Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией

• Название: Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
• Анкор: Робустова новая.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 8.34 Mb.
• Имя файла: Робустова новая.doc
• Тип: Литература; #45
• страница: 25 из 87

Отсроченная имплантация. При остром или обострении хронического периодонтита, остром воспалении пародонта, выраженных деструктив­ных изменениях кости, а также в случаях, когда полость рта не санирована, показана отсроченная имплантация [Робустова Т.Г., 1998]. После удале­ния зуба с гнойным очагом у верхушки корня проводят санацию лунки растворами хлоргексиди-на или его производных — корсодилом, элюдри-ном, а также орошение раствором линкомицина. Пластику альвеолы осуществляют биоматериалом в сочетании со стимуляторами роста кости. Через 6—8 нед откидывают слизисто-надкостничный лоскут, создают ложе для верхушки имплантата направляющим и формирующим сверлом. Лучше использовать самонарезные имплантаты или вин-то-цилиндрические. Шейка имплантата должна быть на уровне края кости. Слизисто-надкостнич­ный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Через 2,5—4 мес имплантат вскрывают и протезируют.

140

Эндодонтоэндооссальная имплантация. Введение в канал зуба и далее в кость небольшого диаметра им­плантата в виде штифта создает стабилизацию и увеличивает функционирование. Показанием к при­менению эндодонто-эндооссальных имплантатов или внутриканально-костных стабилизаторов явля­ется пародонтит 11—111 степени, резекция верхушки корня, цистэктомия с резекцией верхушек корней нескольких зубов, укрепление одиночно стоящих зу­бов (Сп. \Уе!8з) (рис. 7.6). Перед вмешательством осуществляют традиционные диагностические мето­ды. Необходимы хорошая проходимость и достаточ­ная ширина корневого канала, наличие кости у вер­хушки корня для заглубления имплантата, окклюзи-онное соответствие будущей нагрузке на зуб, стаби­лизатор и кость. Определяют высотные и широтные величины альвеолярного отростка и зуба или зубов, сравнивают их с данными рентгенограмм, ортопан-томограмм, визиографических исследований. Фик­сируют внимание на расположении бухт верхнече­люстной пазухи, дна носа, подбородочного отвер­стия, канала нижней челюсти. Стабилизатор должен фиксироваться в кости так, чтобы 2 мм кости оста­валось до этих анатомических образований. Следует также измерять толщину слизистой оболочки, чтобы иметь точное представление о реальной ширине ко­сти. В сложных случаях используют данные рентге­новской компьютерной томографии. Также более достоверную информацию как о зубе, так и о приле­жащей кости дает цветная, объемная и цифровая визиография (А.В.Митронин).

После инструментальной и медикаментозной подготовки, в том числе расширения канала под инфильтрационной и проводниковой анестезией проводят наметочное сверление кости через канал зуба, осуществляют гомеостаз. Аналогом стабили­затора проверяют проходимость канала. На завер­шающем этапе высушивают канал и вводят стаби­лизатор в канал и далее в кость (см. рис. 7.6). На корневую часть имплантата наносят фосфат-це­мент, а на апикальную и костную — биоматери­ал — остим-100, гидроксиапол, Вю-озз, Оз1ео-ёгай, Рер-§еп или их комбинации. При резекции верхушки корня или корней костную полость по­сле удаления грануляций, оболочки кисты также заполняют вышеуказанными материалами. Эндо-донто-эндооссальную имплантацию можно соче­тать с гемисекцией, ампутацией корня, применять при переломе корня зуба, если фрагменты его не смещены и каналы совпадают.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удале­ние части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Опе­рацию производят у первых и вторых больших ко­ренных зубов на верхней и нижней челюстях. Ге­мисекция показана при резорбции кости межкор­невой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует проводить эту операцию при дест­рукции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагае­мой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней

После консервативного лечения и пломбирова­ния остающихся каналов корней и полости ко­ронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом (рис 7.7, а). При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротаци­онные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно опре­делить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую пе­регородку и костный сегмент в области оставше­гося корня При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операци­онного поля путем орошения изотоническим рас­твором хлорида натрия из шприца или через спе­циальную систему. Хорошие результаты дает за­полнение альвеолы удаленного корня биоматериа­лом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидро-ксилапатитом После обработки костной раны на­кладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда уда­ление корня, подлежащего удалению, представля­ет трудности, следует откинуть елизисто-надкост­ничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологиче­ский очаг расположен в области расхождения крр-нед, особенно при перфорации в^толГучаетке^ то сепарацию коронки и корня гледуетпроводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних мо­ляров) В альвеолу удаленного зуба и на поверхно­сти кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.

Ампутацию корня зуба производят, предварите­льно отделив его у места бифуркации (рис. 7.7, б). Показания и противопоказания к ампутации кор­ня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лос­кут с вестибулярной или небной поверхности аль­веолярной части нижней челюсти или альвеоляр­ного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альве­олы и отсеченного корня с помощью элеватора

'Т

При этом обязательно так­же охлаждение операцион­ного поля. После обработ­ки альвеолы лоскут укла­дывают на место и фикси­руют швами из кетгута или полиамидной нити Для функционирования остав­шегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом.

После гемисекции и ам­путации функция остав­шегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в тече­ние нескольких лет

б

Коронарорадикулярную сепарацию проводят в об­ласти больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифурка­ции или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и осуществляют

Рис. 7.6. Эндодонто-эндооссальная имплантация. а — схема, б — рентгенограмма

141

Рис. 7.7. Зубосохраняющие операции а — гемисекция; б — ампутация корня.

некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая его функ­цию (рис. 7.8, а, б).

Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалитель­ный процесс в периодонте консервативными ме­тодами лечения, а также в тех случаях, когда ка­нал зуба закрыт застрявшим в нем инородным те­лом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению пе­риодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмер­ном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня явля­ются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию вер­хушки корня резцов и клыка, а также малых ко­ренных зубов на нижней челюсти, реже — на вер­хней. В последние годы показания к этой опера­ции расширены, и ее успешно осуществляют в об­ласти малых и больших коренных зубов. Клини­ческие и рентгенологические данные важны в

Рис. 7.8. Межперегородочная гранулэктомия. а — до операции; б — после операции.

42

комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимуществен­но больших коренных зубов.

Эта операция не показана при остром или обо­стрении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболева­ниях пародонта, а также при разрушении корон­ки зуба.

Подготовка зуба к операции заключается в ме­ханической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим плом­бировочным материалом. Эффективно использо­вание пасты из окиси цинка с эвгенолом непо­средственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани бу­дут удалены во время оперативного вмешательст­ва, можно не опасаться их повреждения сильно­действующими растворами антисептических ве­ществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярно­го отростка делают дугообразный, линейный, уг-лообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия раз­реза не проходила на уровне трепанационного от­верстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 7.9, а, б).

Отделив от кости с помощью распатора слизи-сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по на­правлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в обла­сти хронического околоверхушечного очага быва­ет изменен. Часто наблюдают порозность наруж­ной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий.

Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверху­шечный очаг в области образовавше­гося костного дефекта спаян с над­костницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут сле­дует с помощью скальпеля, осторож­но рассекая спаянные ткани.

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят круп­ными шаровидными, а также фис-сурными борами (рис. 7.9, г). Ими же расширяют до необходимых раз­меров имеющуюся в некоторых слу­чаях узуру стенки зубной альвеолы.







Переднюю стенку можно трепани­ровать и удалять в необходимых пре­делах плоским долотом, снимая тон­кими слоями ткань до обнажения пе­редней поверхности верхушечной ча­сти корня, после чего расширяют от­верстие в стенке альвеолярного отро­стка с помощью желобоватого долота (рис. 7.9, д).

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спили­вать фиссурным бором или торцовой фрезой (рис. 7.9, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отло-мы участков корня зуба.

Отделенную верхушку корня вмес­
те с гранулемой удаляют ложкой или
пинцетом или после удаления вер­
хушки зуба выскабливают из полости
грануляции и участки размягченной
кости. Если при этом обнаруживают,
что культя немного выступает в про­
свет полости и препятствует тщатель­
ному выскабливанию расположенно­
го позади него участка кости, то ее
сглаживают фрезой или крупным ша­
ровидным бором, одновременно об­
рабатывая ими края костной раны.
Слизисто-надкостничный лоскут

укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 7.9, ж).

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахож­дения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В та­ких случаях после удаления верхушки корня (рис. 7.10, а) канал зуба плом­бируют ретроградно. Для этого, со-шлифовав фрезой (рис. 7.10, б) не­сколько наискось культю корня, не­большим шаровидным бором расши­ряют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее сереб­ряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порци­ями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содер­жащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

Рис. 7.9. Резекция верхушки кор­ня центрального верхнего резца (этапы операции).

а — дугообразный разрез; б — трапе­циевидный разрез; в — отсепаровыва-ние слизисто-надкостничного лоскута; г — трепанация наружной стенки лун­ки шаровидным бором; д — трепана­ция стенки лунки, обнаружение вер­хушки корня зуба и очага поражения; е — резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы; ж — слизисто-надкостничный лоскут уложен на мес­то и фиксирован узловыми швами.

ж

При кровоточивости стенок костной раны осто­рожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пласт­масса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.

143

Рис. 7.10. Ретроградное пломбирование верхнего отдела корневого канала во время резекции верхушки корня.

а — опиливание верхушки корня фиссурным бором; б — обработка культи корня фрезой; в — пломбирование расширен­ного участка корневого канала; г — верхний отдел корневого канала запломбирован, полость заполнена биоматериалом, смешанным с кровью, наложены швы.

В тех случаях, когда обильное выделение экссуда­та из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвео­лы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металличе­ским или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эн-додонто-эндооссальный имплантат или стабилиза­тор. Один конец его плотно фиксируют в резециро­ванном канале зуба, другой — в стенке кости, про­тивостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедив­шись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии раз­реза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити (рис. 7.10, г).

Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлор-гексидином, диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в ко­стную полость остима-100, гидроксилапатита, трикальцийфосфата и других биоматериалов, по­вышающих остеогенез (см. рис. 7.10, г).

Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответ­ственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.

Для устранения послеоперационной боли реко­мендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чис­том виде или в смеси с кофеином и фенобарбита­лом, беналгин, раствор хлорида кальция.

Имеется ряд особенностей при операции резек­ции верхушки корня у отдельных зубов. При ре­зекции клыков на верхней и нижней челюсти раз-

144

рез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй ко­рень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разраста­ний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэкто-мию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно от-сепарировать настолько, чтобы стали видны под­бородочное отверстие и выходящий из него сосу­дисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, по­сле чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отвер­стия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из при­куса. Если это невозможно, то необходимо выде­лить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует так­же иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оце­нивать соотношение корней с пазухой или кана­лом нижней челюсти.

Осложнения. Во время резекции верхушки кор­ня первого, а также второго верхних резцов воз­можно случайное прободение дна носовой поло­сти, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелю­стной пазухи. Чтобы предупредить эти осложне­ния, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять гра­нуляционную ткань в верхнем отделе костной раны.

При случайном вскрытии полости перфораци­онное отверстие не зондируют и не тампонируют Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку кор­ня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно; слизисто-надкостничным лоскутом и накладыва­ют швы. При резецировании верхних централь­ных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана.

Необходимо помнить о возможности перфора­ции костной стенки твердого неба.

Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изоли­руют блоком биоматериала.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в же­вании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются след­ствием нарушения консервативных методов лече­ния и техники операции.

Профилактика хронического периодонтита за­ключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагруз­ки. Хронические одонтогенные очаги представля­ют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для про­филактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.