Медицина катастроф. Модуль 7 Неотложная помощь. Медицина катастроф. Медицинакатастрофособенностиорганизациимедицинской
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Совокупность путей медицинской эвакуации из очага поражения с действующими на этих путях этапах медицинской эвакуации и санитарно-транспортными средствами называется эвакуационным направлением. Задания для самоконтроля: 1. Какие ситуации называются чрезвычайными? 2. Выделите принципы лечебно-эвакуационного обеспечения. 3. Продолжите определения: «Под этапом медицинской эвакуации понимают…» «Вид медицинской помощи это…» «Объемом медицинской помощи называется…» «Первая помощь (ПП) представляет собой…» 4. Выделите сходство и различия в технике реанимационных мероприятиях взрослых и детей. 18 КРОВОТЕЧЕНИЕ И СПОСОБЫ ЕГО ОСТАНОВКИ Кровь – жидкость красного цвета, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов (эритроциты, лей- коциты и тромбоциты). На плазму приходится 55 % от объема крови, а форменные элементы составляют 45 %. Вязкость кро- ви в 4–5 раз превышает вязкость воды. Общее количество крови взрослого человека составляет 7–8 % от массы тела, т.е. при мас- се 70 кг крови будет примерно 5 л. Плазма крови имеет слабо- щелочную реакцию (рН 7,36–7,46), содержит 6–8 % белков (аль- бумины, глобулины, липопротеиды, фибриноген), соль – 0,9 %, глюкозу – 0,1 % и 90–92 % воды. Кровь выполняет различные функции: 1. Транспортная функция. Кровь разносит по организму питательные вещества и доставляет продукты распада к орга- нам выделения. 2. Участвует в газообмене, перенося кислород и углекис- лый газ. 3. Поддерживает стабильность температуры тела. Нагре- ваясь в органах с высоким обменом веществ (мышцах, печени), переносит тепло к органам, где происходит теплоотдача (кожа). 4. Выполняет защитную функцию, уничтожает проникаю- щие в организм болезнетворные бактерии и участвует в выработ- ке иммунитета (невосприимчивость к инфекционным болезням). 5. Активно участвует в метаболизме – переносит поступа- ющие в нее гормоны, метаболиты (продукты обмена веществ) и обеспечивает химическое взаимодействие их в организме. Кровотечения Кровотечение – выход крови через поврежденную стенку кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от локализации раны, уровня АД, количества поврежденных со- судов, их калибра и вида (капилляр, вена, артерия). Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди. Женщины переносят кровопотерю лучше, чем мужчины. Общее количество 19 крови у взрослого человека составляет 7–8 % от массы тела. По- терю 300–400 мл крови здоровый взрослый человек, как правило, не ощущает, однако одномоментная потеря 1–1,5 л очень опасна и является причиной развития тяжелой анемии (острого малокро- вия). Потеря 50 % крови смертельна. При кровотечениях главная опасность связана с недостаточностью кровоснабжения тканей, что обусловливает нарушение функций органов и в первую оче- редь головного мозга, сердца и легких. При небольшом, но дли- тельном кровотечении организм успевает перестроиться. Кровь обладает важным защитным свойством – тромбооб- разованием. Сгусток свернувшейся крови (тромб) закупоривает отверстие в сосуде, возникшее в результате ранения. Это может привести к самопроизвольной остановке небольших кровотече- ний (капиллярных или венозных). Виды кровотечений По виду кровоточащего сосуда различают капиллярное, ве- нозное, артериальное, артериовенозное (смешанное) и паренхи- матозное кровотечения. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении капилляров – мелких кровеносных сосудов. Примером такого кровотечения могут служить неглубокие раны и ссадины кожи. Кровь вытекает из раны по каплям и, как правило, останавлива- ется самостоятельно. Венозное кровотечение возникает при более глубоких ра- нах (колотых, резаных), при повреждении вен. Кровь вытекает медленно, непрерывной струёй темно-красного цвета (обогаще- на углекислым газом). При повреждении крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струёй, но синхронно дыханию, а не пульсу. Через дефект в стенке вены на шее возможно всасывание воздуха с развитием воздушной эмбо- лии (попадание пузырьков воздуха в сосуд), что может привести к смертельному исходу. Кровотечение из мелких вен конечности легко останавливается наложением давящей по вязки, остановка же кровотечений из крупных вен имеет значительные техниче- ские трудности. 20 Артериальное кровотечение возникает при глубоких ре- заных, рубленых, колотых ранах, при повреждении артерии. Опасность и тяжесть кровотечения определяется калибром по- врежденного сосуда. Так, к смертельной кровопотере за не- сколько минут может привести кровотечение из бедренной или подвздошной артерий. При артериальном кровотечении кровь выбрасывается пульсирующей струёй алого цвета (насыщена кислородом). Сдавление сосуда выше места повреждения ведет к остановке кровотечения. Артериовенозное (смешанное) кровотечение возникает при глубоких ранах с одновременным повреждением артерий и вен. Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреж- дении паренхиматозных органов (легкие, печень, селезенка, поч- ки) и характеризуется тем, что кровоточит раневая поверхность. Эти кровотечения сильны, продолжительны и очень опасны. Са- мостоятельно остановиться паренхиматозное кровотечение поч- ти никогда невозможно, так как стенки сосуда плотно окружены тканью органа и являются как бы его составной частью. В ре- зультате, сосуд не сжимается и из зияющего просвета непрерыв- но вытекает кровь. Различают наружное кровотечение – кровь вытекает из раны во внешнюю среду, и внутреннее – кожные покровы не по- вреждены, кровь скапливается в тканях ли замкнутых полостях (плевральной, брюшной, полости черепа, суставов). Внутренние кровотечения возникают при падении с высоты, сильном ударе тупым предметом, сдавлении и различных заболеваниях (язвен- ная болезнь, рак, туберкулез). В мягких тканях кровь может об- разовать гематому или пропитать ткани диффузно. В отличие от наружного, внутреннее кровотечение опознать значительно сложнее. Во многом распознаваниe облегчают такие проявления, как кровохарканье, кровавая рвота и понос, выделе- ние крови с мочой, маточное кровотечение. Например, выделе- ние крови через рот может быть связано с кровотечением из лег- ких, верхних дыхательных путей, из пищевода, желудка, кровь в моче указывает на кровотечение из почки, мочевого пузыря, 21 мочеточника, кровавый стул – из желудочно-кишечного трак- та. Очень трудно распознать кровотечение в замкнутые полости (плевральную, брюшную, сердечную сорочку, полости черепа). Эти кровотечения протекают скрыто и могут быть распознаны по скоплению крови в той или другой полости, по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам острой анемии. Острая анемия (малокровие) проявляется нарастанием об- щей слабости, головокружением. Появляются сухость во рту, жажда, тошнота. При увеличении кровопотери возникают го- ловокружение, неустойчивая походка, иногда потеря сознания. Кожные покровы бледные, так как капилляры спадаются, и вы- свободившаяся кровь перераспределяется в более важные орга- ны. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание частое, поверх- ностное, артериальное давление снижено. Тяжесть клинической картины определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери. Способы временной остановки наружного кровотечения Временная остановка кровотечения необходима для предот- вращения кровопотери на период транспортировки пострадавше- го в лечебное учреждение. Ее производят на месте происшествия в порядке самопомощи или взаимопомощи следующими спосо- бами: 1) наложение давящей повязки; 2) пальцевое прижатие артерии к кости; 3) максимальное сгибание конечности в суставе; 4) наложение кровоостанавливающего жгута. Наложение давящей повязки. Венозное кровотечение и кровотечение из небольших артерий можно остановить давя- щей повязкой. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область луче- запястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). На рану накладывают стерильные марлевые салфетки в несколько слоев, поверх них тугой комок ваты (нераскатанный рулон бинта или чистый носовой платок, 22 сложенный плотным валиком). Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют кру- говыми турами бинта. Комок ваты или скатка бинта сдавлива- ет просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекраща- ется. Сдавленные кровеносные сосуды быстро тромбируются. По возможности необходимо придать конечности возвышенное положение. Для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению при- тока крови к конечности и снижению давления в венах, что спо- собствует быстрому образованию сгустков крови в ране. Этим способом можно совсем остановить кровотечение. Пальцевое прижатие артерии к кости. Если у оказываю- щего помощь не окажется под рукой перевязочного материала или жгута, к кости следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны. Этот метод является самым бы- стрым и достаточно эффективным, однако он исключает возмож- ность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному че- ловеку применять его более 10–15 минут затруднительно. По- этому данный способ следует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю и перейти к другому более надежному методу, позволяющему производить транспор- тировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижимают в тех местах, где артерия располагается поверхностно у кости, к кото- рой ее можно прижать. Прижимают артерию большим пальцем или кулаком. Хорошо удается прижать плечевую и бедренную артерии, труднее – сонную и подключичную артерии. Для каж- дого крупного артериального сосуда имеются определенные точ- ки, где производят его пальцевое прижатие. Необходимо знать следующие анатомические места прижатия артерий (рисунок 1): 1. При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной ко- сти на 1–1,5 см впереди от ушной раковины. 2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует при- жать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети. 23 Рисунок 1 – Точки прижатия артерии к кости 3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к по перечному отростку VI шейного по- звонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины. Если пострадавший ле- жит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следу- ет повернуть голову раненого в противоположную от поврежде- ния сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре – по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке. 4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к груди- 24 не. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему), то необходимо повернуть голову ра- неного в сторону, противоположную повреждению. Четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а большим паль- цем прижать кровоточащую артерию к ребру. 5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмы- шечной впадины к головке плечевой кости, на границе передней трети подмышечной впадины, у задней поверхности большой грудной мышцы. 6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую арте- рию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия про- ходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча. 7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необ- ходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижи- мают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности, можно при- жать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом. Рисунок 2 – Максимальное сгибание конечности в суставе 25 Максимальное сгибание конечности в суставе (рисунок 2). Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конеч- ности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов – локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В об- ласть сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик. Так, например, при кровотечении из предплечья и кисти, нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максималь- но согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания. При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобе- дренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу. При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в по- ложении максимального сгибания в коленном суставе. Наложение кровоостанавливающего жгута. Для времен- ной остановки кровотечения применяют кровоостанавливающий жгут – круговое перетягивание (рисунок 3). В 1873 году Ф. Эсмарх предложил использовать кровооста- навливающий жгут из резиновой трубки. На одном его конце закреплялся металлический крючок, на другом – металлическая цепочка. В том же году Б. Лангенбек предложил заменить рези- новую трубку резиновой лентой, что уменьшило травмирующее действие жгута на мягкие ткани. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране применяли матерчатый жгут. С появлением высококачественной резины, обладающей хорошей эластично- стью и устойчивостью к низким температурам, стали применять резиновый ленточный жгут. Он представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см и толщиной 3–4 мм. На од- ном конце жгута за креплен металлический крючок, на другом – металлическая цепочка. В последнее время крепежные элементы изменились – на одном конце жгута находятся две пластмассо- вые кнопки, расположенные вдоль него, а на другом – несколько круглых отверстий. Кроме того, с 1987 года, на заводе «Балтиец» начат выпуск механического жгута. Он выполнен в виде катуш- 26 ки, на которую накручивается белая синтетическая лента, снару- жи закрыт пластмассовым корпусом. Натяжение ленты создается вращением звездочки. Сверху на корпусе – циферблат-памятка. При обработке ленты антисептиком жгут с успехом можно при- менять в операционной. Рисунок 3 – Наложение кровоостанавливающего жгута Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливают- ся другими способами. Противопоказания – резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложе- ния жгута. Техника наложения жгута. При артериальном кровотече- нии следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, уча- сток тела, предназначенный для наложения жгута, следует защи- тить одеждой или обернуть косынкой, салфеткой или материа- лом. Поврежденную конечность перед наложением жгута необхо- димо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из перифериче- ского сегмента в общее кровообращение, восполнив тем самым, хотя бы частично, кровопотерю. Жгут накладывают на конечность выше раны, по возможно- сти ближе к ней, стремясь максимально уменьшить обескровлен- ный участок. Жгут располагают с внутренней стороны поврежденной ко- нечности. Концом, имеющим крючок или кнопку, оборачивают конечность и располагают его на передней поверхности косо вверх. Остальная часть жгута свисает по задней поверхности ко- нечности. В таком положении одной рукой удерживают жгут вме- 27 сте с сегментом конечности, а другой берут за свисающую часть, сильно растягивают его и оборачивают вокруг конечности, при- жав при этом косо направленный конец с крючком (кнопками). Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладывают последу- ющие спиральные витки, направляясь от периферии к центру, ча- стично закрывая предыдущие туры. Закончив наложение жгута, цепочку застегивают на крючок. Если же жгут имеет пластмассо- вые кнопки и отверстия, при растягивании конца с отверстиями последние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оптималь- ной силы натяжения жгута является прекращение кровотечения из раны. Под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени наложения в часах и минутах и подписью оказывавшего помощь. Наиболее быстро и просто накладывают механический жгут. Натяжение ленты осуществляется враще- нием звездочки. Время наложения указывается на циферблате. После наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обе- зболивающие средства, так как в конечности ниже жгута разви- ваются сильные ишемические боли, произвести иммобилизацию конечности и в холодное время года укутать ее. Эвакуировать раненых следует в лежачем положении. Необходимо помнить, что при наложении жгута прекращается кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности. Поэтому мак- симальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать дваух часов, а зимой – не более 1,5 часов. При этом через каждые 30–40 минут следует ослаблять жгут на несколько минут, а затем вновь затягивать, но несколько выше первоначального места. Этим достигается частичное восстанов- ление кровообращения в конечности ниже жгута. Прежде чем ос- лабить жгут, необходимо выше него пальцами прижать артерию к кости. Жгут можно накладывать как на однокостные сегмен- ты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (предплечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавливаются в меж- костном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к по- вреждению лучевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области 28 запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из межкостной артерии, кроме того, под жгутом нередко развива- ются некрозы тканей. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут накладывают в виде вось- мерки. Начинают наложение 2–3 турами на верхней трети конеч- ности, а затем жгут ведут по туловищу, где и закрепляют. Для остановки кровотечения жгут можно накладывать и при ране- нии сосудистого пучка на шее. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противо- положную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, предплечья, шеи и головы, располагается со здоровой сто- роны шеи и упирается в голову и плечевой сустав. Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противоположной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на сторо- не повреждения. На область раны необходимо наложить ватно- марлевый валик, скатку бинта. При отсутствии шин и подручных средств для защиты можно использовать руку пострадавшего. С этой целью руку здоровой стороны тела, согнутую в локтевом и лучезапястном суставах, кладут на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Руку, обхватывающую голову, необходимо больше сместить впе- ред, чтоб лента жгута не сдавила дыхательное горло. |