|
|
Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфас-циальной клетчатки — флегмона.
Этиология. У 80—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками. Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют белый или золотистый стафилококк. В последние годы установлена значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигат-ные и факультативные анаэробы. Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, вирулентных их свойств и соответственно увеличения концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфек-ционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.
Патогенез. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радику-лярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту и развиваются как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции можно отметить слизистую оболочку полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза.
Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в
развитии абсцессов и флегмон, а именно наибольшее число заболеваний в летне-осенний период.
Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топо-графических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции — нормер-гический, гиперергический и гипергический.
При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное — умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одном или двух клет-чаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи и соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.
Усугубление повреждающих факторов (увеличение их числа, вирулентности, токсигенности и соответственно повышение уровня концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое воспаление. От многих факторов реактивности организма и высокой степени сенсибилизации, локализации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит характер защитно-приспособительных реакций организма: компенсированный, субкомпенсирован-ный или декомпенсированный.
У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характеризуется течение абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у людей пожилого возрастал Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмо-
нах может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.
Патологическая анатомия. При развитии гнойного воспалительного заболевания — абсцесса или флегмоны областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани — подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникновение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалительную реакцию тканей. Различают следующие стадии: I — отека, II — инфильтрации, III — гнойного расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с образованием грануляционного вала.
Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В западной литературе различают ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или флегмона поверхностно расположенной области и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи.
При развитии абсцесса патологоанатомически четко выражены серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге выражены незначительно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу.
При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются в разной степени выраженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.
После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления убывают. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. По-
167
степенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тканевой реакции, а также снижение иммунитета могут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.
личества лейкоцитов (10— 12 • 109/л). СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.
Флегмоны двух областей и более с тенденцией > к распространению имеют признаки гиперергиче-ского воспаления. Их принято обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований необходимо следующие фазы _ряг.прпстрянр.ттых
7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
Клиническая картина. Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие ткани. Клиника абсцессов достаточно разнообразна. При клинической картине, характеризующейся но^ме^гической воспа-лителышй_веакцией, паци€нтьГжалуются находи в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее-^^ед^ма^а-ние, головную боль, слабость, Заболевание протекает прй
удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. , В последние годы наблюдается изменение кли-\±—20 мм/ч.
Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные в 2—3 участках и более, распространенные флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений.
Флегмоны в 1—2 областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела — от субфебрильной до 38,5 °С, интоксикация выражена умеренно. В крови отмечается возрастание ко-
168
кукй| терминальную, создающие компенсирован -ное, Ьубкомпенсированное и декомпенсированное «состояния систем жизнеобеспечения (М.И.Гу-бин). При переходе реактивной фазы -в токсическую и далее в терминальную флегмоны обозначают как прогрессирующие.
) Реактивная фаза распространенных флегмон отличается небольшой продолжительностью болезни, поражением 2—3 клетчаточных пространств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза, обменных процессов, иммунитета.
Локализация гнойного воспалительного процесса в нескольких областях лица и шеи характеризуется состояниями средней тяжести.
При р^ктавщгй-.Фазе распространенных флег-
мои лица и шеи, помимо локализованных болей, отмечают нарушения. _ф^шсций_открь1вания рта, глотания» дыхания.
Колебания температуры тела имеют интермит-тирующий_характер, появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание,_на-рушает сона аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость, заторможенность; у других — возбудимость, раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления: снижается диурез, возникают запоры.
А Распространенные флегмоны характеризуются наличием разлитого отека многих областей лица, шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие и к коже, и к слизистым оболочкам. Наблюдаются гиперемия и отек этих тканей, повышение местной температуры. Ярко выражены нарушения функций — открывания рта и жевания, глотания, речеобразования и даже дыхания. Различные симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависят от локализаций патологических очагов.
В реактивно^ фазе распространенных флегмон отмечаются выраженные изменения крови: лейкоцитоз в пределах 12—15 • 109/л и более, увеличение количества нейтрофилов (70—80 %), в том числе палочкоядерных (15—20 %); наблюдается прогрессирующее увеличение СОЭ от 15—20 до 30— 40 мм/ч и более. В моче обнаруживается белок. Происходят изменения многих показателей реак-
увели-
енденцией перергиче-[ачать как имости от гтной карга, показа-еобходимо граненных ^токсичес-Гнсирован-ированное (М.И.Гу-токсичес-| обознача-
Ьегмон от-остью бо-|ных про-<енениями иунитета.
Кого про-1и характе-
рных флег-шх болей, зания- рта,
(интермит-
растающая 1гание,_на-\ наблюда-X — возбу-ило, нару-снижается
(•еризуются стей лица, щовремен-|1е области, оболочкам. ней, повы-кены нару-иния, гло-Различные • воспали-ят от лока-
х флегмон 1ви: лейко-'величение том числе я прогрес-0 до 30— тся белок. рлей реак-
тивности организма — ЛИИ, белков (диспротеи-немия), ферментов, показателей гуморального и клеточного иммунитета — иммуноглобулинов, В-клеток, Т-клеток и их популяций, свертывающей системы крови (гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической активности крови, нарушения электролитного состава и кислотно-основного состояния крови).
При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие области и пространства лица и шеи болезнь характеризуется г^иперергическим течением с субкомпенсированным-йли. декомпен-сйрованным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей длительностью (до 7 сут) гнойного процесса с выраженной интоксикацией и симптомами гнойного воспаления во многих пространствах челюстно-лицевой области, нарушенным режимом кровообращения и значительными повреждениями обменных процессов. В этой фазе могут развиваться различные осложнения гнойно-септического заболевания: восходящее проникновение инфекции в глазницу, оболочки мозга, мозг; нисходящее — в средостение (медиастинит); септический шок, острая дыхательная недостаточность, сепсис.
Состояние средней тяжести или тяжелое выражается повышением температуры тела до 39 °С и более с резкими колебаниями. В таких случаях в околочелюстных тканях наблюдаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. В крови отмечается увеличение лейкоцитов до 15—20-109/л, СОЭ до 60 мм/ч, усугубляются изменения реактивности организма, ЛИИ, показатели иммунитета.
При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков.
В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергической субкомпенсированной реакцией организма заболевание может прогрессировать и переходить в вдщинальную фазу (прогрессирующая флегмона). Она обычно наступает после 7 сут, прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39 °С и выше ремиттирующего или интермиттирующего типа, значительно выраженной и нарастающей интоксикацией, развитием тяжелых осложнений. При нарастании общих и местных воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция распространенных флегмон может стать деком-
пенсированной. Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несостоятельность защитных реакций, в том числе иммунных, и значительная сенсибилизация, достигающая опасного уровня, могут вести к развитию сепсиса, при котором возникают острая дыхательная недостаточность, септический шок.
У этих больных наблюдают лейкоцитоз (20-109/л и выше), увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч. Происходят глубокие изменения гомеостаза, свидетельствующие о гипоциркуляции, серьезные нарушения белкового и других обменов, свидетельствующие о декомпенсации защитных реакций организма.
В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон претерпело изменения. Наблюдаются флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипергическому (компенсированному) типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела субфебри-льная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечается несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симптомами болезни.
Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной реакцией развиваются вследствие небольшой инвазии микробов, в том числе условно-патогенных и при невысокой их концентрации; при воздействии авирулентной флоры создается гипореактивный тип защитных реакций организма. Кроме того, такое клиническое течение может зависеть от ряда факторов: нередко гипоре-активное течение бывает связано с нерациональным применением антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, а также с использованием при первых симптомах одонтогенного заболевания жаропонижающих лекарственных препаратов.
Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией обычно локализуются в 1—2 областях, не сопровождаются изменением количества лейкоцитов (не более 6—8 • 109/л); СОЭ также не превышает 11—15 мм/ч. У некоторых больных количество лейкоцитов снижено до 4,5'109/л, отмечается лимфопения; СОЭ увеличивается до 30—40 мм/ч.
Определенные особенности развития клинического течения и исхода флегмон наблюдаются у больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, у лиц старшей возрастной группы. Среди возрастных групп людей выделяют пожилых (60—74 года), старых (75—89 лет), долгожителей (90 лет и более). Вместе с тем индивидуальные возможности людей, в том числе их защитные реакции, состояние систем жизнеобеспечения могут быть весьма различны в каждой из групп. Отражением состояния реактивности организма, обменных процессов, иммунитета и систем жизнеобеспечения при одонтогенных абсцессах и флегмонах также служат типы воспалительной реакции:
169
нормергическая, гиперергическая, гипергическая. В первой и второй возрастных группах гнойные воспалительные заболевания в околочелюстных мягких тканях чаще протекают с гипергической, редко — с нормергической и единично — с гипер-ергической воспалительной реакцией; в третьей возрастной группе — преимущественно с гипергической и реже — гиперергической реакцией. Одновременно прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей встречаются значительно чаще (45 %), чем в других возрастных группах. У больных флегмоны с гипергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усугублением общих нарушений в системе жизнеобеспечения, которые могут иметь компенсированный, субком-пенсированный, декомпенсированный характер. Флегмоны, протекающие с гипергической воспалительной реакцией и локализующиеся в 1— 2 клетчаточных пространствах, не коррелируют с общим тяжелым состоянием организма. Нередко как осложнение развивается септикопиемия. Количество лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и лишь у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностическим признаком.
У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом флегмоны протекают с гиперергической или гипергической субкомпенсированной и чаще декомпен-сированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4—5 и более клетчаточных пространствах и распространением его по областям головы и шеи, а также развитием серьезных для жизни осложнений. Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому процессу. Количество лейкоцитов несколько увеличено, но может быть нормальным или сниженным. Наблюдаются лимфо-пения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение 2—3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч и более. Местная клиническая картина абсцессов и флегмон зависит от анатомо-топографических особенностей областей головы и шеи (рис. 7.18)*
"Однако в литературе, как анатомической, так и посвященной клинической патологии лицевой части головы и шеи, имеются разные толкования типографии этих областей. По Международной анатомической номенклатуре принято выделять области головы: свод черепа (височная область и др.) и лицевую часть головы, в которой различают передний и боковой отдел; в каждой из них — поверхностные и глубокие. Шея включает передний, боковой и задний отделы. Исходя из анатомической и анатомо-топографиче-ской классификации, мы рассматриваем воспалительные заболевания лицевой части головы и шеи с точки зрения распространения одонтогенной инфекции в области, прилегающие к нижней и верхней челюсти.
В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 4 группы (см. рис. 7.18).
I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:
тканей, прилегающих к нижней челюсти;
тканей, прилегающих к верхней челюсти.
Каждая из этих подгрупп делится на поверх
ностные:
а) поднижнечелюстной, подподбородочный
треугольники, околоушно-жевательная
области;
б) подглазничная, щечная области;
и глубокие:
а) крыловидно-нижнечелюстное и около
глоточное пространства, подъязычная
область;
б) подвисочная, крыловидно-небная ямки.
Вторичные абсцессы и флегмоны в соседних с
околочелюстными тканями областей, в кото
рые гнойный процесс распространяется по
протяжению (позадичелюстная, скуловая, ви
сочная области, глазница, грудиноключич-
но-сосцевидная область шеи и др.).
Абсцессы и флегмоны языка.
Распространенные флегмоны лица и шеи.
7.4.2. Клиническая картина абсцессов
и флегмон отдельных областей лица и шеи
При поверхностно расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы наблюдается ограничение открывания рта. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно при-пухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным изменениям — отеку и гиперемии, болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространства осмотр полости рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации позволяют установить участок наибольшей болезненности.
170
11
12
13
Рис. 7.18. Области лица и шеи.
а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглазничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 — щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная, 10 — поднижнечелюстная, 11 — область грудиноключично-сосце-видной мышцы, 12 — латеральная область шеи, 13 — сонный треугольник, 14 — передний отдел шеи; б — глубокие (вид пространств лица сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 — подвисочная ямка, 3 — III ветвь тройничного нерва, 4 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловидная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств лица спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловидно-небная ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыловидная мышца, 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 — глубокое жевательное пространство, 11 — скуловая дуга, 12 — поверхностный листок височной фасции.
|
|
|
Скачать 8.34 Mb.
