Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Вопрос 9. Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов. Степень развития мышц Различают 3 степени развития мускулатуры: • хорошая (значительная) – выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видно; • удовлетворительная (средняя) – выпуклости видны отчетливо, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны; • слабая - выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие, костные выступы рельефные. Пропорциональность развития мышц Может зависеть от особенностей профессии больного или вида спорта, которым он занимается. Она может нарушаться при болезнях суставов, костей, нервов в связи со снижением нагрузки на определенные группы мышц и развитием атрофий. Для выявления атрофий или гипертрофий мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружности конечностей путем измерения. Тонус мышц ^ хороший или удовлетворительный тонус (мышцы умеренно плотные, эластичные) в обычных условиях в норме; ^ повышенный тонус (плотность мышц асимметрично повышена) – при поражениях нервной системы ^ сниженный тонус (дряблость мышц) – при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при болезнях нервов, суставов, костей - часто сочетается с атрофией. Сила мышц Для определения силы мышц кисти просят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления. Для исследования силы мышц разгибателей – исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удерживаемую им в таком положении. Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при ютом исследующий пытается её разогнуть. Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обычно связаны с расстройствами центральной и периферической нервной системы. Болезненность ^ непораженные мышцы при ощупывании безболезненны. ^ Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровождаются появлением болезненности и припухлости. ^ Участки уплотнения – следствие ранее перенесённых воспалений и повреждений. Состояние костей Определяют пропорциональность развития костей скелета, наличие деформаций костей, искривления. У здорового человека ошупывание костей и постукивание по ним боли не вызывает, поверхность костей гладкая. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: выпуклостью вперёд (лордоз) – в шейном и поясничном отделах и выпуклостью назад (кифоз) – в грудном отделе и в области кресца и копчика. Асимметричность скелета, укорочение размеров, нарушение формы, костные мозоли, болезненность костей – результат предшествующих травм, переломов. Искривление позвоночника в сторону (сколиоз) – результат неправильного сидения, профессиональной деятельности, перенесённого рахита. Дугообразный кифоз – при атрофии межпозвонковых хрящей (у пожилых). Горб, патологический кифоз, кифосколиоз – при туберкулёзе, травмах. Осмотр суставов При осмотре суставов необходимо определить: • форму (конфигурацию) суставов; • состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру); • болезненность при ощупывании и движении; • степень подвижности. У здорового человека суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними обычной окраски, температуры. Движения в суставах в полном объёме. Изменение формы суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов. Изменение кожи над пораженными суставами чаще проявляется в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях. Подвижность и болезненность суставов. Определяют объём активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении. Определение болезненности суставов при их ощупывании по ходу суставной щели, болезненность свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например разрыв мениска коленного сустава). Определение характера боли, возникающей при движении в суставах .для воспаления синовиальной оболочки характерно появление стрессовой боли при движении. Болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов) УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Указать возможные нарушения сознания и дать им краткую характеристику. 2.Дать определение разновидностям положений больного (см. ответ на вопрос №.3). 3.Схематично изобразить типы температурных кривых. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
Ответ: 3.
Ответ: 4
Ответ: 3
Ответ:1 5. Положение ортопноэ больной принимает при: 1) болях в животе; 2) сердечной недостаточности; 3) радикулите; 4) приступе почечной колике; Ответ: 2 6. Степень упитанности больного определяется методом:
Ответ 2
Ответ: 3. 8. Лимфатические узлы в норме: 1)Видны при осмотре 2)Не видны и не пальпируются; 3)Не видны, но пальпируются подключичные; 4) Не видны, но пальпируются подколенные. Ответ: 2 9.Физиологический изгиб позвоночника вперед называется:
Ответ:4
Ответ: 2 Обучающие ситуационные задачи по теме №1 При осмотре: больной ходит, выражение лица спокойное, кожные покровы обычной окраски, на вопросы отвечает четко, общается с желанием. Оцените общее состояние больного. №2 При осмотре больной 72 лет: сидит с опущенными ногами, выражение лица страдальческое, при разговоре одышка, кожные покровы цианотичные, стопы и голени отечные. В анамнезе – хроническое заболевание сердца. Оцените общее состояние больного, положение больного. №3 При осмотре больной 35 лет, суставы кистей рук припухшие, при пальпации болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения в суставах ограничены. О какой патологии можно думать? №4 При исследовании лимфоузлов: у больной пальпируется увеличенные, подвижные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Какую патологию вы подозреваете? №5 При осмотре позвоночника обнаружено отклонение его линии в сторону в грудном отделе. Ваше заключение. Эталоны ответов №1 – общее состояние удовлетворительное. №2 - Общее состояние тяжелое, положение ортопноэ. №3 - Полиартрит №4 - Патологию полости рта. №5 - Сколиоз Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 3.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 4.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 5.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 6.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 7.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 8.Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней. Ростов н/Д.: Феникс; 2005, 192 с. 9.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. . План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин. Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин. В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Г) демонстрация методики общего осмотра преподавателем на студенте в учебной комнате - 15 мин; Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего осмотра, исследование кожи, степени питания, костно-мышечной системы – 20 мин; Е) обсуждение полученных в результате расспроса данных – 10 мин; Ж) итоговое тестирование – 10 мин; З) подведение итогов и задание на дом – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Методические разработки для студентов III курса подготовила ассистент кафедры Зорина Г.А. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ___________ В.Ю. Мишланов Расспрос и осмотр больных с заболеванием органов кровообращения. Пальпация области сердца Методическая разработка для студента Курс – III семестр - 5 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь, 2009
2. Основное значение изучения данной темы - это овладение навыками обследования больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. .3. Цель занятия: Студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы, анамнез, данные общего осмотра и осмотра области сердца и прилегающих областей. Студент должен уметь определять свойства верхушечного толчка и симптом “кошачьего мурлыканья”.
Сердце представляет собой полый мышечный орган с массой 250-300 г. Расположено в грудной клетке на диафрагме и окружено легкими. Сердце состоит из четырех камер: левое предсердие и левый желудочек образуют “левое сердце”, правое предсердие и правый желудочек –“правое сердце”. Предсердия от желудочков отделены атриовентрикулярными клапанами. В правом сердце это трехстворчатый клапан или трикуспидальный, в левом – двустворчатый или митральный клапан. Стенка сердца состоит из 3 оболочек: внутренней – эндокард, средней – миокард и наружной – эпикард. Снаружи сердце заключено в околосердечную сумку – перикард. Перикард состоит из наружного и внутреннего листков, между которыми в полости перикарда содержится очень небольшое количество серозной жидкости. Внутренний слой перикарда делится на 2 листка: висцеральный или эпикард, он снаружи покрывает мышцу сердца, и париетальный, сращенный с наружным листком перикарда. Коронарные артерии сердца снабжают миокард кровью. Различают правую и левую коронарные артерии, устья которых отходят от начальной части аорты. Работа сердца регулируется нервной системой. Парасимпатические нервные волокна идут в составе блуждающего нерва. При их возбуждении снижается частота ритма и сила сердечных сокращений, замедляется предсердно-желудочковая проводимость. Симпатические нервные окончания равномерно расположены по всем отделам сердца. Симпатические нервные окончания повышают автоматизм сердца, вызывая ускорение его ритма, увеличивают силу сердечных сокращений.
1.Круги кровообращения и топографические линии грудной клетки. 2.Характеристика и причина болей в области сердца. При наличии болевого симптома необходимо придерживаться во время опроса определенной схемы:
3.Узнать направление иррадиации боли.
Боли в области сердца и за грудиной можно разделить на два вида:
Ангинозные боли являются следствием анатомического поражения коронарных артерий сердца (атеросклероз, тромбоз) или их дисфункции (спазм или невозможность адекватного расширения при повышенной потребности миокарда в кислороде). Боли при стенокардии локализуются за грудиной и реже в области сердца, они имеют давящий, сжимающий характер, иррадиируют в левую лопатку, левую руку. Считают, что чем дальше от области сердца распространяется иррадиация боли, тем тяжелее процесс ишемии миокарда. Возникают боли на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), реже в покое (стенокардия покоя). Они непродолжительные, в течение нескольких минут и проходят после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина (через 5-10 мин. после приема) При инфаркте миокарда боли бывают большой интенсивности. Возникают чаще при физическом или нервном напряжении. Имеют ту же иррадиацию, но в отличие от стенокардии более продолжительны (длятся несколько часов, а иногда и дней) и не проходят от приема нитроглицерина. Боли ангинозного характера могут возникать и при аортальных пороках сердца, сифилитическом мезаортите, расслоении аорты. Неангинозные боли или кардиалгии , причина и патогенез которых весьма разнообразны наблюдаются при следующих сердечно-сосудистых заболеваний: перикардит, миокардит 3.Причины и особенности одышки у больных с заболеванием сердца. Одышка – это тягостное ощущение недостатка воздуха и затруднения дыхания объективно сопровождающиеся изменением его частоты, глубины, ритма, продолжительности вдоха и выдоха. Одышка у больных с заболеванием сердца является следствием повышения давления в легочных капиллярах в ответ на повышение давления в левом предсердии, которое в свою очередь может быть результатом нарушения функции левого желудочка. Одышка у больного с заболеванием сердца, как правило служит признаком развития сердечной недостаточности. Причем по ее выраженности можно судить о степени недостаточности. Поэтому при расспросе больного необходимо выяснить, при каких обстоятельствах она появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает уже при незначительном увеличении физической активности, при ходьбе по ровному месту и даже во время разговора с врачом. При выраженной сердечной недостаточности она наблюдается в покое. Одышка, обусловленная болезнью сердца носит смешанный или экспираторный характер. 4.Характеристика сердцебиения, перебоев в работе сердца, кашля, кровохарканья. . Сердцебиение является часто встречающимся неприятным симптомом, который можно охарактеризовать как ощущение больным биения собственного сердца. Сердцебиение обычно проявляется в виде мощных толчков в стенку грудной клетки, которые больной не только ощущает, но и слышит. Сердцебиение служит признаком поражения сердца при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца, но может возникнуть и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, тиреотоксикозе, после приема некоторых лекарственных препаратов (адреналин, эфедрин, атропин и др.). Если у больного наблюдается внезапное, быстрое и, как правило регулярное сердцебиение с частотой превышающей 140 ударов в минуту, продолжающееся несколько минут, часов и даже дней и также внезапно заканчивающееся, то это свидетельствует о наличие у больного нарушения ритма, которое называется пароксизмальной тахикардией. Диагноз этого нарушения ритма можно поставить с большой вероятностью уже при сборе анамнеза. Короткие или более длительные приступы сердцебиения с довольно быстрым, но не регулярным ритмом вызывают предположение, что здесь имеется пароксизм мерцания предсердий. Иногда больные жалуются на перебои в работе сердца, которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Больные отмечают отдельные подергивания, остановку сердца, скачки, “кувыркания”. Эти жалобы могут вызвать предположение о наличие у больного нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии. Кашель обычно возникает как защитная реакция на скопление в гортани, трахее и бронхах мокроты. Причиной кашля при патологии сердечно-сосудистой системы является застой крови в малом круге кровообращенияКашель чаще появляется в лежачем положении и нередко в ночное время. Больной не может лежать и ему приходится сидеть. Иногда приступ кашля повторяется несколько раз за ночь и многие больные предпочитают оставаться на ночь в кресле. Кашель может появляться также днем, в особенности при физической нагрузке или непосредственно после еды. В большинстве случаев кашель появляется одновременно с одышкой. При присоединении сопутствующей инфекции, мокрота становится обильной, слизисто-гнойной. Под кровохарканьем понимают сравнительно небольшую примесь крови в мокроте, выделяющейся при кашле. Появление значительного количества чистой крови называют легочным кровотечением. Деление это условно, так как кровохарканье может быть прелюдией легочного кровотечения. Кровохарканье может быть обусловлено застоем крови и повышением давления в малом круге кровообращения, как например при митральном стенозе. В результате высокого давления в легочных венах происходит разрыв расширенных бронхиальных вен и коллатералей между бронхиальными и легочными венами, располагающимися под слизистой бронхов. Сильный приступ кашля, инфекции бронхов и любое внезапное повышение давления в левом предсердии способны вызвать кровохарканье. Оно может наступить при физическом напряжении, при эмоциях, а иногда без явно провоцирующего фактора. 5.На какие вопросы следует обратить внимание при сборе анамнеза болезни и жизни. При расспросе больного очень важно установить когда и при каких обстоятельствах появились первые признаки болезни сердца. Необходимо уточнить, началось ли заболевание внезапно, или же оно развивалось медленно и постепенно. Начало недомоганий, например, боль в области сердца, может быть настолько внезапным, что больной часто помнит не только день, но даже час появления этого симптома и обстоятельства при которых это произошло. Однако чаще болезнь развивается постепенно и иногда протекает столь коварно, что больной не в состоянии указать время возникновения того или иного симптома. Расспрос больного ведется в направлении выяснения причин вызывающих данное заболевание. Выясняется в хронологическом порядке время возникновения отдельных симптомов. Какое лечение проводилось ранее и эффективность этого лечения. Если возникали обострения заболевания, следует выяснить, с чем они были связаны и как протекали. При сборе анамнеза жизни выясняют те моменты, которые могут вести к заболеванию сердечно-сосудистой системы. Возраст больного играет большую роль в диагностике болезней сердца, так как многие болезни сердца чаще всего встречаются в определенных периодах жизни. Врожденные пороки сердца существуют с момента рождения. Ревматизм обычно появляется уже в ранней молодости. Сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы начинает клинически проявляться обычно уже на четвертом десятке жизни. Коронарная болезнь сердца у мужчин дает о себе знать чаще всего после 45-летнего возраста, а у женщин приблизительно на 10 лет позже. У женщин следует выяснить, как протекали беременность, роды, климакс, поскольку иногда именно в эти периоды появляются симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимо выявить вредные привычки больного. Больному задается вопрос о курении, злоупотреблении спиртными напитками. Известно, что курение является фактором риска ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркта миокарда), злоупотребление спиртным приводит к нарушению ритма сердца, сердечной недостаточности. Чрезмерное потребление пищи с большим содержанием жиров и углеводов является основной причиной ожирения, которое часто сочетается с артериальной гипертензией и атеросклерозом. Чрезмерное потребление поваренной соли способствует развитию артериальной гипертензии. Информация о перенесенных заболеваниях может способствовать объяснению происхождения и характера данного заболевания. Важно выявить частые ангины, острые респираторные заболевания в прошлом, которые могут предшествовать развитию ревматизма. Заслуживают внимание болезни, которые могут через определенное время стойкие органические поражения сердечно-сосудистой системы. Сюда относятся заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, болезни почек, хронические заболевания системы дыхания и др. Наследственность имеет важное значение в развитии болезней сердца. Прежде всего выясняют возраст и состояние здоровья (причину смерти) прародителей, родителей, родных братьев, сестер. В первую очередь надо стремиться установить, страдал ли кто-нибудь в семье или среди более отдаленных родственников ревматизмом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, то есть заболевания при которых, как известно, наследственность играет значительную роль. 6.Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых, локализация и характеристика отеков. Ряд больных с заболеванием сердца не могут лежать горизонтально и принимают вынужденное положение – лежат в постели с приподнятым изголовьем, а при выраженной одышке или приступе сердечной астмы принимают полусидячее или сидячее положение с опущенными вниз ногами. Такое вынужденное положение называется ортопноэ, при котором большая часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, тем самым уменьшается венозный возврат крови к сердцу. При выпотном перикардите больные сидят, наклонившись вперед, охватывая руками подушку. Такое положение больных напоминает “позу молящегося мусульманина”. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых у больных с компенсированной, неосложненной болезнью сердца не дает изменений окраски кожи и слизистых, однако в далеко зашедших случаях заболевания можно увидеть со стороны кожи и видимых слизистых характерные изменения их окраски. У больных с митральными пороками сердца лицо имеет своеобразную окраску. На щеках видна резко ограниченная, темно-красная окраска. На кончике носа, на ушных раковинах и на подбородке отмечается в различной степени синюшная окраска. Такое лицо называется facies mitralis , которое чаще наблюдается в далеко зашедших стадиях митрального стеноза. У больных с аортальными пороками сердца кожные покровы и слизистые бледные за счет малого кровенаполнения артериальной системы и уменьшение перфузии крови на периферии. У многих больных с гипертонической болезнью отмечается ярко-красная окраска кожи лица, “плеторический вид” лица, сочетающийся с пикническим телосложением и ожирением. При осмотре больных с заболеванием сердца часто можно увидеть цианоз кожи и видимых слизистых. Названием цианоз пользуются для обозначения синеватой, серо-синей, сине-красной и даже темно-синей окраски кожи и слизистых оболочек. Синюшная окраска кожи возникает в результате того, что через артериолы, капилляры и венулы кожи и слизистых протекает кровь, содержащая более 50% восстановленного гемоглобина. Часто цианоз заметен только в определенных областях и бывает наиболее отчетливым на отдаленных частях тела, как, например, на кончике носа, губах, мочек ушей, на конечных фалангах пальцев. Такой цианоз называется – акроцианоз. Второй тип цианоза – центральный. Он отмечается на всей кожной поверхности и на видимых слизистых и обусловлен недостаточным окислением гемоглобина крови в легких, которое может быть вызвано: При недостаточности исключительно левого сердца цианоз появляется только в тяжелых случаях, как следствие недостаточного насыщения крови кислородом в легких в результате далеко зашедшего легочного застоя. При недостаточности правого сердца важную роль в появлении цианоза играет повышенная отдача кислорода капиллярной кровью. При подостром инфекционном эндокардите в далеко зашедшей стадии данной болезни кожа может приобретать окраску , которую сравнивают с цветом кофе с молоком. При этом же заболевании при осмотре кожных покровов и слизистых можно обнаружить точечные кровоизлияния (петехии). Они появляется на различных частях тела либо в одиночном порядке, либо в виде целых групп. Кровоизлияния встречаются также на слизистой конъюнктив. Точечные кровоизлияния встречаются нередко при хронической сердечной недостаточности у лиц с атеросклерозом. Нередко бросающимся в глаза симптомом являются отеки. Отеки у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, представляют собой один из наиболее важных признаков недостаточности правого сердца. Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно несглаживающаяся ямка. Отеки нижних конечностей сердечного происхождения, как правило бывают двусторонними, симметричными и холодными на ощупь. Если у больного отек одной нижней конечности в существенной мере превышает отек другой, то почти никогда такие отеки не являются только сердечными, они бывают, хотя бы отчасти периферического происхождения ( тромбофлебит, варикозное расширение вен ). При недавно образовавшихся отеках кожа над ними не изменена, а сами они на ощупь “мягкие”. При длительно существующих отеках кожа над ними становится натянутой, блестящей, с цианотичным оттенком, могут появляться линейные разрывы кожи, а сами отеки на ощупь плотные. При общем осмотре больных с заболеванием сердца следует обратить внимание на форму ногтей и концевых фаланг. У ряда больных отмечается увеличение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек”, при этом, как писали старые врачи “ноготь велик, заполняет всю переднюю поверхность фаланги, блестящ”. Возможная патология, выявляемая при осмотре области сердца и прилегающих областей. 7.Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений. При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию – небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Видимость верхушечного толчка зависит от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани. У детей и молодежи до 20-летнего возраста он хорошо виден, то же самое касается взрослых людей со слабо развитой грудной мускулатурой. Иногда можно видеть так называемый отрицательный верхушечный толчок – не выпячивание, а втяжение межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при слипчивом перикардите. Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне среднеподмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце. При патологических состояниях можно обнаружить смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение камер сердца. После того, как выявлена локализация верхушечного толчка определяют другие его свойства: ширину, высоту, силу и резистентность. Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым, если менее 1 см – ограниченный. В норме верхушечный толчок можно покрыть подушечкой пальца, ширина которого составляет у взрослого человека в среднем 1,5 см. Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Это наблюдается при таких пороках сердца, как недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, при гипертонической болезни. При очень больших дилатациях левого желудочка верхушечный толчок бывает в двух и даже в трех межреберьях ( пятое-седьмое). Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется, как правило, в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сердечных сокращений. Увеличение силы сердечных сокращений, а значит высокий верхушечный толчок наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила зависит от толщины грудной стенки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка. Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гиперфункции и гипертрофии – тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, при гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет характерен разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный (упругий) верхушечный толчок. Иногда может наблюдаться расширение площади верхушечного толчка, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка, т.е. плотность самой сердечной мышцы снижена. Такое состояние отражает миогенную дилатацию левого желудочка. 8.Систолическое и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Причины симптома и методика определения. “Кошачье мурлыканье” - это пальпаторный симптом проявляется в виде местного дрожания грудной клетки, который впервые описал Корвизар. Позднее Лаэннек сравнил его с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки. “Кошачье мурлыканье” возникает в тех случаях, когда кровь проходит через суженное клапанное отверстие турбулентной струей с низкочастотными вибрациями, которые через окружающие ткани проводятся к пальпирующей руке. Это дрожание возникает в сущности при тех же условиях, как и шум при пороках сердца, являясь его пальпаторным проявлением. Вибрация грудной стенки, доступная восприятию осязанием, возникает только при шумах с низкой частотой колебания. Практически “кошачье мурлыканье” обыкновенно свидетельствует о клапанном стенозе или врожденном пороке сердца, при которых в сущности дело касается также стенотического механизма возникновения шума. Для выявления этого симптома кладут ладонь на те места, где принято выслушивать сердце. Наиболее частым и практически наиболее важным является “кошачье мурлыканье” при стенозе митрального отверстия. Оно обыкновенно обнаруживается в области верхушки сердца. “Кашачье мурлыканье” прощупывается лучше всего рукой приложенной плашмя на область верхушки сердца. Нередко его удается выявить только после того, как больной ляжет на левый бок. “Кошачье мурлыканье” либо определяется только в конце диастолической паузы, непосредственно перед началом систолы желудочков и называется пресистолическим, либо оно бывает продолжительным, диастолическим, и в то же время иногда нарастает в пресистоле и заканчивается верхушечным толчком толчком. По физическим причинам при митральном стенозе иногда прощупывается дрожание и не прослушивается шум, тем самым повышается диагностическая ценность этого симптома. При митральном стенозе оно может, также как шум отсутствовать. Большое значение имеет также систолическое дрожание при стенозе устья аорты. Оно прощупывается лучше всего рукой, приложенной на хрящ второго и третьего ребра и второй межреберный промежуток справа от грудины. “Кошачье мурлыканье” может распространяться на шею вдоль сонных артерий, а в некоторых случаях хорошо прощупывается даже в области верхушки сердца. Его можно обнаружить лучше всего при задержке больным дыхания во время усиленного выдоха, или после выполнения физической нагрузки. Выявления дрожания значительно подкрепляет диагноз аортального стеноза, однако его диагностическое значение уменьшается в результате того, что оно является непостоянным признаком и нередко отсутствует при весьма далеко зашедшем сужении устья аорты и в стадии декомпенсации этого порока При стенозе легочной артерии систолическое “кошачье мурлыканье” прощупывается с максимумом во втором межреберье у левого края грудины. Оно встречается не так часто, как систолический шум в указанной области и в горизонтальном положении больного прощупывается лучше, чем в вертикальном. Интенсивность дрожания колеблется в зависимости от степени стеноза легочной артерии, а при высокой степени сужения “кошачье мурлыканье” отсутствует. “Кошачье мурлыканье” при незаращении артериального протока между аортой и легочной артерией пальпируется также слева от грудины во втором межреберье во время систолы. В лежачем положении дрожание прощупывается лучше, чем в вертикальном положении больного. Дрожание является непостоянным признаком при незаращении артериального протока и встречается главным образом при интенсивном шуме. При дефекте межжелудочковой перегородки систолическое “кошачье мурлыканье” лучше всего прощупывается в третьем и четвертом межреберье слева у самого края грудины. Как правило, “кошачье мурлыканье” бывает весьма отчетливым и относится к наиболее важным признакам дефекта межжелудочковой перегородки. Пальпаторное ощущение трения перикарда представляет собой пальпируемое дрожание листков перикарда при их трении. Оно прощупывается чаще всего у левого края грудины в области четвертого-пятого межреберья. Трение перикарда обыкновенно бывает более грубым, чем “кошачье мурлыканье” и иногда вызывает впечатление, как-будто, что-то царапает или скребет. Как правило, оно усиливается при надавливании рукой на грудную стенку, а иногда его только таким способом и удается обнаружить. Оно усиливается при наклоне туловища вперед в сидячем положении. Трение перикарда исчезает при накоплении экссудата в полости перикарда или при сращении листков перикарда.
1. Нарисовать круги кровообращения 2. Перечислить основные жалобы больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. 3. Описать болевой синдром при стенокардии напряжения. 4. Написать свойства верхушечного толчка. Тесты для самоконтроля. 1. Кратковременные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке и снимающиеся приемом нитроглицерина характерны для А. Стенокардии покоя Б. Стенокардии напряжения В. Инфаркта миокарда 2. Акроцианоз возникает при А. повышение давления в системе портальной вены Б. замедлении кровотока в дистальных отделах большого круга кровообращения В. застое крови в малом круге кровообращения 3. При дилятации и гипертрофии правого желудочка видна пульсация А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии Б. во 2 межреберье у левого края грудины В. в 4 межреберье слева от грудины 4. При дилятации и гипертрофии левого желудочка видна пульсация А. в 5 межреберье по левой срединноключичной линии Б. во 2 межреберье у левого края грудины В. яремная ямка Ответы: 1 – Б, 2 – Б, 3 – В, 4 – А.
Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 5. Работа на занятии:
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 2 академических часа. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната и палата. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: Таблицы, схема истории болезни, тесты. Форма отчетности
Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Понятие о перкуссии, как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 |