относятся геморрагические диате­зы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васку-лит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Вилле-бранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровож­дающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септи­ческий эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).

Процесс свертывания крови нарушается у боль­ных, получающих антикоагулянты непрямого дей­ствия, подавляющие функцию образования про­тромбина печенью (неодикумарин, фенилин, син-кумар), а также при передозировке антикоагулян­та прямого действия — гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью.

В результате длительного кровотечения, вы­званного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, голо­вокружение, бледность кожных покровов, акроци-аноз. Пульс учащается, может снизиться артериа­льное давление. Лунка удаленного зуба, альвео­лярный отросток и соседние зубы покрыты кровя­ным сгустком, из-под которого вытекает кровь.

Местные способы остановки кровотечения. Пин­цетом и хирургической ложкой удаляют кровяной

122

сгусток, марлевыми тампонами высушивают лун­ку и окружающие участки альвеолярного отрост­ка. Осмотрев рану, определяют причину кровоте­чения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой обо­лочки чаще всего бывает артериальным, кровь вы­текает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сбли­жением ее краев, перевязкой сосуда или прошива­нием тканей. При наложении швов на разорван­ную десну иногда приходится произвести мобили­зацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагу­ляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавлива­ют, сдавливая кровоточащий участок кости шты-ковидными или крампонными щипцами. Для вве­дения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях десну нужно отслоить.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая 1 турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 6.24). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания ту- _ рунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лун­ку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продол- < жается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление турунды может приве­сти к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, крово­останавливающей марлей «Оксицелодекс», а так­же марлей, пропитанной раствором тромбина, ге-мофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер. Хороший гемостатиче-ский эффект дает введение в лунку рассасываю­щихся биологических гемостатических препара­тов, приготовленных из крови человека (гемоста-тическая губка, фибринная пленка), крови и тка­ни животных (гемостатическая коллагеновая губ­ка, желатиновая губка «Кровостан», губка анти-

септическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша­ют ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препа­ратом. В этих случаях предпочтительно использо­вать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одно­временно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после опреде­ления состояния свертывающей и противосверты-вающей систем крови (развернутая коагулограм-ма). В экстренных случаях, до получения коагу-лограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раство­ра кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глю-коната кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внут­ривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кис­лоты. В дальнейшем общую гемостатическую те­рапию проводят целенаправленно, исходя из по­казателей коагулограммы.

При кровотечении, связанном с низким содер­жанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 ра­за в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической актив­ности крови назначают эпсилон-аминокапроно-вую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном с передо­зировкой антикоагулянтов, целесообразно назна­чать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02— 0,05 г 2—3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введе­ния 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатиче-ский эффект наступает через 5—15 мин. В после­дующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримы­шечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.

Пациентам, страдающим гипертонической бо­лезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давле­ния кровотечение у них быстро прекращается.

При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеопе­рационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описан­ными ранее местными средствами. В соответст-

вии с показателями коагулограммы осуществля­ют общую гемостатическую терапию. Выражен­ное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецит-ратной крови.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного по­вреждения тканей и произведенных ранее опера­ций. При склонности к кровотечению перед хи­рургическим вмешательством делают общий ана­лиз крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулог-рамму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введе­ние раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и дру­гих препаратов), консультируют больного у гема­толога или терапевта.

Больным с геморрагическими диатезами удаля­ют в условиях стационара. Подготовку их к опера­ции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемо­филии вливают антигемофильную плазму, криоп-реципитат или антигемофильный глобулин, све-жецитратную кровь; при тромбопении — тромбо-цитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную плас­тинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся вы­полнить с наименьшей травмой кости и окружаю­щих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисепти­ческой гемостатической губкой или сухой плаз­мой, накладывают защитную пластинку. Проши­вать края десны для удержания в лунке гемостати-ческих препаратов не рекомендуется, так как про­колы слизистой оболочки являются дополнитель­ным источником кровотечения.

В послеоперационном периоде продолжают об­щую терапию, направленную ,/на повышение свер­тываемости крови (трансфузии крови, антигемо-фильной плазмы, криопреципитата, аминокапро­новой и аскорбиновой кислот, назначение каль­ция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Ге­мостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следу­ет удалять одновременно несколько зубов.

Неотложную хирургическую стоматологиче­скую помощь больным с геморрагическими диате­зами оказывают только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприя­тий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.

123

6.7.2.2. Луночковая послеоперационная боль

После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера трав­мы. Болевые ощущения чаще всего быстро прохо­дят. Однако иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленно­го зуба. Больные не спят ночами, принимают анд-льгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления — альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не по­крытым мягкими тканями участком кости аль­веолы.

Альвеолит — воспаление стенок лунки — развива­ется часто после травматично проведенной опера­ции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в лун­ку во время операции зубных отложений или содер­жимого кариозной полости зуба; наличие оставшей­ся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разруше­ние его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта.

Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического перио­донтита или осложненного пародонтита. Предрас­полагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма боль­ного в пожилом возрасте и под влиянием перене­сенных общих заболеваний.

При альвеолите в воспалительный процесс во­влекается вначале внутренняя компактная плас­тинка альвеолы, затем — более глубокие слои кос­ти. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, воз­никает ограниченный остеомиелит лунки зуба.

Клиническая картина. В начальной стадии аль­веолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично вы­полнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсут­ствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно.

При дальнейшем развитии воспалительного про­цесса боль усиливается, становится постоянной, ир-радиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, по­являются недомогание, субфебрильная температура

124

тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка кро­ви, стенки ее покрыты серым налетом с неприят­ным гнилостным запахом. Слизистая оболочка во­круг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические » узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмо­ну, лимфаденит.

Лечение. После выполненного местного обезбо­ливания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора анти­септика (перекись водорода, фурацилин, хлоргекси-дин, этакридин лактат, перманганат калия) вымыва­ют из лунки зуба частицы распавшегося сгустка кро­ви, пищу, слюну. Затем острой хирургической ло­жечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляци­онной ткани, осколки кости, зуба. После этого лун­ку вновь обрабатывают раствором антисептика, вы­сушивают марлевым тампоном, припудривают по­рошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидко­стью, или вводят антисептическую и обезболиваю­щую повязку__«А1уо8у1». В^кячесгвеТювязки на лунку испол^зуютбиблогический антисептический там­пон, гемостатическую губку с гентамицином или ка-намицином, пасты с антибиотиками. Повязка защи­щает лунку от механических, химических и биоло­гических раздражителей, действуя одновременно антимикробно, при выраженном отеке тканей про­водят блокаду с гомеопатическим препаратом «Тра-умель» и делают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны повязки с бальзамом Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение этих препаратов на слизистую оболочку вокруг аль­веолы — область неподвижной и подвижной десны.

В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспали­тельный процесс спустя 2—3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после * антисептической и механической обработки лун­ки в нее вводят полоску марли, пропитанную пре­паратами, обладающими (антибактериальным и анестезирующим свойством: жидкость камфоро-фенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «А1-уо§у!»). Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин-преднизш.аноаого кощса. Повторяют блокады анестетика с линко­мицином или введение раствора «Траумеля» по типу инфильтрационной анестезии.

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором



кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурирован­ные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспа­лительную реакцию.

Как средство патогенетической терапии применя­ют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаино-вую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспа­ленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соот­ветствующий нерв на всем его протяжении.

Если боль и воспалительные явления сохраня­ются, через 48 ч блокаду повторяют.

Применяют один из видов физического лече­ния: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи ге­лий-неонового инфракрасного лазера. Рекоменду­ют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40—42 °С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната на­трия. Внутрь назначают сульфаниламидные пре­параты, анальгетики, витамины.

При дальнейшем развитии заболевания и при существовании угрозы распространения воспали­тельного процесса на окружающие ткани прово­дят антибиотикотерапию.

Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками, блокады и сме­на повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляцион­ной тканью, но воспалительные явления в сли­зистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, ис­чезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальней­шем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лун­ки развивается гнойно-некротический воспалите­льный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения — ограниченного ос­теомиелита лунки зуба.

Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке удаленного зуба возникает острая пульсирующая боль, в соседних зубах — боль. Появляются сла­бость, сильная головная боль. Температура тела 37,6—37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Боль­ной не спит, не может работать.

Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стен­ки ее покрыты грязно-серой массой се зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая обо­лочка краснеет, отекает, надкостница инфильтри­руется, утолщается. Пальпация альвеолярного от­ростка с вестибулярной и оральной сторон в обла­сти лунки и на соседних участках резко болезнен­на. При перкуссии рядом стоящих зубов возника­ет боль.



Рис. 6.25. Альвеолэкто-мия — удаление острых краев кости челюсти (а-в).

Околочелюстные мягкие ткани отечны, под-нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловид­ной мышцы открывание рта часто ограничено.

Явления острого воспаления держатся 6—8 дней, иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую ста­дию. Боль становится тупой, слабой. Общее состоя­ние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; уменьшается, затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отро­стка, а также отек тканей лица и проявления под-нижнечелюстного лимфаденита.

Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рых­лой, иногда выбухающей из нее патологической гра-нуляционной'тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внут­ренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструк­ция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях, спустя 20—25 дней от начала острого периода, уда­ется выявить мелкие секвестры.

Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводниково­го и инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологи­ческую ткань и инородные тела. Затем ее обраба­тывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафи­лококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. По­сле этого рану закрывают антибактериальной по-

125

вязкой, препаратом «А1уо§у1», а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лече­нию альвеолита.

Стиханию воспалительных явлений и уменьше­нию боли способствует блокада анестетика с линко-мицином, гомеопатическим препаратом «Траумель» по типу инфильтрационной анестезии, а также рас­сечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5—2 см делают по переходной складке и с внутренней сто­роны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфа­ниламидные и антигистаминные препараты, ана­льгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают бло­кады, физиотерапию. Для повышения специфиче­ской иммунологической реактивности целесообраз­но назначение стимуляторов фагоцитоза — пенток-сила, метилурацила, милайфа, лимонника.

После прекращения острых воспалительных яв­лений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3—4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г. Одновремен­но проводят ультразвуковую или лазерную тера­пию очага воспаления.

Через 20—25 дней, иногда и позднее от начала острого воспалительного процесса при незаживле­нии раны и обнаружения на рентгенограмме сек­вестров из лунки хирургической ложечкой удаля­ют образовавшуюся патологическую грануляцион­ную ткань и мелкие секвестры, тщательно вы­скабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатыва­ют антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитан­ной йодоформной жидкостью. Перевязки (обра­ботка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) выполняют каждые 2—3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Невропатия нижнего лунонкового нерва возника­ет вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстно­го канала. В некоторых случаях в результате хро­нического периодонтита кость между верхушеч­ной частью корня и стенкой нижнечелюстного ка­нала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появля­ется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствите­льности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне.

Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию

126

импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва по­казан курс инъекций витамина В, (по 1 мл 6 % рас­твора через день, 10 инъекций). Проводят электро­форез 2 % раствора лидокаина (5—6 процедур по 20 мин) или 2 % раствора анестетика с 6 % раство­ром витамина В] (5—10 процедур по 20 мин). Хоро­шие результаты дает введение внутрь в течение 2— 3 нед витамина В₂ (по 0,005 г 2 раза в день) и вита­мина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъек­ций дибазола (по 2 мл 0,5 % раствора через день), галантамина (по 1 мл 1 % раствора в день), экстрак­та алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В,₂ (по 1 мл 0,02 % раствора через день).

Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лун­ки, травмирующими расположенную над ними сли­зистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной опера­ции, а также после удаления нескольких рядом сто­ящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках).

Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют распо­ложенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикос­новении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней органи­зующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят альвеолэкто-мию, во время которой удаляют острые края лун­ки (рис. 6.25). Под проводниковой и инфильтра­ционной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают рас­патором от кости слизисто-надкостничный лос­кут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором ан­тисептика. При неровном крае кости возможна пластика биоматериалами, которые плотно укла­дывают на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укла­дывают на прежнее место и укрепляют узловаты­ми кетгутовыми швами.

Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образова­ться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует за­крыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.