Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Тема занятия. Понятие о перкуссии, как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца. Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание об перкуссии, как методе физикального обследования пациента, позволяет вспомнить топографическую анатомию органов грудной клетке Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующей темы, посвященной изменению перкуторных границ сердца в патологии, а также востребованы в будущей практической деятельности. Цель занятия - обучить студентов методу перкуссии в целом , перкуссии сердца в частности, вспомнить топографию органов грудной клетке применительно к перкуссии сердца, а также дать понятие об относительной и абсолютной тупости сердца в норме, сосудистом пучке, поперечнике сердца. В результате изучения данной темы студент должен знать: - топографию органов грудной клетки; - понятие о перкуссии , как методе физикального обследования пациента; -физическую основу перкуссии; -правила перкуссии; -методику определения границ относительной тупости сердца (ОТС); -методику определения границ абсолютной тупости сердца (АТС); -границы ОТС и АТС в норме; -методику определения сосудистого пучка и поперечника сердца, атакже их нормальные значения. После освоения темы студент должен уметь: - перкутировать в целом; -определят границы ОТС; -определять границы АТС; -определять границы сосудистого пучка; -определять поперечник сердца. 4. Самоподготовка к занятию. В результате самоподготовки студент должен знать: -топографическую анатомию органов грудной клетки; - физические основы звуковых явлений; -историю метода перкуссии, а также уметь определять верхушечный толчок сердца. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: -топографическая анатомия органов грудной клетке; - физические основы звуковых явлений. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: -осмотр и пальпация сердца и крупных сосудов. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.
Вопрос 1. История перкуссии, как метода физикального обследования пациента. Перкуссия - метод физикалъного исследования, основанный на анализе звука, получаемого при постукивании по участку тела человека. Выстукивание как. способ исследования применялся уже во времена Гиппократа (460-377 г. до н.э.). Однако в дальнейшем эта методика была забыта. Введение перкуссии в клинику внутренних болезней, систематизированная разработка метода принадлежит врачу Леопольду Ауенбруггеру, который в 1761 г. опубликовал трактат :"Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной клетки болезни". Во времена Л.Ауенбруггера этот способ не нашел отклика и последователей в тогдашней врачебной среде. Лишь спустя 47 лет в 1808 г. лейб-медик Наполеона I и профессор парижского университета Жан-Николь Корвизар оценил значение выдающегося труда Л. Ауенбруггера, дополнил его собственными исследованиями и внедрил в практическую медицину. Это было началом современного периода в развитии перкуссии. В отечественной литературе перкуссия описана в 1818 г. Федором Уденом в "Академических чтениях о хронических болезнях". В практическую медицину метод перкуссии внедрялся виднейшими терапевтами С.П.Боткиным и Г.А..Захарьиным. Большой вклад в разработку перкуссии был внесен Ф.Г.Яновским и М.Т.Курловым. Вопрос 2. Физическое обоснование перкуссии. Метод основан на том общеизвестном в физике явлении, что если покоящееся тело, обладающее определенной степенью упругости, вывести из состояния покоя при помощи толчка, оно, благодаря своей эластичности, стремится вновь вернуться в прежнее положение равновесия. При этом выведенное из состояния покоя тело совершает маятникообразные движения в о6e стороны от своего первоначального положения равновесия и совершает колебания до тех пор, пока не вернется к состоянию покоя. Если это тело однородно по своему составу, то частота колебаний одинакова, а если не однородно - частота колебаний у разных участков неодинакова. В том и другом случаях колебания выведенного из состояния равновесия тела вызывают в окружающем воздухе ряд попеременных сгущений и разряжений, которые, распространяясь во все стороны от колеблющегося тела в форме звуковой волны, достигают уха исследователя и вызывают раздражение слухового аппарата, воспринимаются как звук. При перкуссии грудной клетки сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются не только в глубину, но также и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому колеблются не только части грудной стенки и глубже расположенные органы, которые лежат непосредственно под местом удара, но и некоторые участки, расположенные по бокам. Вся эта область называется перкуторной сферой. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина перкуторной сферы и степень ее распространения в стороны. Так как наибольшее сотрясение перкуторный удар производит в точке его приложения и по линии его направления то понятно, что действие его проявляется больше в глубину, чем в стороны; поэтому перкуторная сфера будет преобладать по диаметру в направлении перкуторного удара. Однако, чем сильнее перкуторный удар, тем больше действие его по сторонам. Следовательно, поперечный диаметр перкуторной сферы может даже преобладать по своей величине над продольным. Таким образом, чем больше сила перкуторного удара, тем более глубокие слои под местом перкуссии приводятся в колебания, но и тем большие участки вовлекаются в колебания по периферии от места перкуссии. Применительно к перкуссии, характеристика колебательных волн перкуторной сферы влияет на качество воспринимаемого врачом звука, различающегося по силе, частоте и продолжительности. В частности, амплитуда колебаний определяет силу, частота - высоту и время - продолжительность перкуторного звука. Различные составляющие элементы человеческого тела, а значит и перкуторной сферы обладают разной плотностью в зависимости от содержания воздуха. При перкуссии над грудной клеткой основным воздухосодержащим органом являются легкие - воздушная перкуторная сфера. Остальные элементы, кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кости, сердце, крупные кровеносные сосуды, средостение, печень объединяют категорию плотных элементов. Воздушная перкуторная сфера (легочная ткань) дает громкий, низкий и продолжительный звук, а колебания плотных элементов дают звук, который по сравнению с возникающим над легочной тканью, .слышится тихим, высоким и коротким. Тихий, высокий и короткий звук безвоздушной перкуторной сферы получил название тупого перкуторного звука, а звук громкий, низкий, продолжительный над здоровой легочной тканью - ясного легочного перкуторного звука. Можно представить ряд перкуторных сфер с различным содержанием плотных элементов и воздуха, например, спереди грудной клетки в четвертом межреберье со стороны грудины. В этом ряду крайние латеральные положения представлены в основном воздухосодержащей легочной тканью, а в центре над участком средостения, неприкрытом легкими, находятся исключительно плотные элементы. Расположенные между этими участками перкуторные сферы содержат как воздух (прослойка легочной ткани), так и плотные элементы (сердце) в глубине за легочной тканью. При перкуссии крайне-латеральных положений получится ясный легочный звук, а в центре нал безвоздушным участком - тупой звук. При перкуссии промежуточного участка звук будет не тупым и не ясным легочным. Он тише, выше и короче ясного легочного. Это так называемый притуплённый перкуторный звук, причем последовательно перемещаясь по промежуточному участку к центру звук все более становиться тихим. Вопрос 3. Методика и техника перкуссии. В настоящее время большинство практических врачей пользуются посредственной пальцо-пальцевой перкуссией. Она имеет ряд преимуществ:
Для успешного проведения пальце-пальцевой перкуссии необходимо придерживаться следующих общих правил.
6. Палец-плессиметр прикладывается к телу обследуемого ладонной поверхностью плотно, но без надавливания. Другие пальцы правой руки должны быть отделены от пальца -плессиметра и свободно лежать на поверхности тела. 7. Ось концевой фаланги ударяющего пальца, так же как и направление перкуторного удара, должны быть строп) перпендикулярны к поверхности пальца-плессиметра. Только в этом случае главная часть перкуторного удара будет израсходована на проникновение в глубину, а не на распространение в стороны от перкутируемого места. 8. Наносится два перкуторных удара одинаковой силы. Для достижения этого необходимо приучиться при перкуссии сгибать правую руку только и лучезапясшом суставе, сохраняя неподвижность предплечья и плеча, подобно тому, как это требуется при игре на рояле. 9. Перкуторный удар должен быть коротким, отрывистым.
Вопрос 4. Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку. Для правильной оценки результатов перкуссии необходимо помнить некоторые основные данные, относящиеся к топографии сердца и его крупных сосудов. Сердце расположено в переднем средостении, образованном благодаря наличию на переднем крае левого легкого сердечной вырезки. Нижней частью оно лежит на левом куполе диафрагмы, а сверху как бы подвешено на сосудистом пучке, состоящем из трех крупных сосудов: справа верхней полой вены, посередине и справа - восходящей аорты, а слева - легочной артерии. Приблизительно одна треть массы сердца расположена справа от средней линии тела, а две трети - слева от нее. За правый край грудины (рис.1.) могут выступать: - в первом межреберье - верхняя полая вена; во втором межреберье - восходящая аорта и верхняя полая вена; - в третьем и четвертом межреберьях - правое предсердие. Правый желудочек прилежит к передней грудной стенке влево от середины грудины до левой парастернальной линии в четвертом и пятом межре-берьях. В первое межреберье слева у грудины проецируется глубоко у позвоночника залегающая нисходящая аорта. Дуга аорты находится за рукояткой грудины. Левое предсердие (его ушко) прилежит к третьему межреберью от края грудины до левой парастернальной линии, левый желудочек - к четвертому и пятому межреберьям кнаружи от левой парастернальной линии. Легочная артерия находится сразу у левого края грудины но втором межреберье. Таким образом, если говорить о наиболее удаленных от центра участках сердца как границах сердца, то это будет справа в четвертом межреберье правое предсердие, слева в пятом межреберье - верхушка левого желудочка, сверху по левой парастернальной линии - левое предсердие. Сердце непосредственно прилегает к грудной стенке только небольшим участком своей передней поверхности, а именно, частью правого желудочка, неприкрытой легкими. Боковые части передней поверхности (правое и левое предсердия, левый желудочек) сердца прикрыты передними краями легких. При перкуссии над участком сердца, прикрытом легкими, перкуторный звук имеет характеристику притуплённого звука, а над участком, не прикрытом легкими -тупого звука. Крайние ориентиры притуплённого звука называются границами относительной тупости, а тупого звука - границами абсолютной тупости сердца.  Рис. 1. Проекция отделов сердца икрупных сосудов на переднюю стенку грудкой клетка. 1 - верхняя полая вена, 2 - аорта. 3 - легочная артерия, 4 - правое предсердие, 5 - левое предсердие, 6 - правый желудочек, 7 - левый желудочек. Вопрос 5. Правила перкуссии сердца При проведении перкуссии сердца необходимо соблюдать некоторые [гранила. 1. Перкуссию проводят в вертикальном положении больного и только у тяжелобольных - в положении лежа на спине, находясь справа от обследуемого.
Вопрос 6. Порядок перкуссии сердца. 1. Вначале определяют правую, затем - левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. 2. Потом определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца. 3. Определяют ширину сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца. 4.Затем определяют границы правого и левого сердечно-сосудистого контура. 5.Определяясь с характером «талии» сердца, дают определение конфигурации сердца. Вопрос 7. Методика определения границ ОТС. 1. Правая граница относительной тупости сердца Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа (верхнюю границу печеночной тупости) по срединно-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр от третьего межреберья по межреберъям вниз. Если уровень стояния диафрагмы находится на 5-м или 6-м ребре, то правая граница относительной тупости определяется в 4-м межреберье. При высоком стоянии диафрагмы (4-е ребро) правая граница относительной тупости перкутируется в 3-м межреберье. Для определения места правой границы относительной тупости в выбранном межреберье (четвертое или третье) по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой границы (вертикально) располагают палец-плессиметр. Затем его перемещают к сердцу до появления притупленною звука. Отметку границы производят по краю пальца, обращенного в сторону легких и определяют расстояние от правого края грудины до отметки. В норме оно составляет 1- 1,5 см. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием. 2. Левая граница относительной тупости сердца Вначале определяется место верхушечного толчка. Левую границу перкутируют в том межреберье, в котором располагается толчек. При отсутствии верхушечного толчка перкуссию проводят в пятом межреберье, начиная от левой передней подмышечной линии. При наличии верхушечного толчка перкуссию начинают, отступая от него кнаружи на 2 см. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе (вертикально), прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке, палец-молоточек наносит удары в сагитальном направлении. Перкутируют до появления притуплённого звука. Отметка границы осуществляется по наружному краю пальца-плессиметра В норме гpaница проходит в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Она образована левым желудочком. 3. Верхняя граница относительной тупости сердца Палец-плессиметр располагают горизонтально на уровне левой парастернальной линии в правом межреберье. При перкуссии палец-плессиметр перемещают вниз по ребрам и межреберьям (сплошная перкуссия - шаг на ширину пальца-плессиметра) до возникновения притушенного звука. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме верхняя граница относительной тупости находится по нижнему краю третьего ребра. Она образуется левым предсердием, его ушком, прилежащим к грудной клепке. Нормальные границы относительной тупости сердца изображены па рис.2. Вопрос 8. Методика определения границ АТС. 1. Правая граница абсолютной тупости сердца Ее определяют в том же межреберье, что и правую границу относительной тупости сердца. Изначально палец-плессиметр стоит вертикально кнаружи от места относительной тупости. После получения притупленного перкуторного звука при выстукивании надо производить как можно более тихие удары Лучше всего пользоваться пороговой перкуссией; над областью абсолютной тупости сердца при выстукиванию по этому методу никакого звука не должно быть. Такая перкуссия требует абсолютной тишины в помещении. При получении тупого звука или полном исчезновении звука отмечается место границы абсолютной тупости по правому краю пальца-плессиметра. Вариант нормы правой границы абсолютной тупости сердца - левый край грудины в четвертом межреберье. Образуется она правым желудочком. 2. Левая граница абсолютной тупости сердца Эта граница методологически определяется так же, как и правая граница абсолютной тупости в межреберье, где найдена левая граница относительном тупости. Отметка проводится по левому краю пальца-плессиметра в месте, где появляется тупой перкуторный звук. В норме находится на 1-1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Она образуется правым желудочком. 3. Верхняя граница абсолютной тупости сердца При определении границы палец-плессиметр смещается вниз параллельно ребрам сплошной перкуссией от первого межреберья по левой парастернальной линии до появления притуплённого звука. Затем снижается сила перкуторного удара и в месте тупого :звука делается отметка по верхнему краю пальца-плессиметра. В норме находится на уровне четвертого ребра. Образована правым желудочком. Нормальные границы абсолютной тупости сердца изображены на рис.2.  Рис. 2. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца. ●- точки границ относительной тугости, ▲ - точки границ абсолютной тупости. Вопрос 9. Методика определения ширины сосудистого пучка. Выстукивание проводят по второму межреберью тихой перкуссией. Палец- плессиметр ставят параллельно грудине по срединно-ключичной линии справа и слева. Палец-плессиметр смещается всторону грудины до притуплённого звука. Отметка делается по наружному краю пальца. В норме отметки находятся по грудинным линиям или на 0,5 см кнаружи от них. Расстояние между метками - ширина сосудистого лучка, в норме составляет 4-6 см. Он образован справа - аортой, слева - легочной артерией. Вопрос 10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца. Поперечник сердца - это сумма перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию тела из максимально удаленных по правому и. левому контурам сердца. В норме у мужчин расстояние от наиболее удаленной точки правой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana right) составляет 3-4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana left) - 8 -9см. Сумма их (поперечник сердца) составляет 11-13 см. У женщин на 0,5 - 1,0 см -меньше. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1)средней силы; 2) тихая; 3) громкая; 4) тишайшая.
1)средней силы; 2) тихая; 3) громкая; 4) тишайшая.
10. В норме верхняя граница ОТС находится:
2) на нижнем крае 3 ребра по левой парастернальной области; 3) на верхнем крае 3 ребра по левой парастернальной области ; Ответы. 1)1.;2)2;3)4;4)2;5)3;6)1;7)2;8)1;9)1;10)2. Рекомендованная литература Основная литература:
Дополнительная литература:
|