Инфекционный_контроль_мед.сестра. Медицинское образованиекафедра сестринского дела с клинической практикойЕ. С. Лаптева, М. Р. Цуцунава, Н. В. Алешева
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
7. Катетеризация мочевого пузыря и профилактика ВБИ: литературный обзор. Риск инфицирования, связанный с постановкой мочевого катетера * Давно известно, что постановка мочевого катетера сопряжена с риском. Однако, несмотря на это, медицинские работники ино- гда не знают, какие пациенты катетеризированы, как долго стоит катетер и подвержен ли пациент «серьезной опасности» инфици- рования. С катетеризацией мочевого пузыря увеличивается продолжитель- ность болезни, что ведет к увеличению расходов на лечение. Про- должительность госпитализации также увеличивается более чем на 3 дня. Некоторые исследователи обнаружили не только возросший риск инфицирования операционного шва у хирургических пациентов * Материалы Международной конференции по инфекционному контро- лю // Брайтон, Великобритания. — 2006. 33 с катетерами, но также перечислили потенциальные осложнения, такие как паранефральные, везикулярные и уретральные абсцессы, простатиты, орхиты и эпидидимиты. По данным исследований, бо- лее чем у 1/3 умерших катетеризированных пациентов были острые пиелонефриты, при этом температура отсутствовала, указывая на трудности в диагностике катетер-ассоциированной инфекции у по- жилых людей. Среди осложнений перечисляются травма, образова- ние стриктуры, камни в мочевом пузыре, уретральная перфорация и неопластические изменения. Нозокомиальная инфекция мочевого тракта может явиться ис- точником резистентных патогенных микроорганизмов, так как устойчивость к антибиотикам у пациентов с этими инфекциями типична. По сравнению с пациентами, избежавшими участи поста- новки катетера, катетеризированные пациенты в сестринских до- мах по уходу в три раза чаще получают антибиотики, в три раза чаще попадают в больницу и в три раза чаще умирают через год. Катете- ризация связывается с возрастающим риском развития карциномы мочевого пузыря. Среди инвазивных устройств мочевые катетеры, после цен- тральных венозных катетеров, являются второй самой распростра- ненной причиной бактериемии. Согласно данным исследований 13–30% пациентов с бактериемией погибнут. Ни о какой «катетер- ной апатии», которая иногда просматривается у медработников, и через призму которой инфекция мочевого тракта рассматривается как допустимое относительно безопасное и поддающееся лечению последствие катетеризации, не может быть и речи. Улучшить ситу- ацию и безопасность пациентов можно только при условии пони- мания тех мер, которые медработники могут предпринять для сни- жения этого некомфортного и потенциально смертельно опасного осложнения. Распространение инфекции через полость и поверхность инвазивных изделий Интраваскулярные и мочевые катетеры, эндотрахеальные и пе- ритонические диализные трубки, дренажные трубки, трубки, ис- пользуемые для эпидуральной анестезии, вместе с другими инва- зивными устройствами имеют одну главную особенность: все они «прокладывают мостовую» микроорганизмам в труднодоступные 34 для них места. Полые трубки предоставляют микроорганизмам на выбор способ «путешествия», либо по поверхности (экстралюми- нальный), либо через просвет (интралюминальный). Инфекции, являющиеся результатом экстралюминального распространения, почти всегда являются эндогенными (или аутогенными) инфек- циями и вызываются той микрофлорой, которая характерна (или нет!) для того участка кожи или слизистых, через которые трубка входит в «запретную зону». Инфекция, распространяющаяся через просвет трубки, обычно экзогенная (т. е. вызываемая внешними факторами). В зависимости от обстоятельств распространение инфекции че- рез поверхность (эндогенный или аутогенный) встречается чаще по сравнению с экзогенным путем распространения. Это зависит от ряда переменных, к которым относятся: — содержимое трубки (жидкость или воздух); — направление течения; — вес микробного обсеменения поверхности тела в месте входа или выхода трубки; — качество ухода за местом введения и управления системой. Скорость инфицирования, связанная с применением инвазив- ного устройства, напрямую связана с длительностью его примене- ния. Интервал между моментом введения устройства и появлением признаков инфекции может быть увеличен с помощью благораз- умного подхода к назначению процедур. Если устройство извлека- ется заблаговременно, пациента избавляют от бремени ятрогенной (внутрибольничной) инфекции. О том, что эти устройства являются потенциальными киллерами, следует помнить и не применять их только «ради удобства»! Клинически выраженная инфекция мочевыводящих путей (пример) Прочие инфекции мочевыводящих путей должны удовлетворять хотя бы одному из следующих критериев. Критерий 1: У пациента имеется по крайней мере один из следующих при- знаков или симптомов без другой установленной причины: ли- хорадка (>37,5 °С) ), резкие позывы к мочеиспусканию, учащен- ное мочеиспускание, дизурия или болезненность в надлобковой области 35 И Положительный результат посева мочи * ≥10 5 , т. е. обнаружение микроорганизмов в см 3 мочи (не более 2 видов микроорганизмов). Критерий 2: У пациента имеются по крайней мере два из следующих призна- ков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (>37,5 °C) ), резкие позывы к мочеиспусканию, учащенное моче- испускание, дизурия или болезненность в надлобковой области И Хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: 1. Пиурия (10 лейкоцитов/см 3 мочи или 3 лейкоцита в поле зре- ния при микроскопии образца нецентрифугированной мочи с высо- ким разрешением). 2. Обнаружение микроорганизмов при окраске по Грамму не- центрифугированной мочи. 3. По крайней мере двукратный высев одного и того же уропато- генного микроорганизма ** в количестве ≥10 2 КОЕ/мл мочи. 4. Положительный высев одного уропатогенного микроорганиз- ма в количестве ≥10 5 КОЕ/мл мочи. 5. Диагноз инфекции мочевыводящих путей, поставленный врачом. 6. Врач назначает соответствующую терапию по поводу инфек- ции мочевыводящих путей. 8. Медицинские отходы 8.1. Классификация медицинских отходов Медицинские отходы классифицируются на пять классов в за- висимости от степени их эпидемиологической, токсикологической * Для того чтобы посевы мочи могли представлять ценность при реше- нии вопроса о том, имеется ли внутрибольничная инфекция, пробы мочи следует отбирать соответствующими методами с соблюдением требований антисептики, такими как чистый сбор мочи или катетеризация. Положи- тельная культура кончика мочевого катетера не является приемлемым ла- бораторным тестом для диагностики инфекции мочевыводящих путей. ** Стандартные определения случаев госпитальных инфекций. Санкт- Петербургский медико-социальный Фонд им. В. А. Башенина. — СПб., 2002. 36 и радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания (табл. 1): Класс А — неопасные отходы лечебно-профилактических учреж- дений, эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам (далее — ТБО). Класс Б — опасные (рискованные) отходы лечебно-профилакти- ческих учреждений. Класс В — чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы. Класс Г — отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным. Класс Д — радиоактивные отходы. Все виды отходов, содержа- щие радиоактивные компоненты. Таблица 1 Классификация и характеристика медицинских отходов Класс опасности Характеристика морфологического состава Класс А. Неопасные отходы лечебно-про- филактических учреж- дений Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными боль- ными, нетоксичные отходы. Пищевые отходы всех подразделений всех отделений ЛПУ кроме инфекционных (в т. ч. кожно-венерологических), фтизиатрических. Мебель, инвентарь, неисправ- ное диагностическое оборудование, не содержа- щие токсических элементов. Неинфицированная бумага, смет, строительный мусор и т. д. Класс Б. Опасные (рискован- ные) отходы лечебно- профилактических учреждений Потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями (в т. ч. кровью). Патологоанатомические отходы. Органи- ческие операционные отходы (органы, ткани и т. п.). Все отходы из инфекционных отделений (в т. ч. пищевые). Отходы из микробиологических лабора- торий, работающих с микроорганизмами 3–4 группы патогенности. Биологические отходы вивариев Класс В. Чрезвычайно эпиде- миологически опасные отходы Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1–2 группы патогенности. Отходы фтизиатрических, миколо- гических больниц. Отходы от пациентов с анаэ- робной инфекцией 37 Окончание табл. 1 Класс опасности Характеристика морфологического состава Класс Г. Отходы лечебно-про- филактических учреж- дений, по составу близ- кие к промышленным — Диагностические подразделения — Отделения химиотерапии — Патологоанатомические отделения — Фармацевтические цехи, аптеки, склады — Химические лаборатории — Административно-хозяйственные помещения Класс Д. Радиоактивные отходы. Все виды отходов, со- держащие радиоактив- ные компоненты — Диагностические лаборатории (отделения) — Радиоизотопные лаборатории и рентгеновские кабинеты 8.2. Сбор, хранение и удаление отходов классов Б и В медицинских организаций Регламентируется СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидеми- ологические требования к обращению с медицинскими отходами». Требования к сбору медицинских отходов Сбор отходов в местах их образования осуществляется в течение рабочей смены. Правила сбора медицинских отходов Запрещается: — вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том чис- ле использованные системы для внутривенных инфузий, в це- лях их обеззараживания; — снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции; — пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую; — утрамбовывать отходы классов Б и В; — осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды; — использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов; 38 — устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов; — перемещение отходов класса Б за пределами подразделения в открытых емкостях; — перемещение отходов класса В за пределами подразделения в открытых емкостях; — доступ посторонних лиц в помещения временного хранения медицинских отходов; — применение холодильного оборудования, предназначенного для накопления отходов, для других целей. Сбор и хранение отходов класса Б Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющую желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от мор- фологического состава отходов. Сбор острых отходов класса Б. В одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плот- но прилегающую крышку, исключающую возможность самопроиз- вольного вскрытия. Сбор органических, жидких отходов класса Б. В одноразовые не- прокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия. Требования к условиям временного хранения (накопления) медицинских отходов При использовании одноразовых контейнеров для острого ин- струментария допускается их заполнение в течение 3-х суток. Хранение (накопление) более 24 ч пищевых отходов, необеззара- женных отходов класса Б осуществляется в холодильных или моро- зильных камерах. В случае применения аппаратных методов обеззараживания на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения игл необхо- димо использовать иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекате- ли), перчаток, перевязочного материала и т. д. 39 После заполнения пакета не более чем на 3/4 ответственный за сбор отходов завязывает пакет или закрывает с использованием би- рок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса Б. Твердые (непрокалываемые) емкости закрывают- ся крышками. При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Отходы. Класс Б» с на- несением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. Сбор и хранение отходов класса В Работа по обращению с медицинскими отходами класса В орга- низуется в соответствии с требованиями к работе с возбудителями 1–2 групп патогенности, к санитарной охране территории и профи- лактике туберкулеза. Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Выбор упаковки зависит от мор- фологического состава отходов. Жидкие биологические отходы, ис- пользованные одноразовые колющие (режущие) инструменты и дру- гие изделия медицинского назначения помещают в твердую (непро- калываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры). После заполнения пакета не более чем на 3/4 ответственный со- трудник с соблюдением требований биологической безопасности за- вязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В. При окончательной упаковке отходов класса В для удаления их из подразделения одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответствен- ного за сбор отходов лица. 8.3. Производственная травма и действия медработников В случае получения работником при обращении с медицинскими отходами травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и/или 40 слизистых), необходимо принять меры экстренной профилактики. На рабочем месте персонала должна быть аптечка первой медицин- ской помощи при травмах. Ответственным лицом вносится запись в журнал учета аварий- ных ситуаций, составляется акт о несчастном случае на производстве установленной формы с указанием даты, времени, места, характера травмы, в котором подробно описывают ситуацию, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение правил техники без- опасности, указывают лиц, находившихся на месте травмы, а также примененный метод экстренной профилактики. Извещение, учет и расследование случаев инфицирования персо- нала возбудителями инфекционных заболеваний, связанных с про- фессиональной деятельностью, проводятся в соответствии с уста- новленными требованиями. 9. Профилактика ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция — болезнь, вызванная вирусом иммунодефици- та человека — антропонозное инфекционное хроническое заболе- вание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формиро- вания синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопро- вождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторич- ных злокачественных новообразований. СПИД — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболева- ний, отнесенных к СПИД-индикаторным. Источниками ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. Основными факторами передачи возбудителя являются биологи- ческие жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, ваги- нальное отделяемое, грудное молоко). 9.1. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при ВИЧ-инфекции • Проведение дезинфекции и стерилизация медицинского ин- струментария и оборудования в медицинских учреждениях, применение одноразового инструментария. 41 • Обеспечение и контроль безопасности выполнения медицин- ских манипуляций и использования барьерных методов защиты. 9.2. Профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ Основой профилактики является соблюдение противоэпидеми- ческого режима в лечебно-профилактических учреждениях в соот- ветствии с установленными требованиями (СП 2.1.3.2630-10 «Са- нитарно-эпидемиологические требования к организациям, осу- ществляющим медицинскую деятельность», зарегистрированного в Минюсте России 9 августа 2010 г., № 18094). В целях профилактики внутрибольничной передачи ВИЧ- инфекции необходимо: • Соблюдение установленных требований к дезинфекции, пред- стерилизационной очистке, стерилизации изделий медицин- ского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, времен- ному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в ЛПО. • Оснащение необходимым медицинским и санитарно-техни- ческим оборудованием, современным атравматическим ме- дицинским инструментарием, средствами дезинфекции, сте- рилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т. д.) в соответствии с нормативно-методическими документами. • Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обез- вреживанию, их повторное использование запрещается. 9.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ • Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ. • Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом ЛПО, других ор- ганизаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биоло- гических жидкостей на кожу и слизистые. • При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте не- замедлительное проведение комплекса мероприятий по пред- отвращению заражения ВИЧ-инфекцией. 42 • Обследование на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С в возможно короткие сроки после контакта. • Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами. • Прием антиретровирусных препаратов в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 ч. Оформление аварийной ситуации в соответствии с установлен- ными требованиями: — сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каж- дом аварийном случае руководителю подразделения, его заме- стителю или вышестоящему руководителю; — травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на про- изводстве с составлением Акта о несчастном случае на произ- водстве; — следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве; — необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработ- ником служебных обязанностей. |