Слабые места брюшной стенки. Классификация грыж. Наружные грыжи живота.
Грыжа– это выпячивание органов брюшной полости, покрытое брюшиной, через отверстие в брюшной стенке. Среди последних выделяютпаховые, бедренные, пупочные Г., грыжи белой линииживота,мечевидного отростка, грудины, боковую Г. живота, запирательные, седалищные, промежностные, послеоперационныеи др.
При грыже живота из брюшной полости выпячиваются внутренние органы вместе с париетальным листком брюшины через «слабые» места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу (наружные Г.) или в другие полости и различные карманы брюшины (внутренние Г.). Различают грыжевые ворота— отверстие, через которое выходит Г.,грыжевой мешок— участок париетального листка брюшины, покрывающийгрыжевое содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости или его часть. Чаще грыжевым содержимым является часть большого сальника и тонкой кишки. В грыжевом мешке выделяют устье, соединяющее грыжевой мешок с брюшной полостью,шейку— наиболее узкий его участок между устьем и телом мешка, которое заканчивается дном. Грыжевой мешок может частично покрывать выходящий орган (скользящая Г.).
Лечение Г. хирургическое. Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией.
Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых Г. часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых Г., является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини. При больших, особенно рецидивных паховых Г., сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова. При пупочной Г. используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных Г. дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).
+Ущемленная Г. является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.
Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку. Л.М. 
Топография диафрагмы (высота стояния, строение, функции, кровоснабжение, иннервация). Грудино-реберные и пояснично-реберные треугольники и их клиническое значение. Отверстия в диафрагме, их содержимое.
Топография поясничной области (фасциально-мышечные ложа, топография и клиническое значение треугольников Лесгафта и Пти).
Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лес-гафта), соответствующая средней подмышечной линии.
Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит поясничную область, так как удлиняется за счет клетчаточных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.
СЛОИ. Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.
В медиатьном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis.
Глубже фасции располагается m. erector spinae. Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влагалище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (т. psoas major).
МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА
Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi obliquus abdominis, M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед.
Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся — и тогда образуется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.
Следующим слоем литерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus posterior inferior, книзу — т. obliquus interims abdominis. Ход волокон обеих мышц почти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи. Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе — треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную форму. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв (vasa subcostalia и п. subcostalis) с окружающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с подкожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит местом выхода поясничных грыж.
+Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Этот апоневроз является не чем иным, как продолжением глубокого листка fascia thoracolumbalis.
Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе области) составляют один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка lig. lumbocostale, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ к органу.
|
Скачать 7.69 Mb.