Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009

• Название: Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
• Анкор: Методичка по пропеде УМК.doc
• Дата: 28.10.2017
• Размер: 22.42 Mb.
• Имя файла: Методичка по пропеде УМК.doc
• Тип: Методические разработки; #9918
• страница: 21 из 79

Лабораторные исследования

Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: общего холестерина (ХС); ХС липопротедов высокой плотности (ЛВП), ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ), гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальные исследования.

1. Электрокардиограмма

ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы. У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:

• 
  признаки гипертрофии ЛЖ ;
  
• 
  признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей;
  
• 
  различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, АВ-блокады);
  
• 
  умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q–Т;
  
• 
  неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).
  

Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например,  гипертрофией ЛЖ при АГ, приобретенных и врожденных пороках сердца и др.. Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ- признаки преходящей ишемии и ишемического повреждения миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Характер изменения конечной части комплекса QRST зависит от глубины и выраженности изменений миокарда. При незначительно выраженной дистрофии миокарда (ишемии) регистрируются изменения зубца Т. При субэндокардиальной ишемии регистрируются высокие («коронарные») зубцы Т, при трансмуральной ишемии - инверсия Т. Более выраженная дистрофия миокарда называется ишемическим повреждением. При субэндокардиальном повреждении фиксируется депрессия (смещение книзу) сегмента Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ (рис.7), а в отведениях II, III и аVF — об ишемии заднедиафрагмальной области . В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ. Характерной особенностью и перечисленных изменений является их обратимость( исчезновение после приступа стенокардии).

Рис. 7. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б). Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

2. Нагрузочные тесты. Зарегистрировать характерные изменения ЭКГ возможно только в момент ангинозного приступа. Это диктует необходимость выполнения дозированных нагрузочных проб, которые являются «золотым» стандартом диагностики при данной патологии. С этой целью наиболее часто используется велоэргометрия и тредмил- тест.

Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.

ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей — в области поясницы или у нижнего края реберных дуг (рис. 8).

Рис.8. Расположение электродов на теле пациента при регистрации ЭКГ во время физической нагрузки

Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150–300 кГм/мин).

Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования . Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней . Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по таблицам или автоматически. Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрической пробы.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС врач преследует обычно две основные цели: 1) определить толерантность пациента к физической нагрузке; 2) выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Проба считается положительной при выявлении признаков ишемии или ишемического повреждения миокарда и отрицательной в случае их отсутствия.

ЭКГ критерии положительной пробы

1. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения J (рис. 9, а, б,ж).

2. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения J (рис. 9 в).

3. Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения (рис. 9 д).

Рис. 9. Различные виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS–T при проведении проб с физической нагрузкой (схема). а - горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS–T; б - косонисходящее снижение; в - медленное косовосходящее снижение; г - быстрое косовосходящее снижение; д, е - ишемический подъем сегмента RS–T; ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS–T в сочетании с отрицательным зубцом U

Значительно реже, в основном при наличие противопоказаний для проб с физической нагрузкой (артрит, заболевание сосудов нижних конечностей и др.), выполняется чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). ЧПЭС — неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий.

3. В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях. У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS–T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД . Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS–T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.

4. 
   Высокотехнологические методы инструментального обследования:
   

- перфузионная нагрузочная сцинтиграфия с таллием;

- магниторезонансная томография коронарных сосудов;

-нагрузочная эхокардиография (появление очагов асинергии- нарушенной сократимости, во время нагрузочного теста (ВЭМ));

-коронарная ангиография , позволяющая верифицировать поражение коронарных сосудов, а также определить степень сужения коронарных сосудов.

Вопрос 10. Функциональные классы при стабильной стенокардии напряжения.

Таблица 3

Классификация стабильной стенокардии напряжения по критериям Канадской ассоциации кардиолгов.

Функциональный класс (ФК)	Условия возникновения стенокардии напряжения
I ФК	Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
II ФК	Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
III ФК	Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
IV ФК	Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. 
   Перечислить основные факторы риска атеросклероза выявляемы при сборе анамнеза.
   
2. 
   Канадская классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения по функциональным классам (изобразить в виде таблицы).
   
3. 
   Варианты транзитрных изменений ЭКГ при стенокардии (схематично изобразить).
   

Обучающие ситуационные задачи.

Задача №1. На амбулаторный прием обратился мужчина 56 лет с жалобами на появление давящих загрудинных болей, иррадиирующих в левую руку, появляющиеся при ходьбе по ровному месту более 500м или подъеме выше 2 этажа, купирующиеся покоем через 1-2 минуты, иногда нитроглицерином. Известно, что подобный болевой синдром существует уже около 2 лет. С 18 лет пациент курит до 10-20 сигарет в сутки. У отца пациента в возрасте 49 лет случился ИМ. ИМТ пациента 32. АД на момент осмотра 170/90 мм рт.с.т. ОХС- 6,3 мм/л. ЭКГ- синусовый ритм, значимой патологии нет.

1. 
   Какая по Вашему мнение форма ИБС у пациента?
   
2. 
   Какой основной клинический синдром у пациента?
   
3. 
   Какие факторы риска атеросклероза существуют у пациента?
   
4. 
   Какие дополнительный метод обследования наиболее показан пациенту?
   

Ответ. 1. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.2.Синдром стенокардии напряжения. 3. Возраст, пол, курение, ожирение 1 ст, АГ, наследственность, гипрехолестеринемия. 4. ВЭМ или тредмил.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Факторами риска ИБС являются:

1.артериальная гипертензия;

2.курение;

3.сахарный диабет;

4.ожирение;

5.все перечисленное.
2.Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для ангинозного приступа?

1.патологический зубец Q;

2.депрессия сегмента ST;

3.низкоамплитудный зубец Т;

4.экстрасистолия.

3.Основным клиническим проявлением стенокардии напряжения являются:

1.Боль в грудной клетке;

2.Одышка;

3.Нарушение ритма сердца;

4.обмороки.

4.Для субэндокардиального ишемического повреждения миокарда характерно:

1.инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

5.Для трансмуральной ишемии миокарда характерно:

1.депрессия ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.инверсия Т;

6.Для трансмурального ишемического повреждения миокарда характерно:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

7.Для субэндокардиальной ишемии миокарда характерно:

1.депрессия ST;

2 инверсия Т;

3 высокий Т;

4 инверсия Т.

8. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики стабильной стенокардии напряжения является:

1 ВЭМ (или тредмил-тест);

2 суточное мониторирование ЭКГ;

3 чреспищеводная электрокардиостимуляция;

4 ЭКГ.

9. Для стабильной стенокардии напряжения наиболее характерно:

1 наличие «желтой» атеросклеротической бляшки (с тонкой покрышкой);

2 наличие «нестабильной» бляшки с надрывом покрышки;

3 наличие «белой» атеросклеротической бляшки (с прочной покрышкой).

10. Болевой синдром появляющийся при ходьбе по ровному месту до 150 метров характерен для стабильной стенокардии напряжения:

1 I ФК;

2 II ФК;

3 III ФК;

4 IV ФК.

Ответы.

1)5.;2)2;3)1;4)3;5)4;6)2;7)3;8)1;9)3;10)3.

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:
1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.

2.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

3.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.

4.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.

5.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М.
Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;

В) самостоятельная работа студентов с тематическими больными -25 минут;

Г) клинический разбор прокурированных тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин.

Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:

• 
  учебная комната,
  
• 
  палата.
  

Оснащенность занятия:

• 
  тематические больные,
  
• 
  стетоскоп,
  
• 
  УИРС,
  
• 
  список вопросов для проверки исходных знаний студентов,
  
• 
  список тестовых вопросов, ситуационных задач,
  
• 
  таблицы,
  
• 
  схемы,
  
• 
  лекционный материал в электронном варианте.
  

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

• 
  устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
  
• 
  результаты тестирования
  
• 
  результат решения ситуационных задач
  

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нестабильная стенокардия (НС) - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) - определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.
Методическая разработка для студентов