ВПТ 1.. Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса лечебного факультета по внутренним болезням тема Организация терапевтической помощи больным и пораженным
 Скачать 0.75 Mb.
|
Министерство здравоохранения Республики БеларусьУчреждение образования « Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии Обсуждено на заседании кафедры __________________________ Протокол № __________ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Для проведения занятия со студентами 5 курса лечебного факультета по внутренним болезням ТЕМА: Организация терапевтической помощи больным и пораженнымтерапевтического профиля в различных условиях деятельности войск. Военно-врачебная экспертиза больных и пораженных терапевтического профиля. Время 5 часов ВВЕДЕНИЕ: Оценка накопленного человечеством опыта убедительно свидетельствует о том, что все войны закономерно характеризовались высоким уровнем санитарных потерь больными, значительно превышающим размеры потерь ранеными. Поэтому внимание врачей всех времен и тем более передовых ученых-клиницистов последних двух столетий постоянно привлекала идея изучения особенностей возникновения и течения заболеваний внутренних органов в военное время, а также создания системы, обеспечивающей оказание терапевтической помощи больным и раненым. Разработка новых видов оружия, особенно массового поражения, увеличение масштабов санитарных потерь и изменение их структуры неуклонно повышают значение организации терапевтической помощи больным и раненым. Эти обстоятельства и обуславливают актуальность изучения военно-полевой терапии. 1.Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний. ЦЕЛЬ: Изучить основные принципы организации терапевтической помощи в военное время, а также научить студентов диагностике и лечению наиболее часто встречающихся заболеваний в военное время и в периоды социальных катастроф. Студент должен знать: Принципы организации терапевтической помощи в военное время и в период социальных катастроф. Этапы медицинской эвакуации из района боевых действий и очагов массового поражения. Принципы оказания помощи больным на этапах медицинской эвакуации. Принципы сортировки больных и пострадавших на этапах мед. эвакуации. Принципы оказания неотложной помощи больным в военное время и в период катастроф. Особенности течения заболеваний внутренних органов в военное время. Принципы лечения больных в военное время и в периоды социальных катастроф. Особенности организации терапевтической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Историю развития военно-полевой терапии как науки. 10. Структуру медицинской службы Вооруженных Сил Республики Беларусь. Студент должен уметь: Провести медицинскую сортировку больных на этапах медицинской эвакуации. Оказывать неотложную помощь больным при угрожающих жизни состояниях. Назначить план обследования больного на каждом из этапов медицинской эвакуации. Назначить лечение больному с заболеваниями внутренних органов с учетом особенностей военного времени и экстремальных ситуаций. Правильно оформлять необходимую медицинскую документацию. 2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Что обозначает термин социальная катастрофа. 2. Принципы медицинской эвакуации. 3. Виды медицинской помощи в военное время. 4. Неотложная помощь при ургентных состояниях. 3. Контрольные вопросы по теме занятий. Военно-полевая терапия как военно-медицинская наука, предмет изучения и содержание. Основные этапы развития военно-полевой терапии. Военно-полевая терапия в годы Великой Отечественной войны, в послевоенный период и на современном этапе. Современная медицинская наука и развитие военно-полевой терапии. Задачи военно-полевой терапии на современном этапе. Организация, медицинская сортировка и объем терапевтической помощи пораженным и больным в условиях боевой деятельности войск. Характеристика санитарных потерь в современных условиях боевой деятельности войск. Характеристика основных категорий пораженных и больных, нуждающихся в терапевтической помощи. Основные принципы организации и объем первой, доврачебной, первой врачебной помощи. Сортировка пораженных и больных на этапах медицинской эвакуации. Основные принципы медицинской сортировки при массовом поступлении пораженных и больных на этапы медицинской эвакуации. Мероприятия квалифицированной и специализированной терапевтической помощи. Медицинская сортировка и объем медицинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля на этапах медицинской эвакуации в экстремальных ситуациях мирного времени. Организация и объем терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации и в лечебных организациях Министерства обороны. Организация и объем терапевтической помощи в части в мирное время Структура терапевтической заболеваемости личного состава войск. Организация и объем терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения. Обязанности врача части при возникновении заболеваний внутренних органов у военнослужащих. 4. Практическая часть занятия. Практические навыки: Сортировка больных на этапах медицинской эвакуации. Основные реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких. Неотложная помощь при состояниях, угрожающих жизни больного: острая дыхательная недостаточность, пневмоторакс, астматический статус, тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма сердца, гипертонический криз, почечная, печеночная колика, анафилактический шок, комы при сахарном диабете, легочное, желудочно-кишечное кровотечение. Оказание медицинской помощи пораженным в очагах радиоактивного заражения и на этапах медицинской эвакуации. 5. Вопросы для самоконтроля знаний. Каковы общие принципы организации терапевтической помощи больным в военное время? Охарактеризуйте этапы медицинской эвакуации. Какие принципы необходимо соблюдать при сортировке больных на этапах медицинской эвакуации? Каков объем оказания медицинской помощи на каждом из этапов медицинской эвакуации? Каковы особенности возникновения и течения заболеваний внутренних органов во время войны и в период социальных катастроф? Принципы диагностики, ее особенности в военное время. Охарактеризуйте структуру санитарных потерь в современных условиях боевой деятельности войск. Характеристика основных категорий пораженных и больных, нуждающихся в терапевтической помощи. Какие основные принципы медицинской сортировки при массовом поступлении пораженных и больных на этапы медицинской эвакуации? Какова структура терапевтической заболеваемости личного состава войск в действующей армии в мирное время? Каковы организация и объем терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, контингент пациентов, подлежащий лечению в медицинском пункте части, медицинской роте соединения. Какой объем неотложной медицинской помощи должен быть оказан военнослужащему в медицинском пункте части, медицинской роте соединения при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, гипертонический криз, сердечная астма, отек легких, коматозное состояние, анафилактический шок, острые отравления). ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС: Подготовить рефераты на тему: «Принципы организации терапевтической помощи больным в военное время и в период социальных катастроф». «Лечение больных на этапах медицинской эвакуации». 2. Составить алгоритм диагностики и оказания помощи на этапах медицинской эвакуации заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварительной системы, выделительной системы. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ: Набор учебных таблиц, ситуационных задач по теме. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: 1. Задачи военно-полевой терапии, её содержание и особенности Военно-полевая терапия является клинической военно-медицинской дисциплиной, изучающей заболевания внутренних органов, возникающие от применения боевого оружия, и разрабатывающей организационные формы оказания терапевтической помощи больным и раненым в различных условиях деятельности войск. В основу ВПТ положены общие принципы единой военно-полевой медицинской доктрины: — единство взглядов в понимании причин возникновения и механизмов развития заболеваний, а также методов их лечения; — преемственность и последовательность в обследовании и лечении больных и раненых на этапах эвакуации; — краткая, четкая, последовательная документация. Основными задачами ВПТ являются: — разработка, научное обоснование, систематическое усовершенствование и внедрение в практику рациональных организационных форм оказания терапевтической помощи пораженным, больным и раненым в различных условиях боевой деятельности войск; — изучение этиологии, патогенеза, клиники заболеваний, обусловленных воздействием на организм средств массового поражения (ядерного, химического и других видов оружия) и разработка методов их диагностики, профилактики и лечения; — изучение особенностей возникновения, клинического течения, исходов и лечения соматических заболеваний в условиях боевой деятельности войск, анализ заболеваемости и разработка комплекса мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости и укрепление здоровья личного состава; — дальнейшее совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний внутренних органов у раненых, контуженых, обожженных и при политравматических поражениях; — изучение заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда: электромагнитных волн различных диапазонов, компонентов ракетных топлив, ионизирующей радиации и т.п.; — разработка вопросов военно-врачебной экспертизы и реабилитации больных и пораженных терапевтического профиля. ВПТ как учебная дисциплина имеет внутреннюю структуру и состоит из разделов: — Организационные вопросы терапевтической помощи в военное и мирное время; — Клиника, диагностика, этапное лечение поражений ионизирующими излучениями; — Клиника, диагностика, этапное лечение поражений боевыми отравляющими веществами, компонентами ракетных топлив, техническими жидкостями; — Клиника, диагностика, этапное лечение заболеваний внутренних органов, вызываемых травматическими повреждениями, ожогами; — Особенности течения заболеваний внутренних органов у военнослужащих в мирное и военное время; — Военно-профессиональная патология. ВПТ занимает определенное место среди других общемедицинских и военно-медицинских дисциплин. Наиболее тесно она непосредственно связана с общей терапией, радиологией, токсикологией, профпатологией, военно-полевой хирургией, военной эпидемиологией, военной гигиеной, организацией и тактикой медицинской службы, инфекционными болезнями. Объединяя в себе различные области знания, ВПТ остается качественно однородным предметом только потому, что это терапия - та её часть, которая имеет отношение к диагностике, лечению и профилактике внутренних болезней в специфических условиях боевой деятельности войск или военного труда. Особенностью ВПТ является то, что требуя от военного терапевта глубоких знаний клиники внутренних болезней, она рассматривает его действия в обстановке, когда врач, располагая минимальными диагностическими возможностями, должен в кратчайшие сроки принимать и реализовывать далеко идущие решения по медицинскому обеспечению значительного числа больных и пораженных. 2.История развития военно-полевой терапии. Военно-полевая терапия как один из важнейших разделов военной медицины получила организационное оформление значительно позже, чем военно-полевая хирургия. Только перед началом Великой Отечественной войны были намечены задачи, определено содержание этой новой дисциплины и проведены организационные мероприятия с целью улучшения терапевтической помощи в действующей армии. Элементы доктрины военно-полевой терапии определились в канун Великой Отечественной войны (1941—1945), а сама система оказания терапевтической помощи больным и раненым сложилась уже в ходе войны. Формирование военно-полевой терапии как самостоятельной дисциплины подготавливалось в течение многих десятилетий лучшими представителями отечественной медицины. В ее становлении и развитии можно выделить четыре этапа. Первый этап— этап зарождения военно-полевой терапии — длился с начала XIX века до 40-х годов XX века. На протяжении всего XIX столетия многие отечественные врачи обращались к проблеме оказания своевременной помощи больным на театре военных действий. Они изучали заболеваемость в войсках, указывали на плохую организацию лечения больных, подчеркивали необходимость улучшения терапевтической помощи заболевшим и повышения в этом аспекте качества подготовки военного врача. С 1808 года основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров, будучи заведующим кафедрой внутренних болезней в Московском университете, читал специальные курсы «О гигиене и болезнях обыкновенных в действующих войсках» и «Терапия болезней в лагерях и госпиталях наиболее бывающих», а в 1809 году произнес актовую речь «О пользе и предметах военной гигиены, или науки сохранять здравие военнослужащих». В этих лекциях и других своих трудах М. Я. Мудров неоднократно подчеркивал важное место военной терапии, или «армейской клиники», среди других разделов военной медицины, обращал внимание командования армии и руководителей медицинской службы на необходимость улучшения лечебно-профилактического обеспечения войск и изменения отношения к врачам. Благотворные идеи и взгляды М. Я. Мудрова нашли свое воплощение и дальнейшее развитие в трудах военных врачей Я. Говорова, Р. Четыркина, А. Чаруковского и др. Они анализировали заболеваемость в армии, выявляли причины, обусловливающие ее увеличение (моральные и физические трудности походов, климатические условия и т. п.), указывали на необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение болезней в войсках. Особого внимания заслуживает книга штаб-лекаря лейб-гвардии егерьского полка Акима Чаруковского «Военно-походная медицина» (1837), третья часть которой была озаглавлена «Болезни армии». В ней автор разбирает вопросы патогенеза, клиники, профилактики и лечения заболеваний, наиболее часто встречающихся в армии, подчеркивая, что «солдат как человек, подобно прочим людям, подвержен многоразличным недугам; но как воин он поражается сверх того особенными болезнями, либо и общими всему человеческому роду, но с течением военных обстоятельств значительно измененными». «Лечение болезней армии, — писал далее А. Чаруковский, — есть предохранительное и действительное. Первое имеет целью удаление болезненных причин, предотвратить самые болезни, а оказавшиеся уже, остановить и подавить их в самом начале, дабы они не распространялись между здоровыми; последнее есть собственно терапевтическое». В разделах, посвященных военно-полевой хирургии, А. Чаруковский впервые обращает внимание на наблюдаемые у раненых заболевания внутренних органов, и в частности печени. Выдающуюся роль в развитии военной медицины вообще, и военно-полевой терапии в частности, сыграл С. П. Боткин. Он был участником двух войн: Крымской (1853-1856) и русско-турецкой (1877-1878). В 1855 году С. П. Боткин по получении звания лекаря добровольно отправился в район военных действий и работал в Симферопольском госпитале под руководством Н. И. Пирогова, а в период русско-турецкой войны, будучи врачом штаб-квартиры, фактически являлся главным терапевтом армии. Он принимал активное участие в передислокации госпиталей, умело организовывал оказание терапевтической помощи заболевшим. С. П. Боткин регулярно осматривал больных и раненых в госпиталях и на главных перевязочных пунктах, изучал заболеваемость в войсках, выявлял особенности патологии военного времени, активно боролся с недостатками в организации медицинской помощи пострадавшим, постоянно вел работу по повышению квалификации врачей. С его именем связано изучение волынской лихорадки, инфекционной желтухи, «траншейной стопы». Свой огромный опыт по организации терапевтической помощи на театре военных действий С. П. Боткин обобщил в книге «Письма из Болгарии», явившейся своеобразным дневником военно-полевого терапевта. Исключительно ценные указания по организации терапевтической помощи в войсках и об особенностях патологии военного времени были сделаны Н. И. Пироговым. Он неоднократно указывал, что «число выбывающих из строя во время войн, вследствие болезней как в прошлых, так и в особенности в нынешних войнах, гораздо значительнее убыли убитыми и ранеными». И далее: «...еще с большими трудностями, чем диагноз, соединено лечение внутренних болезней в госпиталях на театре войны. Это лечение гораздо разнообразнее и требует более индивидуализирования больных со стороны врача, чем наружные повреждения». Следовательно, на протяжении XIX века у отечественных врачей, как терапевтов, так и хирургов, сформировались четкие представления об особенностях заболеваемости военного времени, обусловленных условиями и характером военного труда. Эти представления были присущи и их последователям — врачам XX века. Важной вехой в развитии военно-полевой терапии стала первая мировая война (1914-1918). После того как в 1915 году Германское командование применило химическое оружие (хлор), впервые в истории войн возникла проблема оказания не только хирургической, но и терапевтической помощи пораженным боевым оружием. Появилась принципиально новая категория пострадавших — пораженные отравляющими веществами, отличающаяся своеобразием, скоротечностью, тяжестью течения интоксикации, массовым характером поступления пораженных. Применение химического оружия выявило необходимость срочного изучения патогенеза и клинической картины вызываемых им поражений, внедрения новых гибких и эффективных форм оказания медицинской помощи. В эту работу незамедлительно включились русские врачи В. И. Глинчиков, А. И. Игнатовский, Н. Н. Бурденко, H. H. Савицкий и др., они активно изучали механизм развития «газовой болезни» (токсического отека легких), разрабатывали методы ее диагностики, профилактики и лечения, а также организационные формы оказания помощи пораженным. Им принадлежит важная роль в использовании и оценке эффективности применяемых в лечении токсического отека легких кровопускания, кальция хлорида, кислородной терапии. На основании полученного опыта уже в августе 1915 года А. И. Игнатовский опубликовал три сообщения с описанием клинических проявлений и лечения поражений хлором во «Врачебной газете», а в 1920 году В. И. Глинчиков издал первую русскую монографию «Удушливые газы и газоотравление». По окончании гражданской войны началась коренная перестройка военно-медицинской службы. Основой лечебно-профилактической деятельности в войсках становились методы диспансеризации, проводился медицинский контроль за физическим развитием военнослужащих, изучались особенности профессионального труда военнослужащих различных видов войск, раз-вертывались поликлиники, специализированные госпитали и санаторно-курортные учреждения. В Военно-медицинской академии расширялась научно-исследовательская работа по изучению влияния на организм человека различных условий военного труда и по предупреждению заболеваний среди военнослужащих. В конце 20-х — начале 30-х годов XX века в академии развертываются исследования, направленные на раннее обнаружение изменений показателей функции сердца, почек, системы пищеварения и других органов у военнослужащих. Полученные результаты ложились в основу направляемых в войска инструкций, указаний и методических рекомендаций, руководствуясь которыми войсковые врачи проводили более строгий отбор по состоянию здоровья призываемых на военную службу, а также при определении их профессиональной принадлежности. Все это создавало благоприятные предпосылки для совершенствования системы оказания помощи больным на театрах военных действий. И уже во время военных действий в районе озера Хасан (1938) и на реке Халхин-Гол (1939) в результате своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий не наблюдалось, как в прежние войны, роста заболеваемости, несмотря на тяжелые условия боевой деятельности войск. Вместе с тем опыт работы медицинской службы в этот период выявил необходимость пересмотра ряда положений, касавшихся организации терапевтической помощи в условиях боевой деятельности войск. Главный хирург Красной Армии M. H. Ахутин, анализируя опыт этих двух операций, писал: «Сейчас для нас совершенно ясно, что в войсковом районе нам нужны терапевты не столько в качестве помощников хирургов при операциях, сколько прежде всего в качестве полноценных терапевтов — специалистов, умеющих в труднейших условиях стационара ДМП лечить пневмонии у тяжело раненых в живот и в грудь, хорошо знающих уход за тяжело ранеными». Таким образом возникло еще одно направление военной терапии — висцеральная патология у раненых. В период советско-финляндской войны (1939—1940) особенно остро стал вопрос о необходимости высококвалифицированного руководства терапевтической службой. С этой целью при начальнике медицинской службы фронта было создано консультативное бюро, в которое вошли известные профессора Ленинграда Г. Ф. Ланг, М. И. Аринкин, Д. О. Крылов, П. И. Егоров, Н. С. Молчанов, H. H. Савицкий и др. Этому бюро была поручена организация консультаций для терапевтов, работающих на этапах медицинской эвакуации, руководство их деятельностью. Интенсивная работа военных терапевтов, помощь консультативного бюро позволили достигнуть значительных успехов в лечении больных и раненых. Терапевты были привлечены к активному лечению раненых в грудь, у которых весьма часто наблюдались осложнения со стороны внутренних органов. В некоторых терапевтических стационарах, в том числе и в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии, были организованы отделения для лечения раненых в грудь. Во фронтовых лечебных учреждениях развертывалась научно-исследовательская работа, результатом которой явилось описание клиники и разработка методов лечения пневмоний у раненых в грудную клетку (Н. С. Молчанов), описание клиники бронхиолитов у обмороженных (М. Д. Тушинский). Опыт работы военных терапевтов во время советско-финляндской войны выявил необходимость организационного оформления нового раздела военной медицины — военно-полевой терапии. Выступая на объединенном заседании Московского и Ленинградского терапевтических обществ в мае 1941 года, начальник ГВСУ Красной Армии Е. И. Смирнов сказал: «Давным-давно стучится в дверь медицинских учреждений нашей страны военно-полевая терапия. Нужно ее пустить, открыть ей двери, познакомиться с ней повнимательнее, поднять ее на щит пропаганды и нести во все уголки Советского Союза, туда, где готовятся молодые врачебные кадры». Он также определил цели и задачи нового раздела военной медицины: изучение специфичности условий труда и быта в действующей армии, установление единых принципов лечения и эвакуации, создание единой школы, единых взглядов на возникновение болезненных процессов и на методы лечения и профилактики их, организация терапевтической помощи. С этого времени начинается второй этап развития военно-полевой терапии — этап ее становления и оформления, который пришелся на годы Великой Отечественной войны. Вступая в войну медицинская служба Красной Армии не имела четкой системы оказания терапевтической помощи раненым и больным в условиях крупномасштабных боевых действий, эта система создавалась в ходе начавшейся войны. Уже в августе 1941 года вводятся штатные должности главных терапевтов фронтов и армий, инспекторов-терапевтов фронтовых и местных эвакопунктов, на которые назначаются ведущие терапевты страны В. X. Василенко, П. И. Егоров, Н. С. Молчанов, Н. А. Куршаков, С. А. Поспелов, В. М. Новодворский и многие другие. Главным терапевтом Красной Армии назначается профессор М. С. Вовси, главным терапевтом Военно-Морского Флота — профессор А. Л. Мясников. Должности врачей-терапевтов были введены во все медицинские части и учреждения, начиная с войскового района — командир госпитального взвода медико-санитарного батальона, терапевт ХППГ и хирургического эвакогоспиталя. В 1942 году создан терапевтический полевой подвижной госпиталь (ТППГ), несколько позже организованы терапевтические эвакогоспитали, в которых имелись специализированные отделения — кардиологическое, пульмонологическое, гастроэнтерологическое. На высоком уровне было организовано лечение больных в терапевтическом отделении госпиталя для легкораненых, на дивизионных медицинских пунктах. Следовательно, в годы Великой Отечественной войны была создана стройная система организации терапевтической помощи, обеспечивающая ее квалифицированное оказание в войсковом, армейском и фронтовом тыловых районах. Она базировалась на самых современных для того времени научно-обоснованных положениях, касающихся единых взглядов на этиологию, патогенез, диагностику и клинику заболеваний, единую систему этапного лечения с эвакуацией по назначению. Эта система себя полностью оправдала: 90,6% больных возвратилось в строй, увольнение не превышало 7%, небольшой была летальность. Впервые в истории войн удельный вес инфекционных болезней среди прочих заболеваний оказался относительно невысоким, не происходило и увеличения заболеваемости по мере ведения боевых действий, как это всегда наблюдалось в прошлых войнах. Практически новым разделом, изученным терапевтами в годы Великой Отечественной войны, были внутренние болезни у раненых. Опыт работы военных терапевтов позволил установить, что нет ранений, которые не сопровождались бы изменениями внутренних органов и систем. Дело лишь в степени, времени и условиях их проявлений. Терапевтами была подробно изучена гнойно-резорбтивная лихорадка, возникавшая у раненых в относительно поздние сроки после травмы, раневое истощение, раневой сепсис с разнообразными висцеральными поражениями, краш-синдром, пневмонии и др. Еще не отгремели выстрелы второй мировой войны в Европе, как над японскими городами Хиросимой и Нагасаки (август 1945 г.) американцы взорвали ядерные боеприпасы, повлекшие большие человеческие жертвы. Эти взрывы ознаменовали появление нового вида боевой травмы — радиационных поражений, которые могли приобрести массовый характер при применении ядерного оружия. В этих условиях начался третий этап — этап дальнейшего развития военно-полевой терапии в условиях реальной возможности использования оружия массового поражения. Этот период характеризуется глубокими и интенсивными исследованиями в области военно-полевой терапии. Становится совершенно очевидным, что ее роль в условиях современной войны резко повышается по сравнению даже с периодом Великой Отечественной войны: возможное применение средств массового поражения позволяло предполагать, что в такой войне пораженные и раненые составят основную массу санитарных потерь, а соматические больные — относительно небольшую долю. Таким образом, впервые в истории военной медицины основными контингентами, подлежащими лечению в терапевтических учреждениях, будут пострадавшие от боевого оружия. В этом контексте военно-полевая терапия становится в один ряд с военно-полевой хирургией. Эти обстоятельства выявили необходимость тщательного изучения и разработки новых организационных форм оказания терапевтической помощи в условиях современных войн. В послевоенные годы были выполнены работы, направленные на изучение лучевой болезни и поражений высокотоксичными отравляющими веществами (Н. С. Молчанов, Б. Д. Ивановский, Н. А. Куршаков), выработано единство взглядов на терапевтическую патологию военного времени, разработаны принципы организации терапевтической помощи в условиях современной войны (Н. С. Молчанов, А. С. Георгиевский, Н. Г. Иванов, О. С. Лобастов и др.) Были созданы принципиально новые госпитали — военно-полевой терапевтический (ВПТГ) и военно-полевой многопрофильный (ВПМГ), в которых терапевты получили возможность на высоком уровне осуществлять проведение лечебно-диагностических мероприятий, главным образом, у пострадавших от оружия массового поражения. С 1946 года на всех факультетах Военно-медицинской академии вводится систематический курс военно-полевой терапии (с 1943 года краткий курс военно-полевой терапии читался лишь на командно-медицинском факультете), а с 1947 года распоряжением Министерства здравоохранения СССР она преподается и студентам гражданских медицинских вузов. В Военно-медицинской академии военно-полевая терапия преподавалась сначала в качестве специального курса на кафедре госпитальной терапии (Н. С. Молчанов), а с 1955 года — на впервые созданной кафедре военно-полевой терапии, организатором и первым начальником которой был профессор Б. Д. Ивановский. Несколько позже кафедры военно-полевой терапии были открыты на военно-медицинских факультетах, созданных при некоторых медицинских институтах. С конца 80-х — начала 90-х годов XX века начинается четвертый — современный период развития военно-полевой терапии. Он ознаменовался ростом технических аварий, главной из которых явилась авария на Чернобыльской АЭС, по масштабам и экологическим последствиям превзошедшая последствия ядерных бомбардировок японских городов. В это же время происходит и коренное изменение военной доктрины, связанное прежде всего с уменьшением потенциальной возможности развязывания войны с применением оружия массового поражения, нарастанием конфронтации между отдельными странами и целыми регионами, приводящей к возникновению локальных конфликтов. Важной проблемой этого периода является необходимость уничтожения огромных запасов химического оружия, утилизации ядерных отходов с отслуживших свой срок атомных подводных лодок, электростанций и др. Исходя из этого, традиционные теоретические и научно-практические направления военно-полевой терапии требуют определенного уточнения и развития. Так, в условиях локальных войн, возникновения катастроф и аварий необходимой задачей является разработка системы оказания терапевтической помощи с учетом регионального и территориального принципов, учитывающих наличие возможных источников аварий и катастроф, локализацию в конкретном регионе лечебных учреждений, реальность создания штатных и нештатных мобильных групп оказания помощи в очагах поражения, возможные пути эвакуации. В случаях возникновения острых поражений при организации медицинского сопровождения химического и ядерного разоружения потребуется сокращение этапности терапевтической помощи и приближение ее к очагу санитарных потерь. Важной задачей военно-полевой терапии на современном этапе является разработка методов диагностики, профилактики и коррекции военно-профессиональных заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащего малых доз агентов химического и физического происхождения. 3.Особенности организации терапевтической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Локальная война - ограниченный военный конфликт с участием 2 стран с применением, как правило, группировок вооруженных сил мирного времени. Вооруженный конфликт - одна из форм разрешения национально-этнических, религиозных и других некоренных противоречий внутри одного государства путём вооруженного столкновения. Всякая локальная война может перерасти в крупномасштабную. Особенности военного конфликта в Афганистане Высокий процент минно-взрывных травм (43-56% всех боевых поражений); синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения: влияние непривычного экологического окружения на состояние военнослужащих, высокая инфекционная заболеваемость (снижение иммунитета, регенераторной способности тканей); солнечно-тепловая травма; горная болезнь. Особенности военного конфликта в Чеченской Республике: Применение соединений и частей 4-х видов ВС, пограничных и внутренних войск, сил и средств ФСБ; применение преимущественно маневренных форм и способов вооруженной борьбы - малыми группами на изолированных направлениях; ведение боевых действий в условиях города и населенных пунктов, активная снайперская борьба; климатогеографические особенности региона, сложная санитарно-эпидемиологическая обстановка, неизбежность контактов и особый характер взаимоотношений с местным населением. Структура санитарных потерь терапевтического профиля в Чечне не отличается от Афганских событий. Система организации медицинской помощи в локальных военных конфликтах предусматривает: -принцип этапности с эвакуацией по назначению. -оперативное создание необходимой военно-медицинской инфраструктуры на приграничных территориях; -создание группировок мед. службы различных министерств, видов и родов войск; -создание в округах мобильных подразделений и частей высокой степени готовности (МОСН, отрядов и групп усиления); -максимальное приближение всех видов медицинской помощи к пораженному; -эшелонирование сил и средств мед. службы в связи с возросшей глубиной боевых соединений в таких операциях; -применение маневренных форм вооруженной борьбы. Принцип эшелонирования сил и средств медицинской помощи Первый эшелон - мероприятия от 1-й мед. помощи до 1-й врачебной (обеспечиваются мед. службой бригад, полков); Второй эшелон - мероприятия квалифицированной медицинской помощи (осуществляется в ОМЕДБ, МОСН); Третий эшелон - мероприятия специализированной мед. помощи (осуществляются частично в МОСН и в базовых госпиталях округа и центра). Медицинский отряд специального назначения (МОСН) создан в 1990 г.- МОСН является новым формированием, созданным на базе окружных военных госпиталей для оказания квалифицированной мед. помощи (сроки лечения - до 30 суток, время развертывания - до 45 минут); Предназначен для быстрого развертывания в зоне боевых действий, а также в случае стихийных бедствий, аварий; Структура: приемно-сортировочное, хирургическое, госпитальное, лабораторное отделения, рентгенкабинет, мед. взвод санитарной обработки; специализированные группы усиления - общехирургическая, травматологическая, ожоговая, токсикорадиологическая, психоневрологическая, инфекционных болезней. - Удаленность от переднего края - не более 5 км. В структуре МОСН - вновь созданные подвижной комплекс мед. пункта полка (ПК МПП) и операционно-реанимационный комплекс (КОПР). 4.Организация и объем терапевтической помощи в частях в мирное время Терапевтическая служба мирного времени представлена разветвленной сетью лечебных учреждений центрального и окружного подчинения. Она имеет в своем составе терапевтические отделения 432 Главного военного клинического госпиталя и его амбулаторного центра; далее идут терапевтические отделения Гродненского, Борисовского и Бобруйского военных медицинских центров и нештатных поликлиник при них - высококвалифицированные функциональные подразделения, позволяющие оказывать помощь военнослужащим и членам их семей при самой разнообразной патологии терапевтического профиля, а также госпитальные отделения мединских рот. В медицинских пунктах частей должно начинать и заканчивать лечение не менее 80% больных военнослужащих. Все это требует резкого повышения уровня клинической подготовки войсковых врачей. Осуществление медицинской помощи в действующей армии РБ проводится согласно Концепции единой многоуровневой территориальной системы медицинского обеспечения военнослужащих, которая предусматривает создание уровней оказания медицинской помощи и закрепление зон ответственности за военными медицинскими центрами. -Первый уровень (войсковой): базовое медицинское подразделение (медицинские роты соединений или крупные медицинские пункты ряда частей)-медицинский пункт воинской части; -второй уровень (догоспитальный): территориальный военный медицинский центр-базовое медицинское подразделение (организация); -третий уровень (госпитальный): ГУ «432 ГВКМЦ ВС РБ « и его амбулаторный центр –территориальный военный медицинский центр. Военные медицинские центры с находящимися в зоне их территориальной ответственности базовыми медицинскими подразделениями (медицинскими ротами и крупными медицинскими пунктами ряда частей) образуют второй уровень. На 432 ГВКМЦ ВС РБ и его амбулаторный центр на третьем уровне замыкаются территориальные военные медицинские центры. За военными медицинскими центрами закреплены зоны ответственности, в которые включены все гарнизоны: -432 ГВКМЦ ВС РБ –Минский, Красненский, Воложинский, Колосовский; -1134 ВМЦ- Лидский, Новогрудский, Гродненский, Слонимский, Пружанский, Росский, Барановичский, Домановский, Березовский, Брестский, Лунинецкий; -290 ВМЦ –Кричевский, Могилевский, Осиповичский, Пуховичский, Слуцкий, Бобруйский, Жлобинский, Гомельский, Мозырский; -592 ВМЦ –Оршанский, Борисовский, Полоцкий, Витебский, Заслоновский, Поставский. Организация и объем терапевтической помощи в медицинских пунктах частей Лечебная работа в воинской части весьма обширна, в наиболее общем виде она включает: — оказание неотложной медицинской помощи всем нуждающимся в ней; — оказание первой врачебной помощи больным до направления их на стационарное лечение; — лечение на дому офицеров и прапорщиков (членов семей военнослужащих); — консультации со специалистами гарнизонного госпиталя и проведение дополнительных обследований; — реабилитацию. В компетенцию врача части входит лечение больных с инфекционными заболеваниями: ОРЗ, гриппом, ангиной. Большое место в лечебной работе войскового врача занимает лечение больных с сердечно-сосудистой патологией (это больные НЦД, ИБС, артериальная гипертензия). В условиях медицинского пункта части должны лечиться больные острым и хроническим бронхитом. Что касается больных пневмонией, то они должны лечиться в ОМедБ или госпитале. Задачи врача части - своевременная диагностика пневмонии, в том числе с использованием лабораторных и рентгенологических методов. Врач части имеет право сам направить больного с подозрением на пневмонию на рентгенологическое исследование. В условиях медицинского пункта части осуществляется лечение обширной группы лиц с заболеваниями органов пищеварения: острым и хроническим гастритом, острым и хроническим колитом, дискинезией желчевыводящих путей и холециститом. Объем медицинской помощи может расширяться в зависимости от конкретных условий (отдаленное расположение от госпиталя и т.д.). Центром лечебной работы в части является медицинский пункт. Он включает амбулаторию, лазарет, аптеку и изолятор. В каждом медицинском пункте должны оборудоваться и работать лаборатория, кабинет функциональной диагностики и физиотерапевтический кабинет. Лечение больных в условиях части должно осуществляться комплексно и включать физиотерапию, ЛФК, лечебное питание, рациональную медикаментозную терапию Организация и объем неотложной терапевтической помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов в медицинских пунктах частей Оказание неотложной помощи всем нуждающимся в ней является одной из важнейших задач войскового врача. Круг заболеваний, при которых войсковому врачу приходится оказывать неотложную помощь, достаточно широк (примеры: инфаркт миокарда, стенокардия, гипертонический криз, пороки сердца, нарушения сердечного ритма, пневмония, приступы бронхиальной астмы, спонтанный пневмоторакс, тромбоз ветвей легочной артерии, отравления, комы и т.д.). Неотложная помощь должна отвечать двум основным требованиям: она должна оказываться своевременно и в достаточном объеме. Это обеспечивается несколькими условиями: 1) хорошей теоретической и практической подготовкой всего медицинского персонала в области неотложных состояний; 2) наличием материального оснащения, позволяющего оказывать неотложную помощь в установленном объеме; 3) организационными мероприятиями, способствующими реализации имеющихся возможностей по оказанию неотложной помощи. При планировании и проведении занятий по оказанию неотложной помощи целесообразно исходить из того, что в критической ситуации врач не располагает достаточным временем для установления окончательного диагноза, поэтому его усилия должны быть направлены на распознавание ведущего синдрома, определяющего нарушения основных функций жизненно важных органов и систем (расстройства кровообращения, дыхания, угнетение ЦНС, нарушения кислотно-щелочного, водно-солевого баланса, терморегуляции и т.д.). Синдромный подход к диагностике и лечению неотложных состояний позволяет приступить к оказанию помощи в первые минуты и имеет цель поддержание основных жизненно важных функций организма. Можно сказать, что работа врача с больным, требующим оказания неотложной помощи, сводится, в конечном итоге, к решению вопросов медицинской сортировки (как внутрипунктовой, так и эвакотранспортной): — установление предположительного диагноза и выделение ведущего синдрома (синдромов); — определение необходимого в условиях МП части объема помощи и ее оказание; — решение вопроса с нуждаемости в квалифицированной или специализированной помощи; — определению времени и способа транспортировки. Неотложная помощь начинается с экстренной диагностики. При установлении диагноза в подобных случаях врач части подавляющую часть информации получает в результате опроса больного (если возможно установление контакта с ним) и физикального исследования; использование лабораторных исследований (по показаниям) ограничивается использованием экспресс-методов. Это сближает, в определенной мере, работу врача части по оказанию неотложной помощи в мирное время с работой в период боевых действий. Оснащение для оказания неотложной помощи должно включить в обязательном порядке: 1) шкаф с медикаментами; 2) медицинский инструментарий; 3) аппаратуру для ИВЛ; 4) таблицы и руководства по неотложной помощи. Для оказания неотложной помощи вне медицинского пункта должна быть укомплектована специальная укладка с медикаментами, инструментарием. Все медикаменты, инструментарий, аппаратура, предназначенные для оказания неотложной помощи, должны находиться в отведенных для них местах и быть готовы к использованию в любое время суток. Своевременность при оказании неотложной помощи обеспечивается, помимо всего этого, организацией круглосуточного дежурства медицинского персонала и санитарного транспорта, четким распределением обязанностей среди медицинского персонала на случай поступления больного, нуждающегося в неотложной помощи. |