Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъязычное клетчаточное пространство). Одонтоген-ные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти, а также при распространении инфекции из прилегающих к нему областей: поднижнечелюстной, окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного пространств. Границы подъязычной области: нижняя — че-люстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутренняя — подбородоч-но-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. В подъязычном пространстве находятся подъязычная слюнная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вена, артерия, нерв, подъязычный нерв. Топография подъязычной области во многом зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти пространство имеет небольшую ширину, но наибольшую длину. При широкой и короткой нижней челюсти оно минимально по длине и максимально по ширине. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространства. В состав подъязычной области входят три пространства: среднее, расположенное между подбо-родочно-язычными мышцами и два боковых — между подбородочно-язычными мышцами и подъязычно-язычными мышцами. Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, называется челюстно-язычным желобком. Различают абсцессы подъязычной области: переднего и заднего отделов (челюстно-язычный желобок), а также флегмону подъязычной области. Чаще наблюдается воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка. Он может возникать при остром периодонтите или обострении хронического периодонтита нижних больших коренных зубов, а также перикоронита. Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языка; при вовлечении в процесс клетчаточных пространств появляется припухлость в поднижнечелюстной или подподбородочной области. От- 12 Т. Г. Робустова 177 крывание рта свободное. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую альвеолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. При абсцессе челюстно-язычного желобка пациенты жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника имеется припухлость. Кожа в этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, и открывание рта ограничивается. В преддверии рта изменений не обнаруживают. После медленного отведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала в противоположную сторону, — челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка подъязычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация. Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне пациенты жалуются на самопроизвольные боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. При наружном исследовании обнаруживается незначительная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треугольников вследствие коллатерального отека, а также из-за смещения книзу под давлением воспалительного экссудата диафрагмы рта. Двусторонняя флегмона подъязычных областей отличается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, собирается в складку. Лимфатические узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага ощупыванием поднижнечелюстных и подподбородочных треугольников флюктуация не определяется. Открывание рта может быть слегка ограниченным при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. 178 В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная складка, появляется увеличивающаяся припухлость в области одной стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону. При поражении обеих подъязычных областей в полости рта подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны. Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает выбухание. Далее тупым путем проходят к выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Обращают внимание на проходящий здесь проток поднижнечелю-стной слюнной железы и ее выводное отверстие. При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез производят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярного отростка. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4—5 см и тупым путем проходят в ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя аналогичными разрезами, в отдельных случаях делают разрез со стороны кожных покровов в под-нижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челЮ-стно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хороший эффект дает сочетание проведения внутриро-тового и внеротового доступов для вскрытия воспалительных очагов. Распространение воспалительных явлений из подъязычной области, челюстно-язычного желобка в поднижнечелюстной треугольник, а также на все ткани дна полости рта может привести к опасным для жизни больных осложнениям. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области (позадичелюстная ямка). Гнойные процессы в позадичелюстной области развиваются вторично при распространении инфекции из крыловидно-ниж-нечелюстного и окологлоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника. Границы позадичелюстной области: верхняя — нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула височно-нижнечелюстного сустава; нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция. В позадичелюстной области находится дисталь-но-нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Позади-челюстная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространством. Различают абсцесс и флегмону позадичелюстной области. Воспалительные заболевания позадичелюстной области характеризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны. Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 5—7 см параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы. Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шеи. 7.4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглазничное клетчаточное пространство). Воспаление возникает в результате распространения инфекции от верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового резца или второго малого коренного зуба. Процесс в подглазничной области может развиваться вторично вследствие распространения инфекции из щечной области. Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы; нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — ску-ловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточных пространства. Поверхностная подглазничная клетчатка находится между круговой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней располагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов, выходящий из подглазничного канала сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение — малую гусиную лапку. Клетча-точные слои подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа. Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области. При абсцессе клыковой ямки пациенты жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезненная, цвет кожи не изменен, кожа собирается в складку. Верхний слой преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации. При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения имеют более разлитой характер, чем при абсцессе. Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною. 12* 179 Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной области проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба, тупым путем проходят по передней поверхности верхней челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде. Из подглазничной области гнойный процесс нередко распространяется на щечную, скуловую области, иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по ходу лицевой вены и возникновение тромбофлебита с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, создающее угрозу для жизни больного. Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточ- ное пространство щеки). Причиной гнойных забо леваний щечной области является распростране ние инфекции от верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти в результате прорыва «пери- остального барьера». В некоторых случаях щечная область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевате- льной областей и подвисочной ямки. , Границами щечной области являются: верхняя — нижний край скуловой кости; нижняя — нижний край тела нижней челюсти; передняя — подглазничная область, область рта и подбородочный треугольник; задняя — передний край жевательной мышцы. В щечной области располагается поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Клетчатка расположена между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи, образуя поверхностное пространство; между щечной мышцей, покрытой фасцией, и подслизистои основой находится глубокое клетча-точное пространство. В состав щечной области входит жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр, но имеет отростки, проникающие в околоуш-но-жевательную область, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное пространства. Эти отростки являются путями, по которым инфекция попадает из щечной области в соседние и в обратном направлении. Также в щечной области находятся большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, ли- 180 цевая вена, артерия, проток околоушной слюнной железы, а также подкожная жировая клетчатка и подслизистая ткань. При абсцессе щечной области больные жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно верхней челюсти характеризуется более выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника может продолжаться 1—2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистой оболочкой щеки, отличается значительной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа несколько изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гипереми-рована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности. Через 2—3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения. При флегмоне щечной области пациенты жалуются на резкие, самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает, и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов. Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в луют-иваю-•фор-ечной личие льтра-— ис-[отде-ч отек |ЫСТрО ретает эй па-:поло- верх-гнным щя не часток гчение >миро- нед и ! скуд-ануля-тчатке ючкой :тью в сколь-кладку толще часто [ей че-греми-ов, от--3 дня ение в шяется |