Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин. Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин. В) демонстрация методики аускультации сердца по правилу «солнышка» в учебной комнате на студенте – 10 мин. Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин. Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: с исследованием сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия, и аускультация) – 20 мин. Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин. Ж) подведение итогов занятия – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ____________________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Аускультация сердца. Шумы сердца Методическая разработка для студентов Курс –III, 5 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: Аускультация сердца. Шумы сердца. 2.Значение данной темы. Данная тема носит сугубо практический характер. Методика выслушивания сердца, полученная в процессе данного занятия, будет необходима в будущей практической деятельности вне зависимости от типа врачебной специализации. 3.Цель занятия: научиться выслушиванию шумов сердца, ознакомиться с диагностическим значением данной методики в клинической практике. Студент должен знать: а) гемодинамические механизмы возникновения шумов сердца; б) классификацию шумов сердца и перечень их свойств при аускультации; в) характеристику систолических шумов при митральной регургитации и аортальном стенозе; г) характеристику диастолических шумов при аортальной регургитации и митральном стенозе; д) особенности функциональных интракардиальных и экстракардиальных шумов; Студент должен уметь: а) проводить аускультацию сердца; б) интерпретировать данные полученные при выслушивании шумов сердца. в) проводить функциональную аускультацию сердца. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы, физиология сердечно-сосудистой системы, патофизиология сердечно-сосудистой системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр и пальпация области сердца. Перкуссия нормального сердца. Аускультация сердца. Тоны сердца. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Определение шумов сердца. Гемодинамические механизмы возникновения шумов в сердце. 2.Классификация шумов сердца. 3.Органические шумы сердца. Механизм возникновения. 4.Характеристика систолического шума при митральной регургитации. 5.Характеристика систолического шума при аортальном стенозе. 6.Характеристика диастолического шума при митральном стенозе. 7.Характеристика диастолического шума при аортальной регургитации. 8.Шум трения перикарда, характеристика, особенности аускультации. 9.Функциональные шумы, причины, классификация, особенности аускультации, характеристика. 10.Шумы относительной недостаточности. 11.Функциональная аускультация. Дифференциальная диагностика шумов. Вопрос 1. Определение шумов сердца. Гемодинамические механизмы возникновения шумов в сердце. Шумы сердца – это выслушиваемые наряду с тонами сердца звуки, возникающие в связи с колебательными вибрациями турбулентного тока крови или околосердечных структур. Шумы, возникающие в полостях сердца и крупных сосудах, являются результатом турбулентного кровотока, развивающегося в быстро текущей крови. Кроме того, движущееся в систолу и диастолу сердце, как объемный орган, может создать вибрации листков перикарда, плевры и даже стенок окружающих сердце альвеол легких. В норме, как правило, кровоток во всех крупных сосудах и в камерах сердца не производит никаких слышимых звуков, поскольку он ламинарный. С точки зрения физики, условия, приводящие к турбулентности в жидкости, перемещающейся через трубки постоянного диаметра, выражаются формулой R·V·D/ύ. Данная критическая постоянная для появления турбулентности называется числом Рейнольдса. В этой формуле R – радиус трубки, V – скорость течения, D – плотность жидкости и ύ – вязкость жидкости. Формула показывает, что турбулентность появляется, когда жидкость низкой вязкости течет с высокой скоростью через трубки меняющегося диметра. Следовательно, турбулентности крови в сердце и крупных сосудах способствуют следующие условия: резкое изменение просвета/диаметра сосуда, увеличение скорости кровотока и уменьшение вязкости крови. Резкое изменение просвета сосуда может быть обусловлено следующими факторами:
Вопрос 2. Классификация шумов сердца. Характеристика при аускультации. По природе своего возникновения в зависимости от места сердечные шумы подразделяются на две группы: возникающие внутри самого сердца – внутрисердечные или эндокардиальные и возникающие вне сердца, точнее над его поверхностью – экстракардиальные. Внутрисердечные (эндокардиальные) шумы чаще всего обусловлены различными поражениями клапанов сердца, неполным смыканием створок клапанов во время закрытия соответствующего отверстия или же сужением отверстия клапана, через которое проходит кровь. Все внутрисердечные шумы принято разделять на две группы: органические и функциональные. Органические шумы вызываются анатомическими приобретенными или врожденными изменениями клапанов. Неорганические, функциональные шумы имеют место в случае если клапанный аппарат сердца остается не измененным. Внесердечные (экстракардиальные) шумы могут быть разделены на перикардиальные (шум трения перикарда), плевроперикардиальные (плевроперикардиальный шум трения) и кардиопульмональный (шум вибрации стенок альвеол, обусловленный их компрессией движущимся сердцем). При выслушивании шума необходимо выявить следующие его характеристики:
Вопрос 3. Органические шумы сердца. Механизм возникновения. Органические внутрисердечные шумы являются наиболее важными из всех шумов, выслушиваемых над областью сердца. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или наличии дефектов (отверстий) в межкамерных перегородках сердца. Возникновение этих шумов связано с протеканием крови из одного отдела сердца в другой или из желудочков сердца в сосуды через суженные отверстия, просвет которых меньше просвета той полости или же сосуда, куда переходит кровь. Это так называемые стенотические шумы. Для образования турбулентного тока большое значение имеет скорость течения крови через узкое место. Наряду со стенотическими органические шумы могут возникать в случаях обратного тока крови (регургитации). Механизм возникновения шума связан с прохождением турбулентного тока крови через узкое отверстие, возникающее в результате неполного смыкания створок клапанов из-за их недостаточности (площадь створок недостаточна для перекрытия отверстия). Таким образом, шумы при стенозах отверстий возникают во время перехода крови в физиологическом направлении, а при недостаточности клапанов – при движении крови в обратном направлении (регургитации) через образующуюся между створками клапанов щель. Следовательно, при сужениях митрального и трикуспидального атриовентрикулярных отверстий, шумы возникают в диастолическую паузу, а при сужении аортального отверстия, отверстия легочной артерии – систолическую паузу. Напротив, при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов шумы возникают в систолу, а при недостаточности клапана аорты и легочной артерии – в диастолу. Вопрос 4. Характеристика систолического шума при митральной регургитации. Если по какой-либо причине створки митрального клапана не могут полностью закрыть митральное отверстие, во время систолы левого желудочка кровь устремляется через щель под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием. Брешь между створками клапана действует как локальное сужение, через которое кровь бьет струей с высокой скоростью в камеру левого предсердия. При этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум. Место максимальной громкости этого шума в первой точке аускультации – на верхушке сердца, что связано с более близким положением этой точки к митральному клапану и с хорошим проведением вибраций по уплотненной во время систолического напряжения стенке миокарда левого желудочка. Систолический шум митральной недостаточности начинается вместе с первым тоном, так как кровь начинает регургитировать уже в фазу изометрического сокращения левого желудочка, и шум, как правило, занимает всю первую половину систолы, а иногда продолжается до второго тона – голосистолический. Шум митральной недостаточности при приобретенных пороках обычно большой интенсивности, особенно у больных с сохраненной сократительной способностью левого желудочка. Этому способствует большая скорость регургитационной струи, которая дает высоко амплитудные вибрации турбулентного тока крови. В связи с постепенным уменьшением давления в левом желудочке при его опорожнении и ростом давления в левом предсердии при его заполнении кровью градиент давления между левыми камерами сердца снижается, что приводит к уменьшению скорости регургитации и к снижению амплитуды вибраций турбулентного кровотока. Следовательно, громкость систолического шума на его продолжении будет уменьшаться. Такие уменьшающиеся по громкости шумы называются убывающими (decrescendo). Тембр шума митральной недостаточности особого диагностического значения не имеет, хотя чаще всего это шум дующего характера. По ходу турбулентного тока крови систолический шум слабо проводится в сторону левого предсердия, а при его дилатации он может выслушиваться в третьем и даже втором межреберьях между краем грудины и левой парастернальной линией. При дилатации и гипертрофии левых предсердия и желудочка, что характерно для недостаточности митрального клапана, стенки левых камер приближаются к боковой и задней поверхностям грудной клетки. В таком случае систолический шум очень хорошо проводится и выслушивается в подмышечной области и даже под нижним углом левой лопатки. Больший кровоток через левые отделы сердца на выдохе, чем на вдохе, иногда обусловливает усиление систолического шуми на выдохе. Так же систолический шум лучше выслушивается на верхушке сердца в положении больного лежа на левом боку, так как левый желудочек приближается к месту аускультации. Характерным для шума митральной регургитации является его усиление и увеличение продолжительности при физической нагрузке. Вопрос 5. Характеристика систолического шума при аортальном стенозе. Сращение створок аортального клапана вызывает местное сужение, из-за которого в период систолического изгнания крови из левого желудочка возникает турбулентность и вследствие этого систолический шум. В механизме образования этого шума большое значение имеет удар вибрирующей струи о стенку восходящей аорты. Большая линейная скорость изгнания крови через суженное отверстие вызывает очень высокоамплитудные вибрации, а удар струи о стенку формирует мощные низкочастотные колебания, которые ощутимы рукою, как пальпаторный симптом систолического дрожания на аорте. Место максимальной громкости систолического шума находится в точке аускультации аорты (II межреберье у правого края грудины), именно в восходящей аорте имеет место максимальный турбулентный кровоток. Следует подчеркнуть, что это, как правило, один из самых громких сердечных шумов при клапанных пороках сердца. Изгнание крови через узкое отверстие устья аорты возможно лишь при большом градиенте давления между левым желудочком и аортой. Затруднение поступления крови в аорту приводит к тому, что начало турбулентного кровотока аорты появляется через небольшой промежуток времени после I тона сердца (шум дистантный). Затем скорость турбулентного кровотока в связи с развитием нарастающего систолического напряжения миокарда левого желудочка постепенно нарастает достигая максимума к середины систолы (crescendo). Во второй половине систолы из-за снижения градиента давления между аортой и левым желудочкам скорость турбулентного кровотока через аортальный клапан уменьшается (decrescendo) и прекращается раньше, чем возникнет закрытие полулунных клапанов (II тон сердца). Такая гемодинамика дает типичную звуковую характеристику систолического «шума изгнания»: начало его дистантно (через интервал времени) к первому тону; громкость вначале увеличивается, а затем уменьшается (crescendo – decrescendo); продолжительность большая, но шум не голосистолический, так как занимает не всю систолу. Тембр систолического шума аортального стеноза грубый, с музыкальной окраской, пилящий или скребущий. Такой тембр шума сохраняется и в местах его распространения (иррадиация). Шум хорошо выслушивается по ходу турбулентого кровотока: в проекции дуги аорты, крупных, отходящих от аорты сосудах, на шее около сонных артерий, в над и подключичных ямках около подключичных артерий и возможно в межлопаточном пространстве слева от позвоночника около нисходящей аорты. По структурам самого сердца и особенно по миокарду левого желудочка шум широко иррадиирует и может выслушиваться над всей предсердной областью, особенно в точке Боткина-Эрба и над грудиной. Шум иногда проводится даже на верхушку сердца. Интенсивность и продолжительность аортального систолического шума уменьшается при вмешательствах, повышающих давление в аорте, так как чем больше давление в аорте, тем меньше скорость поступления в нее крови. Такой эффект очень четко прослеживается во время выполнения изометрической физической нагрузки. Другие функциональные пробы (динамическая физическая нагрузка, глубокое дыхание, положение пациента лежа или стоя) мало изменяют характеристики этого шума. Вопрос 6. Характеристика диастолического шума при митральном стенозе. Механизм образования диастолического шума митрального стеноза обусловлен формированием сужения митрального отверстия между левым предсердием и желудочком, что приводит к появлению турбулентного трансмитрального кровотока в диастолу. Место образования шума – область митрального клапана и полость левого желудочка. Диастолический шум митрального стеноза наиболее четко выслушивается в области верхушечного толчка, так как на поверхности грудной клетки это самое близкое место к источнику образования звука шума (турбулентный кровоток в полости левого желудочка). В фазу диастолы расслабленный миокард левого желудочка плохо проводит звуковые волны, поэтому шум с места его аускультации плохо проводится в другие участки. При митральном стенозе начало фазы быстрого наполнения левого желудочка маркируется аускультативным признаком – тоном (щелчком) открытия митрального клапана. Поэтому ранний диастолический (протодиастлический) шум, обусловленный высокой скоростью кровотока в фазу быстрого наполнения, выслушивается через промежуток времени после II тона, то есть дистантно. В следующую затем фазу медленного наполнения трансмитаральный кровоток и скорость поступления крови через стенозированное отверстие резко снижается и звук шума уменьшается или исчезает. Во время систолы левого предсердия вновь увеличивается скорость турбулентного трансмитрального кровотока в связи с изгнанием крови из предсердия практически до систолической фазы асинхронного сокращения желудочков – начала мышечного компонента первого тона. Поэтому поздний диастолический (пресистолический) шум без интервала переходит в звук усиленного при митральном стенозе первого тона. Уровень громкости протодиастолического шума максимален в его начале сразу после тона открытия митрального клапана, а далее убывает (шум decrescendo). Обусловлено это снижением скорости турбулентного трансмитрального кровотока из-за выравнивания давления в левых отделах сердца. Пресистолический шум, возникающий в связи с развивающимся систолическим напряжением левого предсердия имеет нарастающий характер (crescendo). Диастолический шум стеноза митрального отверстия ввиду относительно малой скорости трансмитального кровотока не отличаются особой громкостью. Обычно пресистолический шум несколько громче протодиастолческого, чему способствует сохраненная нагнетательная способность левого предсердия. Шум при митральном стенозе отличается низкой частотой колебаний, в силу чего бывает низкого тембра. По своей тембровой окраске у некоторых больных он может быть описан как рокочущий, скребущий. Низкочастотные характеристики и дают возможность ощущения колебания при пальпации – диастолическое дрожание на верхушке. |