Сафоева Зарема 19лс8. Местноанестезирующие вещества. Классификация. Механизм действия. Общие требования к местным анестетикам. Показания к применению. Побочные эффекты
 Скачать 0.81 Mb.
|
|
Лечение Многие симптомы интоксикации исчезают после инъекции в мышцы 1 мг физостигмина или прозерина. Аминазин для устранения бреда. Селективные М-холиноблокаторы Ипратропия бромид Показания: Хронический обструктивный бронхит, Гиперсекреция бронхиальных желез, Бронхиальная обструкция на фоне простудных заболеваний. Побочные эффекты Сухость во рту, ухудшение отделения мокроты Редко: атропиноподобные эффекты. Противопоказания: Закрытоугольная глаукома Беременность Аденома простаты Гиперчувствительность Не рекомендуется применять в качестве средства для купирования удушья при бронхиальной астме. Тровентол Показания: ХОБЛ Бронхиальная астма легкой и средней тяжести Бронхиальная обструкция на фоне эмфиземы легких и склероза легких. В остальном – аналогичен ипратропия бромиду. В стоматологии м-ХБ (атропин, метацин, скополамин) используют при операциях для снижения секреции слюнных желёз, предупреждения ларингоспазма, тошноты и других побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва. Иногда их назначают больным, страдающим повышенным слюнотечением Н-холиноблокирующие средства (ганглиоблокаторы и миорелаксанты). Классификация. Механизм действия. Сравнительная характеристика отдельных препаратов. Применение. Побочные эффекты. Средства, блокирующие Н-ХР: Ганглиоблокаторы: пирилен, пахикарпин, бензогексоний Миорелаксанты: дитилин, ардуан. Ганглиоблокирующие средства. Ганглиоблокаторы блокируют Н-ХР в вегетативных ганглиях, клетках мозгового вещества надпочечников и каротидного клубочка. Не действуют на мышечные Н-ХР. Классификация: Четвертичные амины Бензогексоний, пентамин, гигроний. Третичные амины Пирилен, пахикарпин. Фармакокинетика: Четвертичные амины плохо всасываются в кишечнике и не проходят через ГЭБ, применяются только парентерально. Третичные амины хорошо всасываются в кишечнике и проходят через ГЭБ, могут применяться парентерально и внутрь. Фармакологические эффекты 1.ЦНС: угнетение ЦНС, заторможенность; 2. Глаз: расширение зрачка (мидриаз), внутриглазного давления, паралич аккомодации; секреции слезной жидкости. 3. Сердечно-сосудистая система: расширение артериальных и венозных сосудов и резкое АД. возврат крови к сердцу, сердечный выброс, ударный объем. Рефлекторная тахикардия. 4. Бронхо-легочная система: расширение бронхов и секреции бронхиальных желез. 5. Желудочно-кишечный тракт: моторики и секреции ЖКТ. 6. Другие органы и системы: задержка мочеиспускания, эрекции, эякуляции, тонуса и сократительной активности миометрия, секреторной активности потовых желез. Побочные эффекты 1. Ортостатический коллапс (выраженное быстрое снижение АД при приеме вертикального положения; больные после введения ганглиоблокаторов должны находиться 2 часа в постели). 2. Мидриаз, нарушение аккомодации, дизартрия, дисфагия, задержка мочеиспускания, запоры. 3. Третичные амины проникают в ЦНС и могут вызвать нарушения памяти, тремор. Антидотами при отравлении являются антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин). Для устранения коллапса используют альфа-адреномиметики норадреналин и мезатон! Показания Купирование гипертонического криза. Управляемая гипотония при операциях. Отек легких (кроме токсического). Облитерирующий эндартериит. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Колики. Для стимуляции родовой деятельности. Для купирования бронхоспазма. Гипергидроз. Противопоказания Гипотония, Обезвоживание, шок Стенокардия Глаукома Феохромоцитома Печеночная и/или почечная недостаточность Тромбозы Дегенеративные изменения ЦНС Препараты: Гигроний, арфонад действуют 10-20 мин, вводят в\в. Пентамин – ПД - 3-4 часа. Бензогексоний – 3-4 часа, п/к, в/м. Пирилен – до 8 часов, внутрь. Миорелаксанты периферического действия (курареподобные средства) По механизму действия делятся на 3 группы: Антидеполяризующие средства: Тубокурарин, панкуроний, пипекуроний, векуроний, атракурий, мелликтин. Деполяризующие средства Дитилин. Средства смешанного типа действия Диоксоний. М. Д: Блокируют нервно-мышечную передачу, в связи с чем вызывают расслабление скелетных мышц. Применение: Для облегчения проведения хирургических операций. Для облегчения интубации трахеи. Для подавления спонтанного дыхания при переводе больного на ИВЛ. Для облегчения вправления вывиха. Для облегчения репозиции отломков кости при переломе. Иногда при судорогах. Антидеполяризующие средства: Блокируют Н-холинорецепторы концевых пластинок скелетной мускулатуры. Блокада Н-ХР сопровождается гиперполяризацией концевых пластинок скелетных мышц с развитием их вялого паралича. Деполяризующие средства Дитилин по строению сходен с АХ и, возбуждая Н-холинорецепторы, вызывает стойкую деполяризацию концевых пластинок скелетной мускулатуры с развитием вялого паралича. По продолжительности действия делятся: Короткого действия (5-10 мин) – дитилин; Средней продолжительности действия (20-30 мин) – атракурий, векуроний; Длительного действия (1-3 часа) - тубокурарин, пипекуроний, панкуроний. Широта миопаралитического действия – диапазон между дозами, в к-х вещества парализуют наиболее чувствительные к ним мышцы (возникает поникание головы) и дозами, вызывающие полную остановку дыхания. Побочные эффекты: Гипотензия (тубокурарин); Тахикардия (панкуроний); Высвобождение гистамина из тучных клеток → бронхоспазм, бронхорея; Мышечные боли (дитилин); Аритмии (дитилин); Длительное апноэ у лиц с генетической недостаточностью ацетилхолинэстеразы плазмы крови. Синергисты антидеполяризующих миорелаксантов: средства для наркоза, центральные миорелаксанты деполяризующих миорелаксантов: антихолинэстеразные средства Антагонисты антидеполяризующих миорелаксантов: антихолинэстеразные средства деполяризующих миорелаксантов: не существует Миорелаксанты можно использовать только при наличии антагонистов и условий для проведения искусственной вентиляции легких. Противопоказаны - при миастении. Дитилин (суксаметоний, листенон) Начало эффекта – 30-60 с. Продолжительность – 2-6 мин Показания: см.выше. Противопоказания: Наследственная недостаточность эстеразы Гиперкалиемия Глаукома Проникающие ранения глаза Грудной возраст Побочные эффекты: Послеоперационные мышечные боли Миоглобинемия Нестабильность АД, аритмии Бронхоспазм Повышение ВГД и ВЧД Апноэ Гипертермия и др. Снотворные средства. Классификация. Механизм действия. Зависимость эффекта от дозировки. Сравнительная характеристика препаратов. Показания к применению. Острое отравление снотворными и его лечение. Снотворные средства Барбитураты Бензадиезепины Небензодиазепиновые гипнотики (Z гипнотики) Разные (этаноламиды, производные алифатического ряда- натрия оксибутират, препараты мелатонина) Производные барбитуровой кислоты облегчают засыпание, резко меняют структуру сна: сокращают продолжительность и фазность быстрого сна. После пробуждения наблюдаются сонливость, разбитость, нарушение координаций движений. При длительном применении возможно развитие психической и физической зависимости Механизм действия - угнетают ретикулярную формацию среднего мозга, снижают возбудимость сенсорных и двигательных зон коры, что обусловлено снижением синтеза ацетилхолина в аксонах нейронов и увеличением выброса в синаптическую щель ГАМК, которая является медиатором торможения, что в свою очередь приводит к увеличению мембранного потенциала, затруднению генерации потенциала действия, что снижает реактивность нейронов, участвующих в нейрорефлекторных процессах. Кроме того барбитураты снижают натриевую проницаемость нейрональных мембран и угнетают дыхание митохондрий нервной ткани. Фенобарбитал (Рhеnоbаrbitаlum) оказывает успокаивающее, снотворное и выраженное противосудорожное действие. Применение: нарушение сна, эпилепсия, хорея, повышенная возбудимость нервной системы. Способ применения: по 0,05—0,1 за 1 ч до сна. Побочные действия: головная боль, атаксия, привыкание при длительном применении. Противопоказания: заболевания печени и почек с нарушением функции. Этаминал-натрия (Аеthаminаlum-nаtrium). Препараты бензодиазепинового ряда.. Основное их действие заключается в устранении психического напряжения, а наступающее успокоение способствует развитию сна. Обладают снотворным, седативным, противосудорожным, мышечно-расслабляющим действием. Снотворный эффект - результат их угнетающего действия на лимбическую систему и в меньшей степени на активизирующую ретикулярную формацию ствола мозга и кору. Релаксация мышц - в результате подавления полисинаптических спинальных рефлексов. Противосудорожное действие - результат активации тормозных процессов мозга, реализуемых посредством ГАМК. Происходит более частое открытие ионофоров хлора. При этом повышается поступление ионов хлора внутрь нейронов, что приводит к увеличению тормозного постсинаптического потенциала. Нитрозепам (Nitrоzераnum), Nеоzераm, Еunосtin, Rаdеdоrm и др. Оказывает снотворное, успокаивающее, противосудорожное, мышечно-расслабляющее действие и др. Применение: нарушения сна различной этиологии, неврозы, психопатии с преобладанием тревоги и беспокойства. Способ применения: разовая доза для взрослых 0,005—0,01 г, максимальная разовая доза – 0,02 г за 30 мин до сна. Курс лечения – 30–45 дней. Побочные действия: сонливость, вялость, атаксия, нарушение координации движений, головная боль, редко – кожный зуд, тошнота. Противопоказания: миастения, беременность, водителям транспорта, лицам, деятельность которых требует быстрой реакции. Рогипнол (Rоhурnоl). Активное вещество – флунитразепам. Укорачивает период засыпания, уменьшает число ночных пробуждений. Применение: расстройства сна. Способ применения: назначают внутрь по 0,5–1 мг непосредственно перед сном, больным с продолжительными расстройствами сна – 1–2 мг. Побочные действия: повышенная утомляемость, головная боль, мышечная слабость, парастезии, выраженные нарушения функции печени, почек, беременность, лактация. Хальцион (Наlсiоn). Укорачивает период засыпания, уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает продолжительность сна. Взрослым начальная доза внутрь составляет 250 мкг 1 раз в сутки перед сном. Максимальная доза – 1 мг. Курс лечения – от 4 дней до 3 месяцев. Побочные действия: как у всех снотворных. Форма выпуска: таблетки по 250 мкг № 30. Z гипнотики (зопиклон, золпидем) связываются с омега подтипом бензодиазепиновых рецепторов Ф.Э.: снотворный, седативный, центральным мышечно расслабляющим, противосудорожным эффектами Побочные эффекты: физ и псих зависимость, дневная сонливость, мышечная слабость, головная боль, тошнота. Натрия оксибутират Ф.Э наркозное, снотворное, антигипоксическое Мелатонин Как адаптоген при смене часовых поясов, снотворное Побочные эффекты: отеки, головная боль, тошнота, утренняя сонливость. Отравление Производные бензодиазепина, обладая большой широтой терапевтического действия, редко вызывают острые отравления с летальным исходом. При отравлении сначала возникают галлюцинации, расстройства артикуляции, нистагм, атаксия, мышечная атония, затем наступают сон, кома, угнетение дыхания, сердечной деятельности, коллапс. Специфический антидот снотворных средств и транквилизаторов этой группы — антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕКСАТ). В дозе 1,5мг он оккупирует 50% рецепторов, 15мг флумазенила полностью блокируют бензодиазепиновый аллостерический центр в ГАМКА-рецепторном комплексе. Период полуэлиминации флумазенила короткий — 0,7 — 1,3 ч вследствие интенсивной биотрансформации в печени. Препарат вводят в вену медленно. Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Оно возникает при случайной (лекарственный автоматизм) или намеренной (попытки к самоубийству) передозировке. 20 — 25 % людей, поступающих в специализированный токсикологический центр, принимали барбитураты. Летальная доза составляет около 10 терапевтических доз: для барбитуратов короткого действия — 2 — 3 г, для барбитуратов длительного действия — 4 — 5 г. Отмечаются признаки угнетения центральной нервной системы. Сперва наступает сон, рефлексы сохраняются и человека можно разбудить. Затем понижается артериальное давление, температура тела сначала снижается, а впоследствии повыситься. Постепенно глубина сна нарастает и развивается состояние наркоза – исчезают все виды чувствительности, рефлексов, уменьшается количество выделяемой мочи. Дыхание становится неритмичным, потом происходит его остановка. Осложнения отравления барбитуратами — ателектаз, пневмония, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Промыть желудок с помощью зонда или искусственного вызывания рвотного рефлекса теплым 0,9 % раствором натрия хлорида с добавлением 1–2 % раствора натрия гидрокарбоната (в домашних условиях можно использовать для приготовления раствора поваренную соль и пищевую соду в соотношении по 2 ч. л. на 1 литр воды). В завершение промывания желудка к промывающей жидкости нужно добавить активированный уголь (растолочь 2–3 таблетки). По окончании процедуры до извлечения зонда ввести солевое слабительное (15–30 г натрия сульфата). Если промывание желудка проводилось без зонда, то слабительное средство просто дать выпить. При нарушениях сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (1 мл 0,025 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона), при нарушении дыхания – дыхательные аналептики (2–5 мл 0,5 % раствора бемегрида или 1 мл 1 % раствора фенилэфидрина), при снижении артериального давления – препараты, повышающие тонус кровеносных сосудов (1 мл кордиамина или 10 % раствора кофеина). Используют глюкокортикостероиды (преднизолон). В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного диуреза. Внутривенно вводят лекарственные растворы с одновременным применением мочегонного средства – манитола. В тяжелых случаях показан гемодиализ (аппаратное очищение крови). Наркотические анальгетики. Классификация. Механизм анальгезирующего действия. Показания к назначению. Побочные эффекты Наркотические анальгетики - устраняют боль любой интенсивности и любого генеза. Обезболивающий эффект наркотических анальгетиков сопровождается выраженными изменениями в психоэмоциональной сфере. Классификация алкалоидов опия Производные фенантренадействуют, в основном, на ЦНС. морфин героин кодеин 2. Производные изохинолинаобладают избирательным влиянием на гладкую мускулатуру внутренних органов папаверин По характеру взаимодействия с опиатными рецепторами все опиоидергические препараты подразделяются на: - агонисты (активируют все типы рецепторов) — морфин, тримеперидин, трамадол, фентанил и др.; - частичные агонисты (активируют преимущественно мю-рецепторы) — бупренорфин; - агонисты-антагонисты (активируют каппа- и сигма- и блокируют мю- и дельта- опиатные рецепторы) — пентазоцин, налорфин (блокирует преимущественно мю-опиатные рецепторы и в качестве анальгетика не применяется); - антагонисты (блокируют все типы опиатных рецепторов) — налоксон, налтрексон. МОРФИН Морфин воспроизводит эффекты эндогенных опиоидных пептидов, активируя опиатные рецепторы. Механизм анальгетического эффекта: ¯ передачи болевых импульсов СМ с афферентных волокон на вставочные нейроны. Изменение восприятия боли и реакции на нее, обусловленные успокаивающим действием морфина. ФАРМ. ЭФФЕКТЫ ( на всякий) Основной эффект – болеутоляющий, который развивается при сохраненном сознании. Влияние на ЦНС. КБП: эйфория, седативный эффект. Гипоталамус. выделение АДГ. В больших дозах активирует центр теплоотдачи. Средний мозг. Возбуждает ядра глазодвигательного нерва с развитием миоза. Спинной мозг. спинальные сухожильные рефлексы и ¯ супраспинальные рефлексы. Продолговатый мозг. ¯ чувствительность ДЦ к СО2 и ацидозу. Дыхание урежается и углубляется. В больших дозах вызывает патологическое дыхание, паралич ДЦ. ¯ центральные звенья кашлевого рефлекса. Активация хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра - тошнота и рвота. Возбуждает центр n.vagus – брадикардия и бронхоспазм. СДЦ – в терапевтических дозах не влияет, при отравлении – угнетает. ССС. Брадикардия, небольшое расширение сосудов, в т.ч. головного мозга - ВЧД. Гладкомышечные органы ( тонус гладкомышечных органов, содержащих опиатные рецепторы). ЖКТ. тонуса желудка и кишечника, спазм всех сфинктеров, ¯ перистальтики и секреции, ↑ всасывания воды из кишечника, замедление продвижения химуса по кишечнику и обстипация. Морфин тонус ЖВП, вызывает спазм сфинктера Одди. Дыхательная система. Бронхоспазм и секреции бронхиальных желез. Особенно сильное угнетение дыхания возникает при в/в введении, а также на фоне снотворных, нейролептиков и, особенно, алкоголя (даже суточная терапевтическая доза морфина – может стать на фоне алкоголя смертельной!). ! Угнетение дыхания сильно выражено у детей и лиц пожилого возраста. ! В стрессовой ситуации угнетающее влияние морфина на дыхание выражено меньше. Мочеполовая система. тонус мочевого пузыря, мочеточников, сфинктеров уретры, ¯ мочеотделение, подавляет рефлексы на мочеипускание. ! Расслабляет матку, удлиняет роды, нарушает дыхание плода с ростом неонатальной смертности. Обмен веществ ¯ , в крови - ацидоз. ¯ теплообразование, теплоотдача МОРФИН вызывает лекарственную психическую и физическую зависимость. Алкалоид кодеин. По обезболивающему эффекту кодеин уступает морфину, меньше угнетает деятельность ЖКТ. У кодеина выражено угнетающее действие на кашлевой центр и он, в основном, используется как противокашлевое средство. К кодеину при длительном применении развивается пристрастие. Дионин или этилморфина гидрохлорид. Применяют как противокашлевое средство, в офтальмологической практике при конъюнктивитах, кератитах, воспалении радужной оболочки. Промедол - синтетический заменитель морфина. По анальгетической активности уступает морфину. Достоинством промедола является спазмолитические действие и слабое действие на дыхательный центр. Фентанил - самый сильный наркотический анальгетик, превосходит морфин в 100-400 раз. После внутривенного введения его эффект наступает через 1-2 мин и сохраняется 15-30 мин. Вызывает выраженное угнетение дыхания. Показания к применению НА, в основном, применяются при острых болях различного генеза. Премедикация и послеоперационные боли (чаще промедол). Травматические, ожоговые боли. Применяется морфин, но если есть нарушения дыхания, то желательно применение промедола. При травмах черепа также следует заменять морфин промедолом. Боли при инфаркте миокарда (морфин, омнопон, промедол, фентанил). Морфин следует вводить с атропином. Боли спастического генеза (колики) Почечная колика (выбор – промедол), печеночная колика (выбор - бупренорфин, пентазоцин). Обезболивание родов. Промедол. Для обезболивания родов нельзя вводить НА в/в Хронические боли. ! Только при неблагоприятном жизненном прогнозе (онкология), ни в коем случае нельзя применять морфин при невралгических болях. Морфин применяется при отеке легких, сердечной астме - для устранения одышки. Кодеин применяется как противокашлевое средство (при ранениях грудной клетки, реже – при упорном сильном кашле). Морфин применяется как запирающее средство при операциях на прямой кишке. |