Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
поражение верхней челюсти приводит к секвестрации ее тела вместе с участком нижнего края глазницы. 488 Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало отверстий. Выход экссудата из перирдонта через кость затруднен, и чаще он распространяется в губчатое вещество. Остеомиелитические процессы в нижней челюсти протекают тяжелее, чем в верхней, особенно в области тела и ветви ее. 7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти На клиническом течении болезни в острой стадии отражаются преимущественно два типа воспалительной реакции — гиперергическая, гипергиче-ская. Нормергическая воспалительная реакция наблюдается редко, главным образом при восстановлении иммунитета под влиянием адекватной терапии. При гиперергической реакции развивается диффузный остеомиелит челюсти. Гиперергическая воспалительная реакция при остеомиелите преимущественно нижней челюсти отличается бурным течением, высокой степенью интоксикации и диффузным поражением кости с распространением гнойного процесса на мягкие ткани. При гиперергической воспалительной реакции остеомиелит проявляется как ограниченный процесс, захватывающий в основном альвеолярный отросток и небольшой участок тела челюсти. При ограниченном процессе в кости больного беспокоят острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. В случаях диффузного остеомиелита больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница. При ограниченном остеоомиелите состояние больного удовлетворительное, температура тела в пределах субфебрильных цифр, симптомы интоксикации слабо выражены. Вместе с тем больной бледен, вял, иногда заторможен или излишне раздражителен. При скрупулезном опросе устанавливают изменение общего состояния в виде повышения температуры тела и озноба ночью, внезапного потоотделения, головной боли, потери аппетита. В случаях диффузного процесса общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное или тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения деятельности 156 других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже — понос). Нормергическое течение острого остеомиелита челюсти характеризуется яркой картиной только в начале болезни. В течение 2—4 дней после удаления зубов, разрезов, перфораций кости и других местных и общих лечебных мероприятий воспалительные явления купируются. Однако, несмотря на видимое благополучие, признаки воспаления в виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы остаются. Другими словами, процесс принимает форму гипергической воспалительной реакции. При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может быть субфебрильной, но часто в течение 1—3 дней повышается до 39—40 °С. Возможны ознобы, профузные поты в течение нескольких дней или только ночью. Интоксикация умеренная. При диффузном остеомиелите челюсти иногда бывает высокая температура тела — до 39,5— 40 °С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры 2—3 °С. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот — ее характерные симптомы. При исследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменения мртут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, регионарный лимфаденит проявляется образованием пакета лимфатических узлов. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на основание нижней челюсти, увеличивается болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости, наблюдается значительное утолщение ее вследствие нарастающих воспалительных изменений надкостницы. Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лимфаденит. У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. Участок слизистой оболочки альвеолярного отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани. Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся источником инфекции, иногда подвижен больше других, а болез- I ненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной. На нижней челюсти иногда процесс быстро распространяется по протяжению на губчатое вещество кости, захватывая тело и ветвь ее; симптомы со стороны зубов и прилежащей слизистой оболочки могут быть не выражены. При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалительный процесс надкостница альвеолярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверхностей образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов. При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение (рис. 7.14). В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости. В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче по сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры. Острый остеомиелит альвеолярной части в области больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннерви-руемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспалительная контрактура жевательных мышц.  Рис. 7.14. Острый остеомиелит тела и ветви нижней челюсти. При быстром распространении гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-небной ямке, подглазничной, височной области; от нижней челюсти — в околоушно-жеватель-ной, поднижнечелюстной области, крыловид-но-нижнечелюстном пространстве и др., на первый план выступают симптомы флегмон. Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции. Нормергическое течение ограниченных поражений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 1(М09/л до 12-109/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70—80 %), в том числе палочкоядерных (до 15—20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20—25 в поле' зрения. В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечаются снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоцитов повышается до 15,0—20,0-109/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых ней-трофильных форм, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50—60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций (лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты розеткообразо-вания иммунокомпетентных клеток и антителооб^ разование) отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), гематурия, цилиндрурия. 157 При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижены уровень гемоглобина и число^эрихроцитов, число лейкоцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к его снижению. У отдельных больных лейкопения Одновременно СОЭ _ может быть в пределах нормы. У некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста больного, других его заболеваний. У больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные изменения — от незначительной альбуминурии до высокого содержания белка, гематурия, цилиндрурия. Компенсаторные реакции снижены, наблюдаются дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактивность у стариков, ослабленных больных. В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживается. Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита. Только на 10— 14-й день от начала острого пронесся _упястйд_ установить ре.рные признаки дест- руктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка. ские узлы становятся плотными, более подвижными, уменьшается их болезненность (рис. 7.15). Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный .отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия под-надкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции. Отмечается" подвижность зубов в области пораженной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными. Нормализуются показатели красной крови, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти число лейкоцитов может снижаться лишь до 12— 15-109/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты). При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче. При рентгенографии пораженных участков кости видны патологические изменения костной ткани — участки резорбции кости, "не имеющие четких границ. 7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти Острый период одонтогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 дней до 2 нед, при диффузном — до 3 нед, переходя далее в подо-струю стадию. При подострой стадии остеомиелита (ограниченном процессе) общее состояние больного полностью нормализуется; при диффузном — улучшается (восстанавливаются сон, функция кишечника, появляется аппетит). Снижается температура тела и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура у больных, как правило, лишь немного выше 37 °С. У некоторых больных температура тела становится нормальной, иногда бывает субфебрильной в вечернее время. После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются грануляции по краям, в центре их формируется свищевой ход или несколько ходов. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатиче- 158 7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти Постепенно, обычно на 3—4—5-й неделе, наблюдается переход остеомиелита в хроническую стадию, которая может быть самой длительной. Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита челюстей улучшается и не внушает серьезных опасений. Температура тела чаще всего снижается до нормы, а у некоторых больных в течение длительного времени периодически повышается до 37,3—37,5 °С. При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнением жевательной мышцы на стороне поражения и утолщением кости. В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы, идущие до кости, из которых выделялся гной, выбухают  Рис. 7.15. Подострый остеомиелит нижней челюсти справа. наблю-ую ста- жевате-шщени- роисхо-ых ран. гщие до (бухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь (рис. 7.16). Лимфатические узлы уменьшаются, становятся плотными, менее болезненными при пальпации. При, поражении угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадкостничных очагов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников, у шеек зубов соответственно очагу поражения выделяется густой гной и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной кости увеличивается. В хронической стадии остеомиелита наблюдаются обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях задержка гноя ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат изливается наружу, в других — инфекция может распространяться в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона. В последние десятилетия значительно увеличилось число атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реакции преобладают над некротическими. При хроническом одонтогенном остеомиелите возможны следующие клинические варианты; де,-структивный (секвестрирующий), деструктивно-продуктивный (рерафицирующий) и продуктивный (гиперостозный или гиперпластический). Наблюдается поражение преимущественно нижней челюсти, ее тела, угла и ветви. Чаще всего встречается рерафицирующая или гнездная форма остеомиелита челюсти, когда расплавление костного вещества происходит диффуз-но с образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной кости, нередко рассасывающиеся Клиническое течение этой формы остеомиелита длительное, сопровождающееся отдельными обострениями. Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. У некоторых больных длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется пери-остальное утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются интактными.  Рис. 7.16. Хронический остеомиелит нижней челюсти слева. При преобладании в хронической фазе продуктивных г^щерблаеэсических дроцессо» у--больных эндостальное и периостальное новообразование кости бывает выражено весьма значительно. Наблюдается и первично-хроническое течение болезни, когда острый период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указание только на воспалительные явления в области зуба. Заболевание наблюдается чаще у молодых людей. В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунной реактивности, а также особенностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у лиц молодого возраста тонкие, пористые наружные стенки альвеол верхних зубов отделяются уже через 3—4 нед. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6—7 нед, а ино- 159  гда и дольше — до 12—14 нед и более. Нередко мелкие секвестры, омываясь гноем, разрушаясь грануляциями, распадаются, могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через свищевые ходы. На их месте в кости остаются очаги деструкции, заполненные грануляциями. Имеется ряд особенностей отторжения секвестров челюстей. В области верхней челюсти час- 160 то происходит отторжение ограниченных участков кости и преимущественно альвеолярного отростка. Секвестры в области тела верхней челюсти___лтдвляются в виде—тонких^ плдетинок. Иногда диффузнбе" |