Лобнотеменнозатылочная область 9
 Скачать 7.69 Mb.
|
Топография брюшины, свойства брюшины, отношение органов брюшной полости к брюшине.Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость. В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каждого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти образования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и входят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов. Понятно, что к мезо- и экстраперитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной. Это обшее положение чрезвычайно важно: следует твердо запомнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной полости — все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или связку. Брюшина, переходящая от париетального листка к висцеральному, а также соединяющая органы, образует важные в практическом отношении образования: малый и большой сальники, правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное пространства, а также сальниковую сумку. Малый сальник, omentum minus Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки). В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальнукх поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования. В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы. Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum). Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. Большой сальник, omentum majus В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreati- cocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum. В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел. Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы. Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной сумкой. Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые подциафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития подциафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки. Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух широко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra. Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку. Bursa pregastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой. Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боковой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезенки, saccus caecus splenis (lienis). Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел подциафрагмального углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет. Возникающие в левом подциафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стенкой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стенки до поперечной ободочной кишки и ниже. Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки). Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus, расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление, recessus hepatorenale, Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сна - чала в подпеченочном углублении; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печеночно-почечное углубление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпече- ночного углубления. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. Задней — париетальный листок брюшины, покрьгеающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма. Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки. Левой — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие. Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum), связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно- дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночнопанкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra. Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus. В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками. Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен: справа боковой стенкой живота; слева восходящей ободочной кишкой (colon ascendens); вверху сообщается с подпеченочной и правой печёночной сумками; внизу сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таза. Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ограничен: слева боковой стенкой живота; справа нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum); сверху диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum); внизу сообщается с левой подвздошной ямкой и брюшинной полостью таза. Из левого бокового канала можно проникнуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ограничен: справа восходящей ободочной кишкой (colon ascendens); сверху поперечной ободочной кишкой (colon transversum); слева корнем брыжейки (radix mesenterit). Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior) — наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое патологическое содержимое. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен: слева нисходящей ободочной кишкой (colon descendens); справа корнем брыжейки (radix mesenterit); снизу сигмовидной кишкой (colon sigmoideum). Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с брюшинной полостью таза. У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений. Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верхней дуоденальной складки. Парадуоденальное углубление (recessusparaduodenal) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возможное место образования внутренней грыжи. Нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуоденальной складки. Между брыжейкой, слепой кишкой и илеоцекальной складкой (plica ileocaecalis) образуется нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior). |