Инфекционный_контроль_мед.сестра. Медицинское образованиекафедра сестринского дела с клинической практикойЕ. С. Лаптева, М. Р. Цуцунава, Н. В. Алешева
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Методы стерилизации Стерилизацию осуществляют физическими (паровой, воздуш- ный, инфракрасный), химическими (применение растворов хими- ческих средств, газовый, плазменный) методами. Для этих целей используют паровые, воздушные, инфракрасные, газовые и плаз- менные стерилизаторы, выполняя стерилизацию по режимам, ука- занным в инструкции по эксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения. При паровом методе стерилизации стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением 0,05 МПа (0,5 кгс/кв. см) — 0,21 МПа (2,1 кгс/кв. см), температурой 110–135 °C; стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах). При воздушном методе стерилизации стерилизующим средством является сухой горячий воздух температурой 160 и 180 °C; стерилизацию осуществляют в воздушных стерилизаторах. Стерилизация растворами химических средств Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя стерилизо- вать в упаковке, а по окончании стерилизации их необходимо про- мыть стерильной жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичному обсеме- нению простерилизованных изделий микроорганизмами. Во избе- жание разбавления рабочих растворов, используемых для стерили- зации, погружаемые в них изделия должны быть сухими. 24 Применение упаковки при стерилизации При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изде- лия стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комби- нированные и пластиковые стерилизационные упаковочные мате- риалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерили- зации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Как правило, упаковочные материалы используют однократно. При па- ровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами. Стерилизация без упаковки При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилиза- ция инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению. Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрализованной системе обработки в следующих случаях: — при стерилизации изделий медицинского назначения раство- рами химических средств; — при стерилизации металлических инструментов термически- ми методами (гласперленовый, инфракрасный, воздушный, паровой) в портативных стерилизаторах. Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целе- сообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет. Сроки использования простерилизованных изделий Изделия медицинского назначения, простерилизованные в сте- рилизационных коробках, допускается извлекать для использова- ния из стерилизационных коробок не более чем в течение 6 ч после их вскрытия. Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещает- ся перенос их из кабинета в кабинет. Контроль стерилизации Контроль стерилизации включает контроль работы стерилизато- ров, проверку значений параметров режимов стерилизации и оцен- ку ее эффективности. Контроль работы стерилизаторов проводят 25 в соответствии с действующими документами: физическим (с ис- пользованием контрольно-измерительных приборов), химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами. Параме- тры режимов стерилизации контролируют физическим и химиче- ским методами. Эффективность стерилизации оценивают на осно- вании результатов бактериологических исследований при контроле стерильности изделий медицинского назначения. 5. Шприцы инъекционные однократного применения. Использованные щприцы инъекционные как медицинские отходы В целях предупреждения распространения инфекционных за- болеваний человека и исключения возможности заражения меди- цинского персонала необходимо своевременно и в полном объеме проводить предусмотренные санитарными правилами профилак- тические мероприятия, в том числе обеззараживание, уничтожение и утилизацию шприцев инъекционных однократного применения. Шприцы инъекционные однократного применения из пластиче- ских масс, используемые в ЛПУ для инъекций (манипуляций), после проведения лечебно-диагностических процедур относятся к меди- цинским отходам, потенциально опасным в отношении распростра- нения инфекционных заболеваний, и являются медицинскими от- ходами классов Б и В. Сбор, обеззараживание, временное хранение, транспортирование, уничтожение и утилизацию использованных шприцев инъекционных однократного применения осуществляют в соответствии с «Правилами сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (СанПиН 2.1.7.728-99). 5.1. Методы обеззараживания Для проведения обеззараживания шприцев инъекционных одно- кратного применения рекомендуются химический и физический методы. Химический метод обеззараживания Для обеззараживания использованных шприцев инъекционных однократного применения химическим методом предварительно 26 готовят дезинфицирующий раствор, который заливают в две специ- альные маркированные емкости с крышками: «Емкость для обезза- раживания игл» и «Емкость для обеззараживания шприцев». В ка- честве емкости для обеззараживания игл может быть использован иглосъемник при заполнении его раствором дезинфицирующего средства. Иглосъемник представляет собой твердую непрокалыва- емую пластиковую емкость однократного применения, имеющую крышку с отверстием специальной конфигурации, подходящим для снятия игл со шприцев разного диаметра. Емкость для обеззаражи- вания шприцев должна быть оборудована перфорированным под- доном и гнетом. После проведения инъекции (манипуляции) медицинский ра- ботник, не накрывая иглу колпачком, производит раздельноеобез- зараживание использованных иглы и шприца химическим методом дезинфекции, для чего набирает в шприц при помощи поршня де- зинфицирующий раствор из емкости для обеззараживания шпри- цев. Затем медицинский работник отсоединяет иглу от шприца одним из способов, в зависимости от наличия в ЛПУ специальных приспособлений: — снятие иглы с помощью иглосъемника; — отсечение иглы с помощью иглоотсекателя с интегрирован- ным непрокалываемым контейнером для игл; — деструкция иглы с помощью деструктора игл — устройства для сжигания игл путем воздействия высокой температуры. После отсоединения иглы корпус шприца с поршнем помеща- ют в емкость с дезинфицирующим раствором, промаркированную «Емкость для обеззараживания шприцев», и выдерживают необхо- димое время экспозиции согласно инструкции по применению ис- пользуемого дезинфицирующего средства. Затем из корпуса шприца выпускают дезинфицирующий раствор при помощи поршня, после чего обеззараженные поршни и корпуса шприцев укладывают в па- кет, закрепленный на стойке-тележке, или контейнер однократно- го применения с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов — Б или В. Емкость (пакет, контейнер) после заполнения на 3/4 объема упаковывают, помещают в мини-контей- нер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицин- ских отходов до окончания времени рабочей смены с целью после- дующего транспортирования к месту уничтожения или утилизации. 27 При заполнении иглами иглосъемника на 3/4 объема и соблю- дении необходимого времени экспозиции дезинфекции раствор ак- куратно сливают, емкость закрывают крышкой, помещают в мини- контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу меди- цинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту обезвреживания или ути- лизации. Физические методы обеззараживания Метод обеззараживания шприцев инъекционных однократно- го применения насыщенным водяным паром в паровых стерили- заторах (автоклавах) применяют в соответствии с «Методически- ми указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» от 30.12.1998 № МУ-287-113 и «Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения», утвержденной Минздравом СССР 24.09.89, а также методическими указаниями, утвержденными от 15.01.2008. 5.2. Меры предосторожности • Запрещается надевание колпачков на использованные иглы. • После использования шприцы с иглами сбрасываются в не- прокалываемые контейнеры для утилизации. • В случае необходимости отделения игл от шприцов предусмо- треть их безопасное отсечение (специальные настольные контей- неры с иглоотсекателями или другими безопасными приспосо- блениями, прошедшими регистрацию в установленном порядке). • При отсутствии в ЛПУ приспособлений для снятия, отсече- ния или деструкции игл (иглосъемников, иглоотсекателей, деструкторов игл) отделение иглы от шприца следует осущест- влять только после обеззараживания шприца с иглой. 5.3. Аварийные ситуации и действия медработника В случае аварии при использовании, обеззараживании, сборе и транспортировании шприцев инъекционных однократного при- менения необходимы следующие действия: 28 — медицинский работник немедленно информирует руководи- теля организации; — при попадании инъекционного материала на слизистые обо- лочки глаз их промывают большим количеством воды; — при попадании инъекционного материала на кожные покровы дважды протирают 70% этиловым спиртом, а в случае повреж- дения кожных покровов рану промывают водой, обрабатыва- ют настойкой йода и устанавливают медицинское наблюдение за пострадавшим; — загрязненные поверхности и медицинскую одежду обрабаты- вают дезинфицирующими растворами; — по завершении действий по ликвидации аварии ответственное лицо составляет акт, в котором отражает место, время, причи- ны аварии, меры по ее ликвидации; — акт утверждает руководитель организации. 5.4. Экстренная профилактика вирусного гепатита В Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфи- цированным вирусом гепатита В, вводится одновременно специфи- ческий иммуноглобулин (не позднее 48 ч) и вакцина против гепа- тита В в разные участки тела по схеме 0–1–2–6 мес с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3–4 мес после введения иммуноглобулина). 5.5. Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции * Во избежание заражения парентеральными вирусными гепатита- ми, ВИЧ-инфекцией следует соблюдать правила работы с колющим и режущим инструментарием. В случае порезов и уколов немедленно обработать и снять перчат- ки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной во- дой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% раствором йода. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом. * Приложение 12 к СанПиН 2.1.3.2630-10, СанПиН 3.1.5.2826-10. 29 Если кровь или другие биологические материалы попали на сли- зистые оболочки глаз, см. п. 8.3.3.1 СП 3.1.5-2826-10. При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от па- циентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные Центры по борьбе и профи- лактике СПИД. Наблюдение. Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-ин- фекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в тече- ние 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ- инфекции. Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработни- ка, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакци- нопрофилактика не проводится, при отсутствии антител — целесо- образно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустер- ной дозы вакцины. 6. Особенности работы с внутривенными инфузионными системами: литературный обзор 6.1. Чистота рук и асептическая техника Надлежащая чистота рук при установке и во время ухода за пери- ферическим венозным катетером в сочетании с соблюдением асеп- тических условий во время выполнения манипуляций с катетером обеспечивают достаточную защиту от инфицирования. Необходи- мая чистота рук достигается за счет их обработки либо безводными, содержащими спирт жидкостями, либо антибактериальным мылом с последующим тщательным ополаскиванием. Асептическая техни- ка не требует обязательного использования стерильных перчаток; достаточно одноразовых нестерильных перчаток в сочетании с тех- никой установки периферического венозного катетера по принципу «не касайся!» Однако перчатки обязательно требуются как стандарт- ная мера предосторожности от контакта с инфекционными возбуди- телями, передающимися через кровь. В сравнении с периферическим венозным катетером ЦВК несет в себе больший риск развития инфекции, поэтому, во избежание инфицирования, во время установки ЦВК требуются более строгие 30 меры предосторожности. Соблюдение максимальных мер стериль- ности (например, использование маски, шапочки, стерильных пер- чаток и халата, больших стерильных салфеток) во время установки ЦВК значительно уменьшает число случаев катетерных инфекций кровотока в сравнении со стандартными мерами профилактики (например, стерильные перчатки и небольшие салфетки). Хотя эф- фективность таких мер при установке ПВЦК и периферических ве- нозных катетеров средней длины не исследовалась, использование техники максимальной стерильности возможно также пригодно при катетеризации центральной вены из периферического доступа. 6.2. Кожные антисептики В США для дезинфекции артериальных катетеров и обработки мест установки ЦВК наиболее широко используется йодопирон. Однако в одном исследовании был показан более низкий уровень развития инфекций кровотока при использовании для кожной антисептики перед установкой ЦВК и артериальных катетеров 2% водного раствора глюконата хлоргексидина в сравнении с 10% рас- твором йодопирона или 70% раствором этанола. В 2000 г. был одо- брен 2% спиртовой раствор хлоргексидина как препарат для кожной антисептики. Другие препараты, содержащие хлоргексидин, возможно, не об- ладают такой же эффективностью. Как показано в одном из иссле- дований с участием взрослых пациентов, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина не снижает уровень катетерных инфекций крово- тока или колонизации ЦВК в сравнении с 10% раствором йодопи- рона. Однако исследования на новорожденных показали, что 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина снижает уровень колонизации периферических венозных катетеров по сравнению с йодопироном (20 из 418 катетеров, против 38 из 408; р = 0,01). Это исследование не включило в себя пациентов с ЦВК, а выборка недостаточна для оценки различия в уровне инфекций кровотока. 6.3. Уход за местом установки катетера Прозрачные, полупроницаемые, самоклеящиеся полиуретано- вые повязки стали популярными средствами ухода за областью уста- новки катетера. Надежные и безопасные, они позволяют зрительно контролировать область установки катетера, позволяют пациенту 31 мыться (сами при этом не намокают) и реже требуют смены по срав- нению с марлевыми или бинтовыми повязками. Кроме того, они экономят время персонала. В самом массовом контролируемом исследовании, посвященном схемам ухода за периферическими венозными катетерами и инфек- ционной заболеваемости, связанной с использованием прозрачных самоклеящихся повязок, было обследовано около 2000 перифе- рических катетеров. Данные этого исследования показывают, что степень колонизации катетеров при использовании прозрачных на- клеек и марлевых повязок приблизительно одинакова (5,7% и 4,6% соответственно). Значимых клинических различий в числе случаев колонизации мест установки катетеров и в числе флебитов не полу- чено. Более того, эти данные говорят о том, что прозрачные повязки могут безопасно находиться поверх периферического венозного ка- тетера на протяжении всего времени его установки без повышения уровня риска развития тромбофлебита. Проведенные метаанализы исследований, сравнивавших риск развития КИК при использовании прозрачных самоклеящихся и марлевых повязок, не выявили различий. Таким образом, выбор средств по уходу за местом установки катетера может быть вопросом личных предпочтений. Марлевые повязки могут быть предпочти- тельней при кровоточивости из места установки катетера. В многоцентровом исследовании аппликация хлоргексидиновой губки (Biopatch ™ ) на область установки кратковременных артери- альных и центральных венозных катетеров уменьшала риск коло- низации катетера и КИК. Нежелательных системных эффектов от использования этого препарата не выявлено. 6.4. Закрытые стерильные спадающиеся системы для внутривенных растворов Пластиковые контейнеры для внутривенных растворов обладают рядом существенных преимуществ перед стеклянными емкостями для растворов. Наиболее значимым из них является то, что пласти- ковый контейнер нельзя разбить, меньшими являются затраты на транспортировку и утилизацию. Другим преимуществом, менее за- метным, но не менее важным, является невозможность попадания воздуха в гибкий спадающийся при вытекании жидкости контейнер, как это происходит при использовании стеклянных или пластиковых 32 флаконов. Исключение возможности попадания воздуха внутрь си- стемы делает невозможным инфицирование пациента при внутри- венной инфузии. В России к риску инфицирования через воздух в открытых системах добавляется риск инфицирования за счет пло- хой стерилизации при внутрибольничном производстве растворов (до сих пор существует практика внутрибольничного приготовле- ния растворов). Приведенные выше аргументы в полной мере от- носятся не только к базовым растворам для внутривенного введе- ния (изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, раствор Рингера и др.), но и к препаратам для парентерального питания (растворы аминокислот, жировых эмульсий, концентрированной глюкозы). Применение закрытых систем может не только снизить частоту инфицирования пациентов, определяемую по случаям попадания инфекции в кровяное русло, и таким образом уменьшить смерт- ность, но и значительно сократить расходы на лечение, связанное с возникающими осложнениями при применении открытых систем. Эти преимущества закрытых систем (пластиковых самоспадающих- ся мешков) были отчетливо продемонстрированы в ведущих клини- ках нескольких стран мира. |