Медицина катастроф. Модуль 7 Неотложная помощь. Медицина катастроф. Медицинакатастрофособенностиорганизациимедицинской
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Контрольные вопросы и задания 1. Что такое кровотечения? 2. Виды кровотечений. 3. Способы временной остановки наружного кровотечения. 4. Остановка кровотечения подручными средствами. 5. Кровезаменители. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОЖОГОВЫХ КАТАСТРОФАХ Массовая ожоговая травма возникает при пожарах, взрывах и других техногенных катастрофах, и стихийных бедствиях. По данным ВОЗ, термическая травма занимает третье место среди прочих травм. Термический ожог – вид травмы, возникающий при воздей- ствии на ткани организма высокой температуры. Ожоги при пожарах характеризуются глубокими обширны- ми поражениями кожного покрова и часто сопровождаются инга- ляционными поражениями и механической травмой. Для врачебной тактики имеет значение характер термическо- го агента, площадь и глубина ожога, локализация ожога, возраст пострадавших и наличие дополнительных повреждений. Для ориентировочного определения площади ожога на дого- спитальном этапе используют простые критерии: «Правило де- вятки» и «Правило ладони». 39 Согласно «Правилу девятки», составляет площадь поверх- ности: • головы и шеи – 9 %, • груди – 9 %, • спины – 9 %, • живота – 9 %, • поясничной и ягодичной областей – 9 %, • одной верхней конечности – 9 %, • бедра – 9 %, • голени и стоп – 9 %, • промежности – 1 %. Согласно «Правилу ладони», площадь ладони равна 1 % по- верхности тела. По глубине поражения ожог подразделяют на четыре сте- пени. Ожоги I, II, III А степеней относят к поверхностным, т.к. при них возможна самостоятельная эпителизация кожи за счет сохранившихся эпителиальных клеток. Ожоги III Б и IV степеней относят к глубоким, при них необходима кожная пластика. При площади поверхностного ожога больше 20 % и глубо- кого больше 10 % развивается ожоговый шок. У детей ожого- вый шок развивается при площади поверхностного ожога больше 10 %, у детей до 3-х лет – больше 5 %, у детей до года – больше 3 %. У людей пожилого и старческого возраста – при площади поверхностного ожога свыше 10 % и глубокого – 5 %. Поражения дыхательных путей приравниваются к глубокому ожогу площа- дью 10 %. С патофизиологической точки зрения ожоговый шок от- носится к гиповолемическому. При ожоговом шоке возникают расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов, отмечается выражен- ная плазмопотеря и гемоконцентрация, снижается диурез, в даль- нейшем возникает полиорганная недостаточность. При ожоге дыхательных путей развивается синдром острого легочного по- вреждения. 40 Прогностическая сортировка Прогноз ожоговой болезни определяется по индексу Фран- ка или по «Правилу сотни». Индекс Франка – интегральная со- ставляющая площадей поверхностного и глубокого ожога. Он выражается в условных единицах, при этом каждый процент по- верхностного ожога соответствует одной единице индекса, а глу- бокий – трем единицам. Поражение дыхательных путей соответ- ствует 10–15 %, в зависимости от тяжести ожога. Таблица 2 – Прогноз ожогового шока в зависимости от общей площади ожога, возраста обожженных и индекса Франка 123 Прогноз Общая пло- щадь ожога (%) Возраст Индекс Франка Без пораже- ния дыха- тельных путей С пораже- нием ды- хательных путей Благоприят- ный 10–40 15–45 (х 1 ) 30–80 30–70 Сомнитель- ный 40–60 15–45 (хх 2 ) 80–120 80–100 Неблагопри- ятный > 60 15–45 (ххх 3 ) > 120 > 100 Диагностика глубины поражения сразу после ожога практи- чески невозможна, поэтому на месте катастрофы лучше пользо- ваться «Правилом сотни», при этом суммируется общая площадь ожога и возраст пострадавшего. По «Правилу сотни» прогноз благоприятный при показате- ле до 80 единиц, сомнительный – 80–100 единиц, неблагоприят- ный – выше 100 (таблица 2). Составляется дифференциально-диагностическая таблица прогноза ожоговой болезни (таблица 3). При наличии четырех из восьми признаков прогноз неблагоприятный. 1 х – у лиц старше 45 лет прогноз сомнительный. 2 хх – у лиц старше 45 лет прогноз неблагоприятный. 3 ххх – у лиц старше 45 лет прогноз безнадежный. 41 Таблица 3 – Дифференциально-диагностическая таблица прогноза ожоговой болезни Признак Характеристика Возраст Старше 60 лет Причина ожога Пламя Общая площадь ожога Свыше 60 % Ожог дыхательных путей Имеется Сознание Отсутствует Пульс Более 100 в минуту Количество мочи Анурия Сопутствующие заболевания Декомпенсированные Прогностическая сортировка при массовом поступлении обожженных I группа. Крайне тяжело обожженные с площадью поверх- ностного ожога больше 60 %, глубокого – больше 40 %, с ожогом дыхательных путей. Прогностический индекс Франка и по «Пра- вилу сотни» – больше 100. Прогноз для жизни неблагоприятный. Они составляют 50 % от всех обожженных. II группа. Пострадавшие с тяжелой и среднетяжелой сте- пенями тяжести, с площадью поверхностного ожога 20–60 %, глубокого – 10–40 %, с ожогом дыхательных путей. Прогности- ческий индекс Франка и по «Правилу сотни» – 80–100. Прогноз сомнительный. III группа. Пострадавшие легкой степени тяжести с площа- дью поверхностного ожога до 20 %, глубокого – до 10 %, без ожога дыхательных путей. Прогностический индекс по индексу Франка и «Правилу сотни» меньше 80. Прогноз благоприятный. При массовой ожоговой травме в Уфе (железнодорожная катастрофа) у 5 % пострадавших была легкая степень ожога, у 15 % – средняя, у 60 % – тяжелая, у 20 % – крайне тяжелая, у 25 % – сопутствовала ингаляционная травма, у 12 % – механи- ческая травма. 42 Стандарт врачебной помощи при термической травме на догоспитальном этапе Тактика лечения пострадавших зависит от сложности обста- новки, масштабности и времени прибытия в очаг бригад скорой помощи. Чаще всего первая врачебная помощь оказывается на границе очага катастрофы. 1. Обезболивание. Ненаркотические и наркотические аналь- гетики в сочетании с транквилизаторами, кетамин с седуксеном и атропином, клофелин, трилен. 2. Борьба с острой дыхательной недостаточностью при ожо- ге дыхательных путей. Ингаляция смеси № 1: эуфиллина 2,4 % – 5,0 мл; нафтизина или санорина 5,0 мл; новокаина 0,5 % – 5,0 мл; по- том смеси № 2: преднизолона 60 мг или гидрокортизона 125 мг; 1 % раствора гидрокарбоната натрия; увлажненного кислорода. Внутри- венно 2,4 % раствора эуфиллина 10,0 мл; преднизолона 60–180 мг. При отсутствии эффекта – интубация трахеи или кониотомия. 3. Применение противоожоговых аэрозолей типа «Ливи- ан», шампуня с йодопироном, наложение асептических повязок с 2 %-м раствором новокаина на ожоговую поверхность. 4. Оральная регидратация: щелочно-содовое питьё (на 1 л воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1 чайная ложка пи- тьевой соды). 5. Катетеризация периферической или центральной вены. 6. Инфузионная терапия. Наибольшее распространение по- лучила схема противошоковой ИТ, предусматривающей сочетан- ное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в соот- ношении 2:1 при I и II степенях шока; 1:1 при III степени шока. Растворы кристаллоидов / ацесоль, дисоль, лактасол, раствор Рингера и 5 %-й раствор глюкозы вводят в дозе 5–7,5 мл/кг. Рас- творы коллоидов: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман так- же вводят в дозе 5–7,5 мл/кг. Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл коллоидных растворов на 1 % ожога и 1 кг массы тела при ожого- вом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл кристаллоидов на 1 % ожога и 1 кг массы тела при III степени ожогового шока. 43 В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол, ацесоль) 5 мг/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин) капельно. Во вто- рую вену вводят 5 %-й раствор глюкозы 5 мл/кг с 0,25 %-м рас- твором новокаина 3 мл/кг, потом 4 %-й раствор гидрокарбоната натрия капельно. 7. Медикаментозная коррекция. При ожоге дыхательных пу- тей с развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5 мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропеп- тид) 1–2 мг/кг – синтетический энкефалин с целью антигипокси- ческого, иммунокоррегирующего и антистрессорного действия, адаптоген – актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4 мкг/кг/ч с целью анальгетического, седативного и антистрессового эффекта, допа- мин 3–5 мкг/кг/мин, эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг. При транспортировке объём инфузий не должен превышать1/3 суточ- ной дозы. Контроль за ИТ осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, ау- скультации легких. После оказания помощи, в первую очередь эвакуируются пострадавшие II сортировочной группы, пострадавшие I сорти- ровочной группы с тяжелыми ожогами эвакуируются после ста- билизации гемодинамики и устранения острой дыхательной не- достаточности. Пациенты от 16 до 60 лет с поверхностными ожогами менее 10 % поверхности тела могут быть отправлены на амбулаторное лечение. Госпитализации подлежат обожженные с поверхност- ными ожогами более 10 %, а также менее 10 %, если ожоги лока- лизуются на лице, стопах, промежности, с глубокими ожогами до 10 %, с многофакторными поражениями, электрическими ожога- ми, дети и пострадавшие старше 60 лет, независимо от площади и глубины ожога. Контрольные вопросы и задания 1. Что такое термический ожог? 2. Объяснить критерии определения площади ожога на до го- спитальном этапе: «Правило девятки» и «Правило ладони». 3. Первая врачебная помощь при ожогах. 52 ОБЩАЯ ДЕСМУРГИЯ Десмургия – учение о повязках и методах их наложения. Под повязкой следует понимать все то, что с лечебной целью накла- дывают на рану, ожог, перелом или другие повреждения и заболе- вания. Повязка состоит из перевязочного материала, накладывае- мого непосредственно на поврежденную область. Этот материал в лечебных учреждениях часто пропитывают лекарственными веществами: антисептиками, сульфаниламидами, антибиотика- ми в виде мазей, растворов, присыпок. К перевязочному мате- риалу относятся марлевые салфетки, ватно-марлевые тампоны, марлевые шарики, турунды, вата, лигнин. При отсутствии пере- вязочного материала можно использовать подручные средства: 53 чистую, проглаженную горячим утюгом хлопчатобумажную ткань. Важный компонент повязки – фиксирующие средства, ко- торые закрепляют перевязочный материал на поверхности тела. К фиксирующим средствам относятся: косынка, бинт, клеол, лей- копластырь, сетчатый трубчатый бинт (ретиласт). В зависимости от целей, назначение повязок самое разнообразное: защита по- раженных участков от воздействия внешних факторов, остановка кровотечения, удержание поврежденной части тела в неподвиж- ном положении при переломе и др. Перевязочный материал, накладываемый на рану или ожо- говую поверхность, должен быть стерильным. Повязка при этом является асептической. Асептическая повязка предупреждает вторичное заражение раны, останавливает кровотечение, создает покой поврежденному органу, уменьшает боль, психологически благоприятно воздействует на пострадавшего. Повязки могут быть мягкими (косынка, клеол, бинт, ретиласт, лейкопластырь) и твердыми (шина, гипс, пластмасса). По целевому назначению различают несколько видов повя- зок. 1. Укрепляющие – удерживают перевязочный материал на ране. 2. Давящие – применяют для остановки кровотечений. 3. Иммобилизирующие – обеспечивают неподвижность при переломах, обширных и глубоких ожогах и ранах конечностей. Они создают благоприятные условия для заживления и снижают болевые ощущения при транспортировке. 4. Повязки с вытяжением (экстензионные) – накладывают в больничных условиях при переломах костей с целью восста- новления первоначальной длины конечности. Мягкие повязки Косыночная повязка. Косынка – прямоугольный равнобе- дренный треугольник из плотной ткани. Ею может служить жен- ский головной платок, сложенный углом. Самую длинную сторо- ну косынки именуют основанием, угол, расположенный против основания, – вершиной, а два острых угла – концами. Чаще всего 54 косынкой фиксируют верхнюю конечность, но в случае необходи- мости ее можно наложить и на другие части тела (голову, грудную клетку, ягодицы, промежность, коленный сустав, кисть, стопу). Рисунок 4 – Косыночные повязки На верхнюю конечность косынку накладывают следую- щим образом: 55 1-й вариант – большая перевязь. Поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под пря- мым углом. Косынку подводят под предплечье таким образом, чтобы основание ее было параллельно средней линии тела, а вер- шина направлена в сторону локтевого сустава больной конечно- сти. При этом один конец косынки лежит на предплечье больной стороны, а другой – свешивается вдоль туловища вниз. Нижний конец косынки поднимают, огибая предплечье больной руки, и перекидывают через предплечье здоровой стороны. Оба конца связывают на задней поверхности шеи. Вершиной огибают плечо и прикалывают на передней поверхности косынки булавкой. 2-й вариант – малая перевязь. Косынку складывают, начиная с вершины, в виде длинной ленты. Больную руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом, подвешивают на эту ленту. Концы связывают сзади на шее. Такой способ используют чаше как дополнение при иммо- билизации шиной (рисунок 5). Рисунок 5 – Малая косынка на верхнюю конечность 3-й вариант – большая косынка на верхнюю конечность. Косынку накладывают основанием вокруг талии, а верши- на, свисая вниз, направлена на коленный сустав, одноименный с больной рукой. Концы косынки туго связывают на талии сзади, смещая от середины в сторону здоровой руки с таким расчетом, чтобы один конец остался максимально длинным. Больную руку 56 сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вершину косын- ки поднимают, расправляют и перебрасывают через предплечье больной стороны, затем связывают на спине с длинным концом косынки. Наложенная таким способом косынка полностью за- крывает всю руку и надежно прижимает ее к грудной клетке. Косынка на плечевой сустав. Для этой цели делают заго- товку: на вершину косынки кладут ленту материала или кусок бинта длиной 1 м. Заворачивают эту ленту вер шиной косынки 2–4 раза. Накладывают эту заготовку на плечевой сустав таким образом, чтобы основание косынки было направлено в сторону локтя, а лента, завернутая вершиной косынки, – в сторону шеи. Ленту ведут по спине и груди к подмышечной области и свя- зывают. Концами косынки оборачивают среднюю треть плеча и тоже связывают. Косынка на кисть. Малую косынку располагают по тыль- ной поверхности кисти таким образом, чтобы основание ее было направлено к предплечью, а вер шина выходила за кончики паль- цев. Вершину косынки поворачивают на ладонную поверхность кисти, а затем концами оборачивают кисть и завязывают узлом на лучезапястной области. Руку подвешивают на ленте бинта со- гнутую в локтевом суставе под прямым углом (рисунок 6). Рисунок 6 – Косыночная повязка на кисть Косынка на голову. Основание косынки охватывает затылок и височные области, вершина опускается на лицо. Концы связы- вают на лбу одним узлом, затем вершину натягивают, расправля- ют и поднимают в сторону теме ни, огибая первый узел. Поверх вершины концы связывают вторым узлом. Все лишнее аккурат- но подворачивают и расправляют, а концы косынки заправляют в образовавшиеся боковые карманы. Косынка на промежность. Основание косынки располага- ют спереди вокруг талии, вершина опус кается вниз по средин- 57 ной линии. Вершиной огибают промежность и связывают ее сза- ди с обоими конца ми косынки (рисунок 7). Рисунок 7 – Косыночная повязка на промежность Клеоловые повязки. Клеол – клейкое вещество, которое со- стоит из канифоли (сосновая смола), этилового спирта, этилового эфира, подсолнечного масла в соотношении 45:37:17:1. Приме- няют его для фиксации перевязочного материала. Является рас- пространенным, удобным, экономным и достаточно надежным способом фиксации перевязочного материала. Техника применения клеола следующая. На рану наклады- вают перевязочный материал. Палочку с ватой (помазок) смачи- вают клеолом и наносят его тонким слоем на кожу вокруг пере- вязочного материала. Через 1–2 минуты, когда клеол немного подсохнет (смазанная поверхность потускнела), поверх перевя- зочного материала накладывают марлевую салфетку, которая на 2–3 см больше перевязочного материала. Салфетку натягивают и плотно приглаживают к поверхности кожи, смазанной клеолом. Салфетка прочно приклеилась. Не приклеенную кромку срезают ножницами. Перед наложением клеоловой повязки на волоси- стую часть тела волосы предварительно следует сбрить. Для защиты мелких травм кожи (ссадины, царапины, тре- щины) применяют фурапласт – пленкообразующее вещество. Состоит из фурацилина, ацетона, хлороформа, диметилфталата, перхлорвиниловой смолы. Оказывает противомикробное дей- 58 ствие. Фурапласт наносят тонким слоем на поврежденный уча- сток кожи. Препарат быстро высыхает и образует плотную эла- стичную пленку, которая не смывается водой и держится 1–2 дня. Контурные повязки. При отсутствии стандартных фиксиру- ющих средств можно использовать подручные материалы. В этом случае удобны экономные контурные повязки Маштафарова. Их можно изготовить из марли или хлопчатобумажной ткани (про- стыня, пеленка, наволочка, рубашка). Эти повязки широко при- меняют при лечении обширных ожогов. Для каждой области тела выкраивают свою экономную повязку соответствующего контура. По краям выкройки крепят тесемки из бинта или другой ткани. Размеры контурной повязки и количество тесемок зависят от обла- сти, на которую накладывают повязку. Матерчатый контур разме- щают поверх перевязочного материала и завязывают тесемками. Ретиластовая повязка. Ретиласт – эластический сетчато- трубчатый бинт. Применяют для удержания перевязочного мате- риала на любом участке тела. Такие бинты выпускают семи раз- меров. № 1 имеет в поперечнике 1 см и может быть рекомендован для перевязки пальцев; № 2 – 1,7 см, его можно накладывать на кисть, предплечье, стопу, лучезапястный, локтевой и голеностоп- ный суставы. Самый большой № 7 имеет ширину 8 см. Наклады- вают его на грудь, живот, таз и промежность. Техника наложения следующая. Рану закрывают стериль- ным перевязочным материалом. Отрезают от рулона необходи- мой длины кусок ретиласта. Вводят пальцы внутрь отрезка бинта и растягивают его, затем надевают на пораженную часть тела по- верх стерильного материала. В дополнительной фиксации повяз- ка не нуждается. |