Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Вопрос 5. Расщепление, раздвоение тонов сердца. Под раздвоением тона принимают состояние, когда при аускультации сердца вместо одного непрерывного звука тона выслушиваются два звука, следующих друг за другом через короткий промежуток времени. Если промежуток времени между двумя этими звуками очень мал и нет полного впечатления о сепаратности звуков, то тогда говорят о расщеплении тона. Такое состояние может встречаться как у I, так и у II. Расщепление (неполная сепаратность) и раздвоение (полная сепаратность) как I, так и II тонов может быть физиологическим, т.е. встречаемым у совершенно здоровых людей, так и патологическим, наблюдаемым при некоторых заболеваниях сердца. Физиологическая сепаратность тонов чаще встречается у молодых людей и обычно связана с актом дыхания, поэтому бывает непостоянной. Расщепление и раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов. У здоровых людей этот феномен может появиться иногда во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления клапанного компонента AV-клапанов на выдохе воспринимаются раздельно, а на вдохе I тон выслушивается как один звук. Расщепление или раздвоение I тона в патологических условиях особенно характерно для блокады одной из ножек пучка Гиса, когда возбуждение к одному из желудочков поступает с запозданием, значит позднее наступает и механический процесс сокращения желудочков. Атриовентрикулярный клапан «блокированного» желудочка отстает в закрытии. Такая сепаратность I тона не зависит от фаз дыхания – она постоянная. Сепаратность II тона выслушивается чаще на легочной артерии. Она объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях этот феномен возникает и больше проявляется на вдохе, когда при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонент II тона существенно отстает от аортального. Таков механизм расщепления и раздвоения II тона, которые выслушиваются на вдохе, особенно при глубоком дыхании. У больных с повышенным давлением крови в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, легочная гипертензия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии) продолжительность систолы правого желудочка, в сравнении с левым, также увеличивается, что вызывает значительное отставание легочного компонента II тона от аортального компонента. Это самый частый механизм расщепления и раздвоения II тона. У больных с блокадой ножек пучка Гиса, особенно правой ножки, также возможно расщепление II тона из-за асинхронизма окончания систолы правого и левого желудочков. При блокаде правой ножки пучка Гиса начало диастолы правого желудочка, проявляющееся легочным компонентом II тона, возникает существенно позже начала диастолы левого желудочка. Более того, при такой патологии могут быть расщепленными оба тона сердца. От раздвоения тонов сердца следует отличать «трехчленные ритмы», связанные с появлением добавочных диастолических или систолических тонов. Вопрос 6. Трехчленные ритмы. Ритм галопа, его разновидности. Причины возникновения. Трехчленный ритм сердца представлен аускультативной мелодией, которая состоит из трех тонов в каждом сердечном цикле. Трехчленные ритмы выслушиваются, как правило, в первой (верхушка сердца) и реже во второй стандартной точке аускультации (основание мечевидного отростка грудины). Крайне редко трехчленный ритм выслушивается у здоровых за счет тихого, короткого дополнительного физиологического третьего или четвертого тонов. В таких случаях всегда сохраняются нормальными звучность и соотношение I и II тонов сердца, а в диастолу, в ее начале или в конце – перед первым тоном, выслушивается тихий, глухой звук дополнительных третьего или четвертого тонов соответственно. Ритм галопа - «крик сердца о помощи» - является патологическим трехчленным ритмом, который отражает тяжелое поражение миокарда желудочков при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, распространенный кардиосклероз, миокардит, дилатационная кардиомиопатия и др. Этот феномен выслушивается над верхушкой сердца или в третьем- четвертом межреберьях слева у грудины, что отражает левожелудочковое его происхождение. Трехчленный ритм галопа обусловлен наличием дополнительного диастолического звука III (протодиастолического) или IV (пресистолического) тонов. В зависимости от этого и различаются пресистолический и протодиастолический галоп. Патологический III тон образуется колебаниями стенки левого желудочка во второй половине фазы быстрого наполнения. Звук патологического IV тона образуется так же колебаниями стенки миокарда левого желудочка в период систолы левого предсердия во время пика скорости поступления крови в желудочек. Протодиастолический ритм галопа по сравнению с пресистолическим имеет более серьезное прогностическое значение. При заболеваниях с тяжелым поражением миокарда следует ожидать ослабление звучности I и II тонов сердца, причем более существенно первого тона и особенно при протодиастолическом ритме галопа. Если же у больного имеется выраженная тахикардия и укороченная диастола, тогда дополнительный галопный тон приходится на середину диастолы, что исключает возможность дифференциации протодиастолического и пресистолического ритмов галопа. Такой ритм галопа называется мезодиастолическим. Вопрос 7. Трехчленный ритм «перепела». Причины возникновения. Трехчленный ритм «перепела» является патогномоничным для порока сердца – стеноза митрального отверстия. При этом пороке на верхушке сердца в диастоле через очень короткий промежуток времени после II тона выслушивается добавочный звук – тон открытия митрального клапана. Вместе с характерным для митрального стеноза усиленным хлопающим I тоном этот трехчленный ритм напоминает мелодию, издаваемую перепелом. В норме митральный клапан открывается беззвучно в самом начале диастолы, знаменуя период быстрого наполнения желудочков кровью. Это случается через 0,05- 0,12 сек от начала II тона. При митральном стенозе сросшиеся по краям створки клапана не могут свободно отойти к стенкам желудочка, поэтому они под напором крови, двигаясь в полость желудочка, внезапно останавливаются, натягиваются и приходят в колебательные движения достаточно большой амплитуды и частоты. Так формируется звук раннего диастолического тона – тона открытия митрального клапана. В международной номенклатуре он обозначается аббревиатурами «OS» от английского названия openingsnap – щелчок открытия. Звук тона открытия митрального клапана отрывистый, короткий, по тембровой окраске может быть «щелкающим» или «стучащим». Он следует сразу после II тона и лучше выслушивается на верхушке и кнутри от нее в четвертом-пятом межреберьях. В положении пациента на левом боку громкость тона открытия митрального клапана возрастает, так же как и после физической нагрузки. Вопрос 8. Проекция клапанов на переднюю грудную стенку, точки выслушивания клапанов сердца. Места наилучшего выслушивания тонов, связанных с тем или иным клапаном, не совпадают с их анатомической локализацией и проекцией на грудную стенку спереди. Это связано с тем, что клапаны расположены глубоко в грудной клетке внутри сердца, близко один от другого, поэтому образующиеся звуки, не могут быть отдифференцированы для каждого клапана. В соответствие с физическими основами акустики звуковые колебания створок клапанов при участии структур сердца и крупных сосудов проводятся в иные, строго определенные места. Эти точки приняты в мировой медицине за стандартные точки аускультации, всего их четыре. Местом анатомической проекции митрального клапана на переднюю стенку служит область прикрепления III ребра к левому краю грудины. Однако оптимальной для выслушивания митрального клапана является область верхушечного толчка – первая точка аускультации. В эту точку аускультации по стенкам левого желудочка хорошо проводятся вибрации створок митрального клапана и миокарда желудочка, а также митральный клапан анатомически находится ближе всех других клапанов к верхушке левого желудочка. Проекция трехстворчатого клапана на переднюю стенку грудной клетки находится на середине линии, соединяющей конец третьего реберного хряща слева с пятым реберным хрящом справа. Звуковые колебания функционирующего трехстворчатого AV-клапана проводятся на основание мечевидного отростка или место прикрепления V правого ребра к грудине, что является второй стандартной точкой аускультации. Проекция створок аортального клапана на грудную клетку спереди находится на уровне третьих реберных хрящей по середине грудины. Звуковые колебания вибрирующего аортального клапана оптимально проводятся в третью стандартную точку аускультации - II межреберье у правого края грудины - по стенке восходящей аорты и крови, заключенной в аорте. Клапан легочной артерии выслушивается во II межреберьи у левого края грудины. Это четвертая точка аускультации, она единственная совпадает с местом проекции клапана, и является анатомически самой близкой к створкам клапана легочной артерии. Вопрос 9. Методика аускультации сердца по правилу «солнышка», отличия I и II тонов, характеристика III, IV тонов при аускультации. По правилу «солнышка» аускультация сердца проводится в последовательности, которая представлена ниже.
Кроме выслушивания в этих четырех точках, в случаях, когда подозревается поражение аортального клапана, в частности его недостаточность, дополнительно проводится аускультация в пятой точке – Боткина-Эрба (III межреберье у левого края грудины. Для дифференциации тонов сердца пользуются следующими критериями. Первый тон – систолический слышится после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии. По этим критериям (маркерам) можно отличить I и II тоны над любой точкой аускультации сердца. III и IV тоны сердца имеют свои определенные места в аускультативном кардиоцикле. III тон слышится как тихий, короткий звук в протодиастолу (первую треть диастолы) через четкий интервал (0,12 – 0,16 сек) после II тона, а IV тон – в пресистолу, непосредственно перед I тоном в самом конце диастолы с такими же характеристиками звука, как и у III тона. Вопрос 10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека. Заключение о выслушивании сердца, как у здорового человека, так и при патологии строится по следующему плану:
У людей со здоровым сердцем тоны сердца выслушиваются довольно громко (сохранены), воспринимаются без затруднения, как «ясные», отрывистые звуки. При тонкой грудной стенке возможно усиление обеих тонов, а при выраженном развитии мускулатуры, подкожножировой клетчатки допустимо их ослабление. Ритм сердца в норме правильный - тоны ритмичные. Над всеми точками аускультации выслушивается два тона I и II – ритм двухчленный. Трехчленный ритм за счет III или IV тонов у здоровых лиц выслушиваются очень редко. Необходимо запомнить, что оценка I тона проводиться только в точках аускультации митрального (верхушечный толчок) и трикуспидального (основание мечевидного отростка) клапанов. В то время как, II тон оценивается в местах аускультации аорты (второе межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (второе межреберье у левого края грудины), т.е. на основании сердца. Первый тон на верхушке сердца (первая, вторая точки аускультации по правилу «солнышка») в сравнении со II более громкий (в 1,5–2 раза), продолжительный и ниже по частоте. Данное соотношение I тона со II на верхушке характеризуется как физиологическое или допустимо использование фразы - соотношение I и II тонов на верхушке сохранено. Возможно выявление расщепления и раздвоения I тона на выдохе. Второй тон характеризуется на основании сердца, он в 1,5–2 раза громче, чем I, что выражается в заключении фразой: второй тон на основании имеет физиологическое соотношение с первым или второй тон на основании сохранен. Возможно выявление расщепления и раздвоения II тона на легочной артерии на вдохе. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
УИРС. Задание 3(продолжение). Графическое изображение точек аускультации.  УИРС 3 (продолжение): Схематичное изображение I, II, III и IV тонов на верхушке (а), аускультативная картина на основании сердца (б) у здорового человека.  а б Обучающие ситуационные задачи: Задача 1.На зачете по практическим навыкам Вам дано задание провести аускультацию сердца. А). С чего Вы начнете исследование пациента? Б). Как Вы отличите I тон от II? В). Какое заключение возможно в случае, если обследуемый пациент не имеет патологии сердца? Задача 2. У молодого человека 18 лет с неотягощенным кардиологическим анамнезом, неизмененными перкуторными границами относительной тупости сердца при аускультации сердца Вы выслушали расщепление I тона на верхушке и второго на легочной артерии. А). Какими гемодинамическими факторами обусловлено расщепление тонов? Б). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление I тона? В). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление II тона? Ответ на задачу №1: А). Необходимо пропальпировать верхушечный толчок. В случае, если пальпаторно верхушечный толчок не определяется следует проперкутировать левую границу относительной тупости сердца для выявления первой точки аускультации. Б). Cистолический первый тон выслушивается после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии. В). При аускультации тоны сердца сохранены, ритм сердца правильный, двухчленный. На верхушке I тон имеет физиологическое соотношение со II (в 1,5 или 2 раза громче, продолжительны, низкий). Расщепления и раздвоения I тона на выдохе не выявлено. Второй тон на основании сердца, сохранен (в 1,5–2 раза громче, чем I, высокий). Акцент II тона на легочной артерии. Определяется расщепление II тона на легочной артерии на вдохе. Шумы не выслушиваются. Ответ на задачу №2: А). В данном случае наиболее вероятна физиологическая сепаратность тонов, которая встречается у молодых людей и связана с актом дыхания, поэтому является непостоянной. Сепаратность I тона. Вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления атриовентрикулярного клапанного компонента I тона на выдохе воспринимаются раздельно. Сепаратность II тона объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. На вдохе при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонент II тона существенно отстает от аортального. Б). Расщепление и раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов, у здоровых людей этот феномен может появиться во время выдоха, а на вдохе I тон выслушивается как один звук. В) Сепаратность II тона возникает и больше проявляется на вдохе. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1. В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов: а) быстрого изгнания; б) медленного изгнания; в) изометрического сокращения; д) асинхронного сокращения. Ответ: в. 2. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов: а) быстрого наполнения; б) медленного наполнения; в) систолы предсердий; д) изометрической релаксации. Ответ: д. 3. В каких точках проводится выслушивание и анализ I тона: а) третье межреберье у левого края грудины; б) второе межреберье у правого и левого краев грудины; в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка. Ответ: в. 4. В каких точках проводится выслушивание II тона: а) третье межреберье у левого края грудины; б) второе межреберье у правого и левого краев грудины; в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка. Ответ: б. 5. В какую фазу происходит образование III тона: а) быстрого изгнания; б) систолы предсердий; в) быстрого наполнения; д) изометрической релаксации. Ответ: в. 6. В какую фазу происходит образование IV тона: а) быстрого изгнания; б) систолы предсердий; в) быстрого наполнения; д) изометрической релаксации. Ответ: б. 7. Укажите механизм ослабления I тона при недостаточности митрального клапана: а) нет полного смыкания створок митрального клапана; б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка; в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана; д) все перечисленное верно. Ответ: д. 8. Для какого порока наиболее характерно ослабление II тона на аорте: а) аортальная недостаточность; б) аортальный стеноз; в) недостаточность митрального клапана. Ответ: а. 9. Что такое акцент II тона: а) это преобладание громкости II тона над I на основании сердца; б) это преобладание громкости II тона над I на верхушке сердца; в) это неравенство громкости звучания II тона над аортой или легочным стволом на основании сердца. Ответ: в. 10. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью: а) ритм «перепела»; б) протодистолический ритм галопа; в) пресистолический ритм галопа; г) систолический ритм галопа; д) дополнительный перикард – тон. Ответ: б. 11. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно: а) усиление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на легочном стволе; б) ослабление I тона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцент II тона на аорте; в) усиление I тона, наличие экстратона, акцент II тона на аорте. Ответ: а. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с. |