лекции. 1ЛЕКЦИИ. Методы исследования в клинике нарушений психофизич развития Содержание лекции

• Название: Методы исследования в клинике нарушений психофизич развития Содержание лекции
• Анкор: лекции
• Дата: 01.01.2022
• Размер: 78.74 Kb.
• Имя файла: 1ЛЕКЦИИ.docx
• Тип: Лекции; #322646
• страница: 1 из 4

Методы исследования в клинике нарушений психофизич развития

Содержание лекции

Генетические исследования и диагностика отклонений в развитии человека основываются на комплексном применении различных методов клинической генетики. Выделяют следующие методы: клинико-генеалогический, близнецовый, цитогенетический, иммуногенетический, биохимический, популяционно-генетический, молекулярно-генетический. При таком подходе объектами исследования являются: семьи, близнецы, хромосомы, факторы иммунитета, ферменты, молекула ДНК, популяция.
1. КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Метод предложен Ф.Гальтоном в 1865 г. Задачами метода являются: установление наследственного характера болезни, определение типа ее наследования, изучение сцепления болез­ни с различными генетическими маркерами, сравнение частоты заболевания среди родственников с аналогичным по­казателем в общей популяции.

В настоящее время картировано более 1500 генетических маркеров и сцепленных с ними генов. С помощью анализа сцепления генов диагностируются миодистрофия Дюшенна, гемофилия, миотопическая дистрофия.

Анализ сцепления может быть использован для пренатальной диагностики болезней, доклинической диагностики, т.е. до появления симптомов, и диагностики гетерозиготных состояний.

Генеалогический метод (метод родословных) заключается в прослеживании патологического признака или самой болез­ни в семье с указанием типа родственных связей между членами родословной.

В клинической генетике метод чаще называют клинико-генеалогическим, поскольку речь идет об изучении патологического признака с помощью приемов клинического обследования.
Методика составления родословной

Сбор и анализ родословной — важный этап в обследовании больного, дающий возможность установить наследственный характер заболевания и тип его наследования.

Каждый специалист в области специальной психологии и коррекционной педагогики должен уметь составить, прочи­тать или графически изобразить любую родословную. Для этого необходимо знать условные обозначения, используемые при составлении схемы родословной, и некоторые правила ин­тервьюирования родственников. В научных целях следует пользоваться стандартной символикой. Все нестандартные обозначения объясняются в легенде. Правила сбора генеало­гических данных просты и легко запоминаются при повторных составлениях родословных.

Сбор родословной начинается с пробанда — больного ребен­ка, попавшего на прием к врачу. Выясняются некоторые общие вопросы, касающиеся пробанда, его сибсов и других родствен­ников: фамилия, имя, отчество (женщинам указать девичью фамилию), дата рождения, национальность, место рождения, наличие кровнородственных браков в родословной между лю­быми членами семьи.

Важно знать, какие заболевания встречаются в родословной, а не только выявлять больных с одинаковыми патологически­ми признаками. Необходимо уточнить наличие выкидышей, мертворождений и ранней гибели детей у родственников любой степени родства, т.к. эти состояния часто обусловлены действием патологических генов. Вопросы о состоянии здо­ровья всех членов семьи необходимо задавать по единой схеме, постоянно повторяя их, чтобы опрашиваемый мог вспомнить детали заболевания у родственников. Желательно при сборе генеалогических данных использовать семейный альбом фотографий.

Схематическое изображение родословной начинается так­же с пробанда — того человека, который был когда-то обследован первым по поводу проблем развития. Он помечает­ся стрелкой. После пробанда собираются сведения о его детях, если это взрослый, а затем о сибсах пробанда с учетом последо­вательности беременностей у матери и их исходах. Если пробанд — ребенок, то после сведений о нем собираются сведе­ния о его сибсах.

Следующий этап в сборе родословной — сбор сведений обо всех кровных родственниках по материнской линии. Сначала выясняется все о матери пробанда, ее сибсах и их детях. Затем записываются данные о бабке по линии матери, ее сибсах. Если возможно, собираются сведения о прабабке и прадеде пробанда. В таких случаях помогает дополнительный опрос бабушек или дедушек пробанда.

Далее собираются сведения о дедке пробанда по линии мате­ри, его сибсах, их детях и внуках. Только после окончательного сбора сведений о родственниках по материнской линии можно переходить к отцу и его родственникам. Принцип сбора сведений аналогичен предыдущему. Родственники отца изображаются в левой половине родословной, и следует обратить внимание на правильное обозначение линий пересечения.

Если родословная очень обширная, то все поколения изоб­ражаются не горизонтальными рядами, как в большинстве случаев, а располагаются по окружности.

Если в родословной прослеживаются несколько признаков (симптомов), то для обозначения каждого из них используют­ся нестандартные символы.

К родословной прилагается пояснительная записка — ле­генда, включающая список нестандартных обозначений.

Каждое поколение изображается на одной линии и обозначает­ся римскими цифрами сверху вниз. Каждый член поколения, включая супругов, обозначается арабской цифрой (нумерация слева направо для каждого поколения с единицы) (рис. 1).

Построение генеалогического дерева представляет собой важ­нейший этап медико-генетического консультирования. Необходимо собрать как можно больше клинико-психологических данных, а в некоторых случаях произвести дополнительные медицинские и психологические обследования. Все эти данные позволяют как можно точнее установить фенотип обследуемого и его родственников.

Сбор генеалогических данных завершается объективным обследованием больного.
Клинико-психологическое обследование

Клинико-психологическое и генетическое обследования проводятся в тесном взаимодействии и включают несколько основных этапов.

1. Оценка анамнестических данных.

2. Оценка состояния соматических функций и общего статуса ребенка.

3. Неврологическое обследование.

4. Оценка состояния высших психических функций и психического состояния ребенка. При этом важно учитывать не только роль этиологических факторов в проявлениях психического дизонтогенеза, но и влияние факторов окружающей среды с оценкой конкретной для каждого случая специфики биологического и психического созреваний нерв­но-психических функций ребенка. Кроме того, следует учитывать особенности нервно-психического реагирования организма ребенка на разных возрастных этапах развития.

Клинико-генетическая диагностика

Клинико-генетическая диагностика включает следующие этапы.

1. 
   Оценка структуры и степени выраженности ведущего нарушения, определяющего данную аномалию развития или различные нервно-психические отклонения (симптоматичес­кая диагностика).
   
2. 
   Комплексная оценка структуры основных нарушений развития. Выделение симптомокомплексов нервно-психичес­ких расстройств.
   
3. 
   Нозологическая диагностика (диагностика заболевания, или аномалии развития, или дисфункции созревания).
   

После диагностики можно приступать к тестированию оп­ределенных генетических моделей — либо классических, менделевских, либо более сложных, полигенных.

2. БЛИЗНЕЦОВЫЙ МЕТОД

Общая частота рождения двойни близнецов составляет око­ло 1% (1 : 100); тройни — 1 : 10 000; четверни — 1 : 1 000 000; пятерни — 1 : 100 000 000.

Близнецовый метод предложен в 1876 г. Ф.Гальтоном для разграничения роли наследственности и среды в фенотипическом разнообразии различных признаков у человека.

Данный метод позволяет установить роль генотипических факторов в формировании нормальных и патологических признаков, а также оценить вклад таких паратипических факторов, как воспитание и обучение в формировании психо­логических характеристик, включая интеллект и личностные характеристики.

Предварительными этапами близнецового исследования являются сбор близнецового материала и диагностика зиготности. Затем следуют экспериментальное изучение близнецов и статистическая обработка данных. При исследовании боль­ших близнецовых выборок для диагностики зиготности и оценки соотношения в ней близнецов различного типа приме­няют метод анкетирования.

Сбор близнецового материала

Общепринятая схема подбора близнецовых пар состоит в следующем: из популяции выбираются индивиды, обладаю­щие интересующим исследователя признаком, а затем из отобранной группы выбираются близнецовые пары, подлежа­щие изучению.

При изучении психофизических характеристик или осо­бенностей личности исследователь имеет дело с признаками, свойственными всем членам популяции. В таких случаях ва­жен безвыборочный учет близнецовых пар. В противном случае полученные результаты не могут быть экстраполированы на общую популяцию.

Тестом на безотборность составленной близнецовой выборки является проверка соотношения в ней монозиготных (МЗ) и дизиготных (ДЗ) близнецов. МЗ-близнецы в европейских странах составляют примерно 35% от всех случаев. Чтобы убедиться в этом, необходимо число разнополых близнецов удвоить (так как общее число ДЗ-близнецов включает равное число разно-и однополых партнеров), затем от общего числа близнецовых пар в выборке отнять найденное число ДЗ-близнецов.
Методы диагностики зиготности в изучении близнецов

При диагностике зиготности изучаемых близнецовых пар достоверность диагноза должна быть не менее 0,99.

Предложены различные методы диагностики зиготности близнецов: метод «сходства-подобия» (полисимптомный), по эритроцитарным и лейкоцитарным маркерам, трансплантация кожного лоскута и другие, обычно использующиеся в комплексе для достижения большей достоверности. Однако наиболее эффективным методом является ДНК-диагностика.

При использовании близнецового метода в зависимости от целей и задач проводятся следующие сопоставления:

• 
  МЗ-близнецов с ДЗ-близнецами (именно такое сопостав­ление предложил Ф.Гальтон);
  
• 
  партнеров МЗ-пар между собой. Сюда относится метод контроля по партнеру, позволяющий оценить то или иное воздействие: биологическое, химическое, лекарственное, со­циальное (определенный метод обучения). Такое исследование позволяет сделать важные выводы, опираясь на небольшую выборку близнецов.
  

Близнецовый метод часто применяется в сочетании с клинико-генеалогическим, цитогенетическим и др., что повышает достоверность полученных данных.

Монозиготные близнецы (МЗ) развиваются из одной яй­цеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом (зиготы), разделившейся на стадии дробления на две или более самостоя­тельных частей. Поэтому считается, что они генетически идентичны. Речь может идти только о минимальных различи­ях по небольшим повторяющимся последовательностям ДНК — мини- и макросателлитам. Не отрицается возможность, что такие последовательности могут оказывать влияние на функции многих генов, в том числе поведенческих. Тем не менее принимается, что различия между ними связаны со средовыми воздействиями, так как постулируется их генетическая идентичность.

Самой знаменитой монозиготной пятерней являются, по-видимому, близнецы Дионн, родившиеся в Канаде в начале века. Среди двоен самыми знаменитыми являются сиамские близнецы Энг и Чанг, родившиеся в 1811 г. в Сиаме (на Таиланде) и связанные тканевой перемычкой протяженностью около 10 см в области грудины. От двух жен-сестер у них родились 22 ребенка. Первоначальный капитал сиамские близ­нецы заработали, путешествуя по миру и показывая себя. Затем жили в США (Северная Каролина), имели собственную ферму. В 1874 г. в возрасте 63 лет Чанг скончался ночью от воспаления легких в своей постели. Энг позвал сына, который предложил ему хирургическую операцию, чтобы отделиться от мертвого брата, однако Энг отказался и умер через 2 ч от заражения трупным ядом. С тех пор название «сиамские близ­нецы» стало нарицательным: его употребляют, когда хотят обозначить высокую степень близости между людьми.

Несколько менее известными являются близнецы женского пола Роза и Жозефина Блажек, родившиеся в 1887 г. в Чехосло­вакии. Девочки срослись в области спины и боковой поверхности туловища. Родители отказались от них. Девочки оказались очень музыкальными: научились играть на скрипке и ксилофо­не, хорошо танцевали, с успехом гастролировали в Европе и США. В 1910 г. Роза родила здорового ребенка. Жозефине было отказа­но в браке, когда она получила предложение от жениха, т.к. подобная женитьба рассматривалась как двоеженство.

В СССР в 1949 г. родились сросшиеся близнецы Маша и Даша. У девочек общими были органы тазовой полости и две нормальные ноги, а одна — рудиментная, недоразвитая, кото­рую пришлось ампутировать. Нервные системы близнецов были автономными. Одна девочка могла спать, а другая бодрст­вовать. При ходьбе, которой пришлось долго учиться, одна девочка управляла одной ногой, а партнерша — другой. Эту пару близнецов на протяжении многих лет изучали физиоло­ги и психологи.

Дизиготные близнецы (ДЗ) развиваются из двух зигот — различных яйцеклеток, оплодотворенных разными спермато­зоидами. Генетически они сходны между собой не более, чем обычные братья и сестры (сибсы), так как имеют 50% общих генов. Различия между партнерами ДЗ-близнецовой пары связаны как с генетическими, так и со средовыми факторами. В отличие от МЗ, которые всегда однополые, ДЗ-близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми.

Анализ близнецовых данных

При составлении групп моно- и дизиготных близнецов по изучаемому признаку (болезни) определяют коэффициент пар­ной или пробандовой конкордантности. Коэффициент парной конкордантности указывает на относительное число пар, в которых оба партнера несут изучаемый признак, и вычисляется отдельно для МЗ- и ДЗ- близнецов так:

где С — число конкордантных (сходных) пар, д — число дискордантных (различающихся) пар.

Коэффициент К выражают либо в долях единицы, либо в процентах. Если у монозиготных близнецов К высок, а у дизи­готных низок, то делается заключение о значительном вкладе генетических факторов в разнообразие признака. Если разли­чия между близнецами МЗ и ДЗ не значимы, то предполагается, что разнообразие рассматриваемого признака обусловлено влия­ниями внешней среды. При моногенных болезнях ожидается, что конкордантность МЗ-близнецов близка к 100% (при усло­вии полной пенетрантности). У ДЗ — 25% при болезнях с аутосомно-рецессивным типом наследования и 50% — с аутосомно-доминантным. При болезнях с наследственной предрасположенностью конкордантность партнеров МЗ близ­нецовой пары никогда не достигает 100% и может быть относительно низкой, однако аналогичный показатель у ДЗ-партнеров оказывается по крайней мере в 2,5 раза ниже.

Предложенная выше формула парной конкордантности мо­жет быть использована только при условии полной регистрации близнецовых пар, то есть когда выборка включает всех близ­нецов данной популяции или какой-либо ее части. На практике исследуемая группа близнецов обычно составляется выбороч­но, и в этих случаях в вышеприведенную формулу вводя.

Сравнение монозиготных близнецов проводится также в рамках метода контроля по партнеру, предложенного Гезеллом в 1929 г. Этот метод позволяет оценить роль того или иного фактора, если партнер МЗ-пары подвергается его воздействию, а другой нет. Последний служит контролем при разработке и индивидуализации медикаментозных воздействий и методов обучения, а также пищевого рациона и др.

Применение близнецового метода показало, что не только морфофункциональные структуры, но и формирование ряда психологических признаков, относящихся к познаватель­ным процессам и личностным характеристикам, находятся под контролем генетических факторов. При этом роль послед­них тем меньше, чем более социален по содержанию изучаемый признак.

Причины многоплодия

Причины многоплодия до сих пор недостаточно исследова­ны. Частота МЗ-близнецов одинакова во всех странах мира. Частота ДЗ-близнецов зависит от этнических факторов, возрас­та матери и порядка рождения. Повышение вероятности рождения ДЗ-близнецов с увеличением возраста матери связа­но с повышением уровня гонадотропина, приводящего к полиовуляции. Причины повышения гонадотропина могут быть полигенно обусловлены. Гормональная обусловленность ДЗ-близнецовости подтверждается более частым рождением близнецов этого типа у женщин, лечившихся от бесплодия или применявших оральные противозачаточные средства, вы­зывающие полиовуляцию. Чаще всего ДЗ-близнецы рождаются у негроидной расы, реже всего у желтой расы. Частота рожде­ния ДЗ-близнецов у представителей белой расы является промежуточной. Тип наследования МЗ-близнецовости неизвес­тен. Передача по материнской линии и семейное накопление дали основание для предположения о цитоплазматическом наследовании.
3. ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД

Цитогенетическое исследование проводится при подозрении на хромосомную болезнь. Этот метод позволяет идентифициро­вать перестроенную хромосому, установить тип хромосомной перестройки и происхождение перестроенной хромосомы.

Благодаря цитогенетическому методу накоплены данные о Различных перестройках индивидуальных хромосом и их фе­нотипических эффектах, описаны видоспецифические наборы хромосом (кариотипы).

С его помощью удалось выявить микрохромосомные пере­стройки при моногенных синдромах, таких, как синдром Прадера—Вилли, Корнелии де Ланге, Беквита—Видемана и др. Было установлено, что некоторые хромосомные перестройки связаны с повышенным риском новообразований. Описаны хромосомные перестройки в раковых клетках, в частности, филадельфийская хромосома.

Препараты хромосом человека можно приготовить из фибробластов кожи, костного мозга, но наиболее доступной для таких исследований является культура лимфоцитов периферической крови. Кровь больного помещают в специальную среду, содер­жащую необходимые для роста клеток крови питательные ве­щества, и инкубируют с веществами, стимулирующими клеточ­ное деление. Затем добавляют колхицин, подавляющий процесс образования ахроматиновых нитей веретена деления. Это при­водит к остановке митоза на стадии метафазы, в которой хромо­сомы максимально спирализованы и пригодны для анализа.

Цитогенетический метод позволяет определять половой хроматин. Наличие полового хроматина (тельца Барра) на внутренней поверхности ядерной мембраны соматических клеток женщины связано с инактивацией одной из двух Х-хромосом — лайонизацией. Этот процесс имеет случайный характер и происходит в эмбриональном периоде развития, являясь механизмом сбалансированности полов по Х-хромосомам.

Присутствие полового хроматина у мужчин, а также нали­чие дополнительных телец Барра у женщин характерно для нарушений в системе половых хромосом. Возможно определе­ние полового хроматина у плода.

Разработан экспресс-метод определения полового хромати­на в соскобе буккального эпителия слизистой щеки. Материал соскоба, полученный с помощью шпателя, переносится на предметное стекло и окрашивается 1%-ным раствором ацетоорсеина, накрывается покровным стеклом и изучается с помощью светового микроскопа.