Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
I СООб- I. [ жалу-илива- ЯНИКЗ- трат в ающих 1 верх-'жается иногда >льник. нфиль-даются I, верх-(ередко 16ЧЗТКИ зубов, дечной поктуа-кализа-: или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриро-товым и внеротовым разрезами. Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюст-ное пространство. Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок. Воспалительные процессы в подвисочной и крыловидно-небной ямках отличаются своеобразием. Причиной их чаще являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время проведения туберальной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловид-но-нижнечелюстного и окологлоточного пространства. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов. Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы; передняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыло-видному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы и изнутри — латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной областью, книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-ниж-нечелюстным и с окологлоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами крыловидно-небной ямки являются: передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье крыловидного канала; внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находится верхнечелюстная артерия, верхнечелюстной нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва. Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по венозной системе, в том числе и в костномозговую полость. ' Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок*. При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощупывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним отделом края ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто определяется лишь болезненность на ограниченном участке. *По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, следует выделять абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок. 181 При флегмоне подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании. При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жеватель-ной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта. Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-же-вательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40 °С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеоляр-ного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник. Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкож- 182 ную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Наружный доступ можно ^сочетать с внутриротовым разрезом по верхнему своду преддверия полости рта. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, развигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны. Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки. Абсцесс и флегмона височной области (височное клетчаточное пространство) возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, кры-ловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, а также из подвисочной ямки. Границами височной области являются: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфас-циальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя — чешуйчатая часть височной кости; нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое )Т ВО- уйча-чный одви- ходу !сека-ее ту-аруж-л раз-и рта. ебной , про-Отде-идной ниж-с, впе-ей че-ывают тело щеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости. Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще. В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы пациентов на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но ее цвет изменен не всегда. Поверхностное расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой дугой. Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных. Абсцесс и флегмона скуловой области развиваются вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица — подглазничной и щечной. Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя — передне-нижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхне-челюстной шов; задняя — скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с клетчаткой височной области, расположенной в ле-редненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, редко — абсцессы. Пациенты с абсцессом скуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограниченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Пациентов с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирую-щие в подглазничную и височную области. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется различной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную область. При длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит. 7.4.2.3. Абсцессы и флегмоны языка (клетчаточные пространства языка) Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзилло-генной природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматоло- 183 гическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса. Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подподбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами находится рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также есть прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородоч-но-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы. Различают абсцессы спинки, тела, корня языка и флегмону языка. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из под нижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого слизистой оболочкой ярко-красного цвета. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, на более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка. Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. 184 Пациенты с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Флегмона тела языка характеризуется распро странением воспалительных явлений на клетча- точные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх — до переплетения мышц языка. У пациен тов наблюдаются более интенсивные боли в язы ке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, 7.4.2.4. речь невнятная, нередко затруднено дыхание. Воспалительная припухлость из подподборо-дочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым, Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидью-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разре- В та] зом по краю или спинке языка через участок раз- * ны по; мягчения или болезненности. После рассечения явлени слизистой оболочки тупым путем проходят между пень с пучками мышц и опорожняют гнойник. ^ разлит: Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают Iся в пс разрезом длиной до 4 см в подподбородочном тре- ; челюст угольнике по средней линии. Раздвинув края ного г раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную болезн мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым пу- смотря тем проникают кверху между подбородочно-подъ- воспал язычными и подбородочно-язычными мышцами мечаю- или несколько латеральнее и кзади — между под- I оболо1 бородочно-язычной и подъязычно-язычной мыш- | перехс цами, где обнаруживают скопление экссудата. Из |В| флегм< эстетических соображений проводят дугообраз- .ЦР стране тш^*^ ный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюст-но-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка. Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. 7.4.2.4. Распространенные флегмоны лица и шеи Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани на пространства лица и шеи, в глазницу, мозг, средостение (рис. 7.21; 7.22). Характерны прогрес-сирование инфекционно-воспалительного процесса и развитие гнойного воспаления в нескольких областях. Одновременное поражение 2—3, 3—4 и более областей и пространств определяют как распространенную флегмону. Как уже указывалось, заболевание протекает с гиперергической воспалительной реакцией и характеризуется нарастающей интоксикацией. Из областей, прилегающих к нижней челюсти, — поднижнечелюстного и подподбородоч-ного треугольника, околоушно-жевательной области, нередко происходит распространение гнойного процесса в глубокие ткани и поражаются крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства. В таких случаях имеющиеся симптомы флегмоны поднижнечелюстной области дополнятся появлением болей при глотании, увеличивается степень сведения челюстей. Воспалительный отек и разлитая глубокая инфильтрация распространяются в позадичелюстную область и под угол нижней челюсти. При вовлечении в процесс окологлоточного пространства появляется участок глубокой болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Несмотря на трудности осмотра полости рта из-за воспалительной контрактуры 11—111 степени, отмечают воспалительные изменения слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки, переходящие на боковую стенку глотки. При флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства наблюдаются выбухание боковой стен- ки глотки, смещение язычка мягкого неба (при поражении окологлоточного пространства). Поражение поднижнечелюстной области, кры-ловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств может сочетаться с поражением поза-динижнечелюстной области. Распространенная флегмона этих локализаций опасна для жизни больного, когда процесс может спускаться вглубь и вниз в заднее средостение. При распространении процесса из поднижнечелюстной области в кры-ловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства следует ранее проведенный разрез расширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти, затем, пройдя позадичелюстную область, раскрыть окологлоточное пространство и, отсекая прикрепление внутренней крыловидной мышцы, пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнечелюстное пространство. Из поднижнечелюстного треугольника воспалительные явления могут распространяться за пределы челюстно-подъязычной мышцы и поражать подъязычную область. В таких случаях, помимо болей при глотании, появляются затруднения движения языком, характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые при осмотре полости рта. Обычно оперативное вмешательство в поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересечением челюстно-подъязычной мышцы в поперечном направлении протяженностью 1,5—2 см, раскрывая подъязычное пространство, или проводят раскрытие его внутриротовым доступом. Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может распространяться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный процесс сочетается с поражением поза-дичелюстной области и окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных симптомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу грудиноключично-сосце-видной мышцы. При пальпации отмечается болезненность по переднему краю мышцы. Оперативный доступ раскрытия поднижнечелюстного треугольника дополняют разрезом кожи по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, послойно рассекая ткани, — подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-со-сцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. Распространение процесса на глубокие области бокового отдела шеи может вести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита. При флегмоне поднижнечелюстного треугольника инфекция часто распространяется в подпод-бородочную область. Оперативный доступ для не- 185    кротомии проводят, рассекая рану кпереди, раскрывая подподбородочную область. Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание многих пространств, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. 186 Рис. 7.21. Восходящее и нисходящее распространение гнойной инфекции от зубов в глазницу, мозг, средостение. а — распространение инфекции от зуба, б — пути распространения инфекции по системе вен лица в глазницу, кавернозный синус мозга, мозг, средостение; в — топография шеи и средостения- 1 — поверхностная пластинка шейной фасции, 2 — позвоночная артерия и вена, 3 — общая сонная артерия, 4 — подъязычный нерв, 5 — пищевод, 6 — трахея, 7 — предтрахеальное пространство, 8 — сонный треугольник, 9 — предпозвоночное пространство, 10 — шейное пространство. Дно полости рта — понятие собирательное и включает в себя пространства над и под челюст-но-подъязычными мышцами. Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка полости рта; нижняя — кожа правой и левой под-нижнечелюстных и подподбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; пе-редненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней. При флегмоне дна полости рта пациенты жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный, разлитой инфильтрат в обоих подниж-нечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 7.23). В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над и под челюстно-подъязычной мышцей наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно нижней челюсти. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а при распространенном процессе целесообразно проводить три линейных нисходящих разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но доступ в глубжележащие ткани должны быть длиннее. У пациентов с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез с пересечением передних брюшков двубрюшной мышцы. При необходимости проникают в верхний этаж полости рта, рассекая челюст-но-подъязычную мышцу по центру. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти, по подъязычным складкам. При флегмоне дна полости рта может наблюда-ться распространение процесса на крыловид-но-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением в процесс сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка средостения. Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе СЛоз^г.регГ-пп§еп5, Ас1.пу81о1у11сш, Ас1.аес1ета11си8, С1оз1г.зер-исит, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с возникновением гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангину Людвига (ап^ша Ьисглчё!). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (см. рис. 7.23). Кроме жалоб, характерных при флегмонах дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы  |