|
|
Лобнотеменнозатылочная область 9
Топография бедра (границы, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервный пучкок, его проекция на кожу - линия Кэна). Топография бедренного треугольника, приводящий канал бедра (Гунтеров). Распространение гноя по клетчатке.
Топография бедренного треугольника. Запирательный канал, его клиническое значение.
Топография бедренного канала. 
Топография подколенной ямки. Границы, слои, сосудисто-нервный пучок. Пути распространения гноя из ямки.
Топография коленного сустава. Ход капсулы, связочный аппарат, завороты, их клиническое значение, пункция сустава.
Топография голени. Границы, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, топография маллеолярного канала. Положение стопы при повреждении малоберцового и большеберцового нервов.
Топография поперечных распилов бедра.
Топография поперечных распилов голени в средней трети.
Топография стопы. Мышечно-фасциальные ложа тыла и подошвы, сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов.
Коллатеральное кровообращение нижней конечности (коллатерали в области бедра, артериальная сеть коленного сустава).
Коллатеральное кровообращение верхней конечности (лопаточный коллатеральный круг, анастомозы локтевой области).
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Определение понятий "хирургия" и "оперативная хирургия и топографическая анатомия". Этапы развития хирургии. История кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолгГМУ Л.М.
Понятие о хирургической операции. Классификация, этапы оперативных вмешательств. Требования к оперативному доступу, приему и завершению операции. Л.М.
Методы остановки кровотечения. Техника временной и окончательной остановки кровотечения.
Проекционные линии сосудов человека. Л.М.
Пункция магистральных сосудов. Понятие о методике Сельдингера: хирургические инструменты, показания, техника, осложнения. Л.М.
Топографо-анатомическое обоснование ангиографии. Л.М.
Сосудистый шов. Требования, методика. Принципы наложения сосудистого шва. Бесшовное соединение сосудов. Л.М.
Оперативная ангиология. Вклад отечественных ученых. Л.М.
Основные операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбинтимэктомия, аутовенозная пластика, различные варианты артериального шунтирования синтетическими протезами. Понятие о реваскуляризации конечности. Л.М.
Свободная кожная пластика (показания, этапы, техника). Л.М.
Различают три основных вида свободной пересадки кожи:
1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2—0,3 мм, в состав которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы [способы Ревердена, Тирша (Tiersch)];
2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4—0,6 мм, т. е. 2/3—3/4 всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета);
3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Парина, Ю. Ю. Джанелидзе).
Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша
Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляционной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножницами. После этой процедуры надо добиться тщательного гемостаза, иначе пересаженные лоскуты будут отторгнуты гематомой.
Трансплантат (так называются пересаживаемые участки тканей) берут чаще с кожи наружной поверхности бедра. На этом участке кожу предварительно обмывают водой с мылом, а затем обрабатывают спиртом. Йодной настойкой смазывать кожу нельзя, так как это понижает жизнеспособность трансплантата.
Подкожный слой инфильтру-ют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплантатов. Ассистент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хирург в это время специальным широким ножом или бритвой пилящими движениями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5—2 см и длиной в несколько сантиметров (рис. 40). Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторожно расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раствора. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверхность раны и укладывают полосками на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и приклеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. Повязку сменяют через 14—15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.
Пересадка лоскутов кожи средней толщины
Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоскутами сетчатого слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхождения, для закрытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т. п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при помощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикрепленный к раме (рис. 41). Расстояние между ножом и барабаном регулируется микрометрическим винтом в зависимости от необходимой толщины лоскута.
Предварительно определяют размеры лоскутов, необходимых для пересадки, и место, откуда их можно иссечь. На барабан дерматома наклеивают фибринную пленку толщиной 0,12—0,15 мм. Наружную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Движениями ножа дерматома срезают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4—6
мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной пленке. После освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой переносят на раневую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пересадки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вместе с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выходили за пределы границ раны на 0,3—0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонкими и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают строгий покой для оперированной части тела. При пересадке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую перевязку делают через 8—10 дней после операции; излишки трансплантата по краям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.
Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину
Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, так как эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший косметический эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, так как донорский участок (место, откуда берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.
В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю толщу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет образования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Парина, Джанелидзе и др.) (рис. 42).
Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступа ют к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличения площади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экссудата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лоскута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими капроновыми швами (на лице лучше подшивать лоскут конским волосом); накладывают повязку.
Все описанные выше способы пересадки кожи относятся к аутопластике, т. е. взятию трансплантатов на здоровых участках кожи больного. В последнее время стали применять гомопластику преимущественно в виде пересадки лоскутов кожи, взятой от неинфицированных трупов.
Пересадка трупной кожи незаменима при обширных дефектах кожи, так как представляется возможность взять материал в неограниченном количестве. При гомотрансплантации стремятся применять консервированную кожу совместимой группы крови.
Консервирование осуществляется методом быстрого замораживания (до 70—79°) и высушивания в вакуум-аппарате. На подготовленную к пересадке раневую поверхность (чаще при ожогах) укладывают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми швами. Пересаженный гомотрансплантат хотя и не приживает, но создает благоприятные условия для регенерации тканей и защищает большую поверхность раны от высыхания и потери тканевой жидкости (А. Н. Филатов).
|
|
|
Скачать 7.69 Mb.