Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Скорость. Скорый пульс (pulsusceler) характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны. У исследующего врача возникает впечатление сильного, котороткого, резкого удара. Это впечатление усиливается, когда пульсовая волна одновременно является большой или высокой (pulsusmagnusetceler). Ввиду «подпрыгивающего» характера, скорый пульс называют также скачущим (pulsussaltans). Благоприятным условием для возникновения скорого пульса является большое пульсовое давление, которое превышает 60 мм рт.ст. Скорый пульс встречается при недостаточности клапана аорты; артериальной гипертензии, с повышенным сердечным выбросом в сочетании с утратой эластичности аортой; при снижении общего периферического сопротивления на фоне анемии, лихорадки, тиреотоксикозе; при полной атриовентрикулярной блокаде, когда имеет место изгнание большого количества крови левым желудочком в значительно опорожненные артерии. Медленный пульс (pulsustardusetlongus) характеризуется большей, чем в норме, продолжительностью пульсовой волны. Он наблюдается при сужении устья аорты, когда кровь переходит из левого желудочка в аорту тонкой и медленной струей; при артериальной гипертонии, сопровождающейся значительным повышением общего периферического сопротивления, а также в старческом возрасте, вследствие понижения эластических свойств стенок аорты. Вопрос 4. Свойства сосудистой стенки, ее изменение в патологии. После сравнения величины пульса следует перейти к изучению свойств сосудистой стенки лучевой артерии. Для этого указательным и средним пальцами свободной руки сдавливают лучевую артерию выше места пальпации до прекращения пульса. С прекращением кровотока становится возможным изучение свойств самой артерии. Для этого пальпирующими пальцами «перекатывают» сосуд как в продольном, так и в поперечном направлениях. У здорового человека стенка артерии мягкая и упругая. Снижение упругости стенки свидетельствует о снижении сосудистого тонуса и встречается, например, при лихорадке. Если стенка артерии тверда и упруга, это указывает на развитие в ней соединительной ткани или обызвествление, что бывает при атеросклерозе. При выраженном атеросклеротическом поражении лучевых артерий удается пропальпировать в их стенке известковые отложения «атеросклеротические четки». Вопрос 5. Понятие об артериальном давлении, физиологические основы его возникновения. Артериальным давлением называется давление, которое кровь оказывает на стенки артерий, его уровень зависит от ударного объема, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Выделяют систолическое и диастолическое артериальное давление. 1. Систолическое или максимальное давление – величина, выражающая кинетическую энергию движущегося столба крови в период систолы. Максимальное давление складывается из бокового давления, оказываемого на боковую стенку артерии в период систолы и ударного давления, которое создается при появлении препятствия перед движущимся в артерии потоком крови. 2. Диастолическое или минимальное давление – наименьшая величина давления крови в артерии в конце диастолы. Его значение зависит от степени проходимости прекапиллярного русла (артериол) и величины оттока крови через него. Чем больше тонус артериол, тем выше диастолическое давление. Уровень минимального давления зависит также от частоты сокращений сердца и упругости (эластичности) крупных артериальных сосудов. Чем реже частота сокращений сердца, тем продолжительней период диастолы и, соответственно, тем больше крови оттекает из артерильной системы в венозную, уровень диастолического давления снижается. Чем меньше эластическая упругость стенок крупных артерий, например, при атеросклерозе, тем меньше емкость артериальной системы и тем выше диастолическое давление. Вопрос 6. Среднее, пульсовое, основное и случайное артериальное давление. Среднее давление – результирующая всех переменных значений давления, которые имеют место в течение одного сердечного цикла. Если другие виды давления являются временными уровнями давления в артерии, среднее динамическое артериальное давление отличается определенным постоянством. Среднее давление отражает энергию непрерывного движения крови из артериальной системы в венозную. Величина среднего динамического артериального давления определяется по кривой осциллограммы или вычисляется по формуле: АД ср = ((АДс – Адд)/3 ) + АДд, где АД ср – среднее динамическое давление в миллиметрах ртутного столба, АДс – систолическое артериальное давление, АДд – диастолическое артериальное давление. Пульсовое давление – величина, выражающая разницу, между систолическим и диастолическим давлением. В норме пульсовое давление составляет 40 – 70 мм ртутного столба. Его увеличение возможно либо при повышении систолического давления (при артериальной гипертонии), либо при снижении диастолического давления (при недостаточности аортального клапана, гипертиреозе). Пульсовое давление понижается при снижении систолического давления (при аортальном стенозе, шоке, острой или хронической левожелудочковой недостаточности). Основное давление – является характеристикой основного обмена, определяется утром натощак, не вставая с постели. Случайное давление – это выскакивающие значения, вследствие нарушения правил, методики измерения артериального давления, воздействия ряда случайных факторов. Вопрос 7. Принцип метода измерения артериального давления. Воздух нагнетаемый в наложенную на конечность манжету, сдавливает плечевую артерию до полного закрытия её просвета и, следовательно, прекращения тока крови; затем постепенно воздух выпускается до тех пор, пока первая тонкая струйка крови не начинает проходить через артерию. Естественно, это происходит в тот момент, кода постепенно снижаемое давление на артерию станет чуть ниже давления, возникающего в артерии в момент прохождения пульсовой волны (максимальное давление). Высота наружного давления на артерию в этот момент определяется по показанию манометра, присоединенного к манжете. Прохождение первой струи крови через сдавленную плечевую артерию определяется пальпаторным, аускультативным или осциляторным методами. Исчезновение тонов и шумов соответствует диастолическому давлению, и может быть оценено только аускультативным или осциляторным способом. Вопрос 8. Правила измерения артериального давления: положение обследуемого; выявление факторов, которые могут повлиять на значение артериального давления у обследуемого; необходимое оснащение; кратность измерения. Положение пациента – сидя в удобной позе, откинувшись на спинку стула, рука на столе и находится на уровне сердца, ноги не скрещены. Перед измерением давления необходимо выяснить наличие факторов, определяющих получение случайных значений. Условия измерения артериального давления:
Для измерения артериального давления необходим стетоскоп и тонометр. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки, охватывать не менее 80% окружности. Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер). Необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно. Кратность измерения. При первичном осмотре пациента следует измерять давление на обеих руках, при последующих визитах на той руке, где давление выше. Для оценки давления следует выполнить не менее 2-х измерений, с интервалом не менее минуты, а при разнице более 5 мм рт.ст., проводят дополнительно третье измерение при этом за конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики повышенного артериального давления при небольшом его повышении повторные измерения (2-3 раза) проводятся через несколько месяцев; при выраженном повышении артериального давления повторное измерение должно быть предпринять через несколько дней. Вопрос 9. Методика непрямого измерения артериального давления. Артериальное давление можно измерять прямым и непрямым способом. При прямом (инвазивном) измерения игла или канюля, соединенная трубкой с манометром, вводится непосредственно в артерию. Этот метод применяется в основном в реанимации и кардиохирургии. В широкой клинической практике используется непрямое определение высоты артериального давления – сфигманометрия. Перед измерением необходимо стравить воздух из манжеты. После оценки, что столбик ртути или стрелка тонометра находится на нулевой отметке на плечо накладывают манжету, так чтобы центр резинового мешка находился над плечевой артерией (на некоторых манжетах положение плечевой артерии указано стрелкой). Манжета прилежит достаточно плотно (под нее проходят 1-2 пальца), нижний ее край на 2 см выше локтевого сгиба. После чего в точке Короткова пальпируется пульсация плечевой артерии, на которую плотно, без надавливания прикладывается стетоскоп. Далее параллельно аускультации плечевой артерии, быстро накачивается воздух в манжету до величины на 20-30 мм рт.ст. превышающей систолическое давление, т.е. на 20-30 мм рт.ст. выше значения, при котором происходит исчезновения тонов над плечевой артерией. Стравливают воздух из манжеты со скоростью приблизительно 2 мм рт.ст. в минуту. Величина давления, при котором происходит появление 1 тона (1 фаза Короткова) соответствует систолическому артериальному давлению. Величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению. У детей, подростков, молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов и соответствует диастолическому давлению. Вопрос 10. Значение самоконтроля артериального давления, измерение артериального давления на дому. Показатели артериального давления, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому артериальному давлению при диагностике артериальной гипертензии, контроле лечения, повышают приверженность пациента к лечению. Величина артериального давления 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует давлению 130-135/80 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина артериального давления при самоконтроле не должна превышать 130/80 мм рт.ст. Для самоконтроля могут быть использованы автоматические и полуавтоматические тонометры, после проверки точности измерений. Приборы, измеряющие артериальное давление на запястье, в артериях пальцев кисти, имеют низкую точность измерений, необходима осторожность в трактовке полученных результатов. Вопрос 11. Мониторирование артериального давления, значения нормы, показания для проведения. Амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет оценить суточную вариабельность артериального давления, более точно определить взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, поражением органов мишеней, выявить ночную гипотензию, гипертензию, равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Программа СМАД предполагает регистрацию артериального давления каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут ночью. Нормальные значения среднего дневного артериального давления составляют 135/85 мм рт.ст., ночного 120/70 мм рт.ст., со степенью снижения артериального давления ночью на 10-20%. Показания для проведения СМАД:
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Последовательность осмотра и пальпации артерий, перечень характеристик получаемых при исследовании артерий, диагностическое значение (см. ответ на вопрос 1). 2.Написать последовательность определения свойств пульса на лучевых артериях, дать латинское название свойств пульса (см. ответ на вопрос 2), написать характеристику пульса у здорового человека. 3.Описать правила и методику измерения артериального давления (см. ответ на вопрос 8, 9). УИРС. Задание 2. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках (pulsus simmetricus). Стенка артерии вне пульсовой волны, мягкая, эластичная. Пульс регулярный (pulsusregularis), с частотой 68 в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения, полный (pulsusplenus). Пульс равномерный (pulsus alqualis), средней величины, его форма не изменена. Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. Найдите соответствие между свойствами артериального пульса (1, 2, 3, 4, 5, 6) и его характеристики (А, Б, В, Г, Д, Е, Ж): 1. Pulsus filiformis. 2. Pulsus differens. 3. Pulsus dificiens. 4. Pulsus irregularis. 5. Pulsus frequens. 6. Pulsus rarus. А. Резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии. Б. Значительное уменьшение величины и наполнения пульса на лучевых артериях. В. Число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений. Г. Число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений. Д. Определяются разные интервалы времени между пульсовыми волнами. Е. Частота пульса 55 в минуту. Ж. Частота пульса 110 в минуту. Задача 2. Найдите соответствие между свойством артериального пульса (1, 2, 3, 4, 5) и патологическим состоянием (А, Б, В, Г, Д, Е): 1. Pulsus irregularis. 2. Pulsus durus. 3. Pulsus mollis. 4. Pulsus celer et altus. 5. Pulsus tardus et parvus. А. Стеноз устья аорты. Б. Недостаточность аортального клапана. В. Артериальная гипертензия. Г. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий). Д. Артериальный коллапс (АД 70/30 мм рт.ст.). Е. Недостаточность митрального клапана. Ответ на задачу №1: I.1 - Б I.2 – А I.3 – Г I.4 – Д I.5 – Ж I.6 – Е Ответ на задачу №2: II.1 – Г II.2 - В II.3 - Д II.4 – Б II.5 – А Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1. Исследование артериального пульса позволяет судить о а) насосной функции сердца; б) значении артериального давления; в) ритме сердечной деятельности; г) степени эластичности артериальной стенки; д) все перечисленное верно. Ответ: д 2. Исследование дуги аорты проводится путем пальпации а) яремной ямки; б) подложечной области; в) второго межреберья справа от грудины. Ответ: а 3. Одновременное пережатие сонных артерий а) категорически противопоказано; б) возможно в определенных ситуациях; в) допустимо. Ответ: а 4. В точке Короткова пальпируют артерию а) подмышечную; б) подключичную; в) плечевую. Ответ: в 5. Если на лучевых артериях выявлен несимметричный пульс, то а) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с лучшей пульсацией; б) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с худшей пульсацией; в) необходимо проследить пульсацию артерий на обеих руках до подключичной артерии, и только затем дать характеристики пульса на артерии с лучшей пульсацией. Ответ: в 6. Pulsus alqualis в переводе с латинского означает а) равномерный пульс; б) скорый пульс; в) нитевидный пульс. Ответ: а 7. В случае, когда пульс неритмичен, его частота определяется в течение: а) 15 секунд; б) 30 секунд; в) 60 секунд. Ответ: в 8. Какое из утверждений неверно: а) редкий пульс встречается при атриовентрикулярной блокаде II-III степени; б) редкий пульс встречается при повышении функции щитовидной железы; в) редкий пульс встречается при синдроме холемии; д) редкий пульс встречается при кахексии. Ответ: б 9. Выберите правильный вариант: а) рulsusmagnusetaltus встречается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе, физическом напряжении, брадикардии; б) рulsusmagnusetaltus встречается при недостаточности клапана аорты, гипотиреозе, брадикардии; в) рulsusmagnusetaltus встречается при стенозе клапана аорты, брадикардии, лихорадке. Ответ: а 10. Скорость пульса – это а) степень расширения артерии во время прохождения по ней крови; б) степень, которая соответствует уровню артериального давления, жесткости сосудистой стенки; в) степень быстроты, с которой происходит расширение и спадение артерии. Ответ: в Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с. |