Медицина катастроф. Модуль 7 Неотложная помощь. Медицина катастроф. Медицинакатастрофособенностиорганизациимедицинской
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Оценка правильности наложения жгута. При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается. Конеч- ность ниже жгута бледная. Пульс на периферических сосудах (ниже жгута) не прощупывается. Если же конечность синеет и кровотечение из раны усиливается – жгут затянут слабо, его следует немедленно переложить. При чрезмерных затягиваниях жгута могут раздавливаться мягкие ткани, в результате чего раз- вивается очень сильная боль. В таком случае необходимо осто- рожно ослабить натяжение до появления первых капель крови в ране и вновь с небольшим усилием, но достаточным для оста- новки кровотечения, затянуть жгут. 29 Ошибки при наложении жгута: 1. Наложение без показаний, т.е. кровотечение можно было остановить другими способами. 2. Жгут наложен на голое тело. 3. Жгут затянут слабо, в результате сдавливаются только вены, возникает венозный застой, который приводит к усилению кровотечения из раны. 4. Слишком сильное перетягивание жгутом вызывает по- вреждение нервных стволов и раздавливание мягких тканей, что приводит к развитию параличей и некрозов. 5. Нет записки с указанием времени наложения жгута (в ча- сах и минутах). 6. Не осуществлена транспортная иммобилизация и не вве- ден промедол (морфин). 7. Жгут закрыт одеждой или поверх него наложена бинтовая повязка, что категорически запрещено. Жгут обязательно должен быть виден. Осложнения. Наиболее опасным осложнением является так называемый турникетный шок – одна из разновидностей синдро- ма реваскуляризации. Это тяжелое осложнение может привести к смертельному исходу. Оно обусловлено поступлением в кровь значительного количества токсинов, которые образовались в тка- нях ниже жгута. Развивается оно после снятия жгута. Чрезмерно затянутый жгут вызывает раздавливание мышц и повреждение нервов, могут развиться стойкие парезы (параличи) и атрофия мышц. Длительно перетянутая жгутом конечность (более двух часов) нередко некротизируется. У лиц, длительное время нахо- дившихся со жгутом, снижается сопротивляемость тканей инфек- ции и ухудшается регенерация. Раны заживают медленно и часто нагнаиваются. Прекращение поступления кислорода в ткани соз- дает благоприятную почву для развития газовой гангрены. Остановка кровотечения подручными средствами. При отсутствии стандартного жгута, временную остановку кровоте- чения на месте происшествия можно осуществить подручными средствами: резиновым бинтом, резиновой трубкой, поясным ремнем, косынкой, шарфом, галстуком, носовым платком, ку- 30 ском материи и т. д. Нельзя применять тонкие веревки и шнуры, проволоку, леску, нитки, телефонный кабель, электропровод, так как они глубоко врезаются в мягкие ткани. Материал, исполь- зуемый для импровизированного жгута, должен быть прочным, достаточной длины (чтобы дважды обернуть поврежденный сег- мент конечности) и ширины. Импровизация кровоостанавливающего жгута поясным ремнем. Ремень складывают в виде двойной пет ли (кольца): вна- чале внешнюю, а под ней – внутреннюю. Вводят во внутреннюю петлю поврежденную конечность. Оказывающий помощь правой рукой тянет свободный конец ремня. При затягивании ремня обе петли вращают по часовой стрелке. Левой рукой поддерживают сегмент конечности и фиксируют одежду, предупреждая ее сдви- гание вместе с ремнем. Жгут-закрутка. Импровизированный жгут (косынка, шарф) складывают в виде многослойной ленты и оборачивают вокруг конечности. Концы связывают двойным узлом. Между узла- ми вставляют палочку и, вращая ее, затягивают жгут до пол- ной остановки кровотечения. Узлы завязывают почти вплотную к поврежденной конечности, а не на расстоянии от нее, так как в таком случае не достигается хорошего натяжения жгута и кро- вотечение не останавливается. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании и уменьшения боли под узел подклады- вают плотный валик. По ходу магистральных сосудов под жгут- закрутку предварительно следует подложить скатку бинта или тугой ватно-марлевый валик. Это в еще большей степени спо- собствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Палоч- ку фиксируют бинтом вдоль конечности. Можно зафиксировать палочку носовым платком или, если есть возможность, концами импровизированного жгута. О времени наложения жгута-закрут- ки обязательно делается отметка – вкладывается записка. Окончательная остановка кровотечения Окончательно останавливают кровотечение в медицинском учреждении различными способами: механическим, физическим, химическим, биологическим и комбинированным. 31 Механический метод включает в себя перевязку мелких со- судов в ране или на их протяжении. Если же повреждены круп- ные магистральные сосуды, то их не перевязывают, а сшивают «конец в конец», чтобы восстановить проходимость кровеносной магистрали. При наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны (например, при носовом кровотечении). Тампоны лучше смочить антисеп- тиком. Физический метод основан на применении низких и высо- ких температур. Низкие температуры вызывают сужение (спазм) сосудов, а высокие температуры коагулируют белки, т.е. повы- шают свертываемость белков крови, все это приводит к остановке кровотечения. При подкожных гематомах на послеоперационные раны можно прикладывать пузырь со льдом, при желудочном кровотечении – глотать кусочки льда. При диффузном кровоте- чении из раны или при паренхиматозном кровотечении во время операции накладывают марлевые салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором хлорида натрия. Для остановки кровотечения из сосудов подкожно-жировой клетчатки и мышц широко применяют ток высокой частоты (электрокоагуляция) – «сваривание» стенок сосудов. Химический метод основан на внутривенном введении пре- паратов, повышающих свертывание крови: 10 % раствор глюко- ната кальция, 10 % раствор хлорида кальция, 0,3 % раствор вика- сола, раствор аминокапроновой кислоты. Биологический метод включает в себя применение препа- ратов, изготовленных из крови или тканей. Хороший гемостати- ческий эффект дает внутривенное переливание цельной свежей крови или препаратов крови – плазмы, тромбоцитной массы, фи- бриногена, контрикала (трасилола). Кроме того, широко исполь- зуют гемостатические вещества местного действия (тромбин, гемостатическая, фибринная и желатиновая губки, фибринная пленка, биологический антисептический тампон). Тромбин – белый порошок, выпускается в ампулах, перед употреблением его разводят физраствором. Раствором тромбина пропитывают стерильную марлевую салфетку и накладывают на 32 кровоточащую рану. Применяют местно при капиллярных и па- ренхиматозных кровотечениях. Фибринную губку применяют местно после пропитывания ее раствором тромбина. Гемостатическую губку изготавливают из плазмы крови с добавлением тромбопластина и хлористого кальция. Представ- ляет собой сухую пористую массу светло-желтого цвета. Она хо- рошо впитывает кровь и вызывает ее свертывание. Гемостатиче- ская губка, оставленная в ране, полностью рассасывается. Фибринную пленку изготавливают из плазмы крови человека. Накладывают пленку на кровоточащую поверхность при капил- лярном или паренхиматозном кровотечении. Фибринная пленка полностью рассасывается. Биологический антисептический тампон (БАТ) изготовлен из плазмы крови человека с добавлением желатина, антибиотиков, кровоостанавливающих и антисептических веществ. Представля- ет собой сухую пористую желтоватого цвета массу. Применяют его при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, при опе- рациях для остановки кровотечения из паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, легкие). Кроме перечисленных препара- тов можно использовать своеобразный биологический тампон из тканей больного: сальник, мышцы, жировую клетчатку. Комбинированный метод. В этом случае для усиления ге- мостатического действия иногда комбинируют различные спосо- бы остановки кровотечения. Наружные кровотечения из внутренних органов Первую помощь необходимо уметь оказывать не только при кровоточащих ранах кожных покровов и мягких тканей, но и при наружных кровотечениях из внутренних органов. Кровотечение из носа. Носовое кровотечение может воз- никнуть при ударе в нос, сильном сморкании или тяжелых трав- мах черепа, а также при некоторых заболеваниях: геморрагиче- ском диатезе, кровоточащих язвах, опухолях, гипертонической болезни. Кровоточащий участок чаще находится в переднениж- нем отделе носовой перегородки. Пострадавшего нужно усадить 33 так, чтобы голова находилась в вертикальном положении и была слегка откинута назад. Если кровотечение интенсивное, постра- давшего следует уложить на спину, голову немного приподнять, расстегнуть воротник и пояс. На переносицу и шею сзади нужно положить холодные компрессы или лед. Пострадавший пальца- ми своей руки сжимает крылья носа на несколько минут. Если кровотечение не останавливается, то в нос следует ввести мар- левый тампон, смоченный перекисью водорода или хлористым кальцием, и прижать его через крыло носа к перегородке. При носовом кровотечении нельзя сморкаться, промывать нос водой, дышать через нос. Кровь, стекающую в носоглотку, необходи- мо выплевывать. Кровотечение из уха. При ранениях наружного слухового прохода и при переломах основания черепа наблюдается крово- течение из уха. Пострадавшего следует уложить горизонтально, на ухо наложить асептическую повязку. Промывать ухо нель- зя. Необходимо срочно вызвать скорую помощь. Если же воз- никло кровотечение из ушной раковины, на рану накладывают асептическую повязку и пострадавший может самостоятельно обратиться в ближайшее медицинское учреждение для дальней- шей помощи. Кровотечение после удаления зуба. Обычно оно прекраща- ется через 10–20 минут после удаления зуба, и лунка остается заполненной кровяным сгустком. Однако, иногда кровотечение долго не прекращается, что может быть связано с нарушением свертываемости крови и другими изменениями. В таком случае в лунку зуба нужно ввести марлевый тампон. Чтобы ускорить образование тромба, неплохо смочить тампон кровоостанавлива- ющим раствором (перекись водорода, викасол, хлористый каль- ций, тромбин). Для поддержания давления зубы следует плот- но сомкнуть. Кровотечение из легких. При сильных ударах в грудную клетку, при переломах ребер, при некоторых заболеваниях (ту- беркулез, опухоли) может возникнуть легочное кровотечение (кровохарканье). Пострадавший отхаркивает ярко-красную вспе- ненную кровь. Дыхание затруднено. Больного необходимо уло- 34 жить так, чтобы голова и грудная клетка были сильно приподня- ты, т.е. полусидя, для чего под спину подкладывают скатанную одежду, подушку, валик. Ворот одежды расстегнуть. На грудную клетку наложить холодный компресс, пузырь со льдом, целлофа- новый мешок со снегом. Пострадавшему нельзя говорить, дви- гаться, есть. Легочное кровотечение вызывает страх у больного, поэтому необходимо успокоить его. На верхние и нижние конеч- ности (плечи и бедра) можно наложить жгуты на 20–30 минут так, чтобы прощупывался пульс. Это обеспечивает перераспре- деление крови в кровеносном русле: создается депо в большом круге кровообращения и уменьшается количество крови в малом круге. Следует дать выпить крепкий раствор по варенной соли (1 1 / 2 столовые ложки на стакан воды) или еще лучше – 1 столо- вую ложку 10 %-го раствора хлористого кальция. Дальнейшая помощь оказывается в хирургическом отделении больницы. Кровотечения из пищеварительного тракта. Оно проис- ходит из расширенных вен пищевода, при язвах желудка и две- надцатиперстной кишки, раковых опухолях и других заболева- ниях желудочно-кишечного тракта, а также при травматических повреждениях органов пищеварения. Кровь может выделяться через рот с рвотой или при кашле. Рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, что обусловлено действием желудочного сока на гемоглобин. Пострадавшему придают полусидячее положение с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. На область желудка кладут холодный компресс или пузырь со льдом. Больному необходимо создать полный покой, не поить и не кормить. Пострадавший нуждается в срочной транспорти- ровке в хирургическое отделение больницы. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия и может быть проявлением различных заболеваний прямой кишки и вышележащих отделов (геморрой, полип, рак, трещины заднего прохода, язвенный про- ктит). Количество теряемой крови при геморроидальных крово- течениях колеблется от едва заметных проявлений до струйной кровопотери. Можно рекомендовать методы местного воздей- ствия: кровоостанавливающие свечи с тромбином, белладонной, анестезином; тампоны с гемостатической губкой; марлевые сал- 35 фетки, смоченные 10 %-м раствором хлорида кальция. Хорошо помогают примочки с жидкостью Бурова, свинцовой водой, ри- ванолом, сидячие ванны с бледно-розовым раствором марганцо- во-кислого калия. Дальнейшие мероприятия (исследование и ле- чение) необходимо проводить в медицинском учреждении. Препараты крови и кровезаменители При больших кровотечениях необходимо восполнить поте- рю крови путем ее переливания. Однако, нужная кровь в необхо- димом количестве не всегда может оказаться под рукой. Кроме того, при некоторых заболеваниях нет необходимости перели- вать цельную кровь. В этих случаях хороших результатов можно достичь при переливании препаратов крови (плазмы, сыворот- ки, эритроцитарной, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы) или кровезаменителей. Препараты крови. Плазму крови получают при отстаивании крови 48 часов при температуре + 4 °С. В плазме содержатся белки, соли, углеводы, липиды, гормоны, витамины. Переливание плаз- мы показано при недостатке жидкой части крови (ожоги, холера). Очень часто ее переливают с гемостатической целью, так как она способствует более быстрому свертыванию крови больного. Сыворотка крови – дефибринированная плазма, т.. плазма, из которой удален белок (фибрин), способствующий свертыванию. Белковые фракции крови. Наиболее распространенными в клинической практике являются препараты, полученные из плазмы: альбумин, протеин, фибриноген, тромбин и гамма гло- булин. Альбумин – основной белковый компонент плазмы. Со- держит около двадцати аминокислот. Введение альбумина обе- спечивает стойкое повышение артериального давления. Является эффективным средством при шоке и острых ожогах. Протеин – белковый препарат плазмы. Применяют при трав- матическом, операционном и ожоговом шоке, при заболеваниях почек и печени, при снижении содержания белка в крови. Фибри- ноген – белок плазмы крови, является одним из белков свертыва- ющей системы крови. На его долю приходится 7 % всех белков плазмы. Кроме гемостатического действия, фибриноген приме- 36 няют при пластических операциях (пересадка кожи) в качестве биологического клея. Эритроцитарная масса. Получают из консервированной крови после отделения форменных элементов от плазмы. Хоро- шие результаты получают при лечении раз личных анемий. При переливании необходимо учитывать группу крови и резус-при- надлежность. Лейкоцитарная масса. Представляет собой высокий концен- трат белых кровяных клеток (гранулоцитов, лимфоцитов) с при- месью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Показанием к пере- ливанию лейкоцитарной массы является уменьшение лейкоцитов крови – лейкопения, которая может быть лучевого или инфекци- онного происхождения, сепсис. При переливании следует учиты- вать группу крови и резус-принадлежность донора и реципиента. Тромбоцитарная масса – концентрат тромбоцитов, выделен- ных из консервированной крови после осаждения и удаления эри- троцитов и лейкоцитов. Тромбоциты участвуют в образовании кровяного сгустка, поэтому наиболее широкое применение тром- боцитарная масса получила при нарушении свертываемости кро- ви. Кроме того, ее применяют при тромбоцитопении различного происхождения в результате лучевой терапии, химиотерапии, за- болевании системы крови. Так как при получении тромбоцитар- ной массы возможна примесь эритроцитов, то при переливании необходимо учитывать группу крови и резус-принадлежность. В группу кровоостанавливающих, или гемостатических, пре- паратов крови входят тромбин, фибринная губка, гемостатиче- ская губка, биологический антисептический тампон (БАТ), плаз- ма, фибриноген, антигемофильные средства. Стимулирующие препараты улучшают или нормализуют обменные процессы, способствуют ускорению регенерации по- врежденных тканей, например, плазмол, биологическая антисеп- тическая паста (БАЛ). Иммунологические препараты играют важную защитную роль. К ним относятся гамма-глобулины направленного действия (антистафилококковый, противококлюшный, противооспенный, антигриппозный), сывороточный полиглобулин. 37 Препараты для парентерального питания (альбумин, про- теин) вводят больным, у которых нарушено всасывание и усвое- ние поступающих с пищей питательных веществ, в первую оче- редь – белков. Такое состояние наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, авитаминозах, истощении, после обширных полостных операций. Препараты, применяемые для пластических целей. К этой группе относятся препараты, применяемые с пластической це- лью в хирургии: фибринные пленки, биопластмасса, пластодерм. Кровезаменители – искусственно приготовленные раство- ры с целенаправленными действиями на организм, способные заменить определенную функцию крови. Они сходны по физи- ко-химическим свойствам с плазмой крови, не оказывают токси- ческого действия на организм и полностью выводятся из него, хорошо стерилизуются. По функциональному принципу крове- заменители делятся на гемодинамические (противошоковые), дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, кровезаменители с функцией переноса кислорода, полифункци- ональные. Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители при- меняются для лечения шока различного происхождения и норма- лизации нарушенной гемодинамики. Они длительно удерживают- ся в кровяном русле, восстанавливают кровяное давление. К этой группе относятся полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Дезинтоксикационные препараты применяют для лечения интоксикации различной этиологии. Они связывают циркулиру- ющие в крови токсические вещества и быстро выводят их из ор- ганизма. К ним относятся гемодез, полидез. Средства для парентерального питания. В эту группу вхо- дят препараты, обладающие высокими питательными свойства- ми. Их применяют, когда больные не могут принимать пищу че- рез рот, при обширных ожогах, в послеоперационном периоде, при подготовке к операции ослабленных больных. Вводить пре- параты можно внутривенно, внутримышечно и подкожно. В эту группу входят: белковые гидролизаты (аминопептид, аминокро- 38 вин, гидролизин, аминозол, гидролизат казеина), растворы ами- нокислот (полиамин, мориамин, фриалин, аминофузин, вамин), жировые эмульсии (липофундин, интралипид из соевого масла), обладающие высокой калорийностью. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равно- весия. К группе солевых растворов относятся: физиологический раствор хлорида натрия, лактасол, раствор Рингера-Локка, аце- соль, раствор бикарбоната натрия; к группе осмодиуретиков от- носятся маннитол, сорбитол. Полифункциональные кровезаменители: полифер, реоглюман. |