Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009

• Название: Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
• Анкор: Методичка по пропеде УМК.doc
• Дата: 28.10.2017
• Размер: 22.42 Mb.
• Имя файла: Методичка по пропеде УМК.doc
• Тип: Методические разработки; #9918
• страница: 16 из 79

Анатомия и функция митрального клапана

• 
  Причины приобретенных митральных пороков сердца и митральной регургитации при относительной недостаточности митрального клапана.
  
• 
  Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдроме митральной регургитации.
  
• 
  Симптоматология недостаточности митрального клапана: жалобы, анамнез болезни, общий осмотр, осмотр области сердца, пальпация, перкуссия и аускультация сердца. ФКГ, ЭКГ.
  
• 
  Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдроме митральной обструкции.
  
• 
  Симптоматология стеноза митрального клапана: жалобы, анамнез болезни, общий осмотр, осмотр области сердца, пальпация, перкуссия и аускультация сердца. ФКГ, ЭКГ.
  

III. ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ В АЛЬБОМАХ:

1. 
   Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурной перестройки камер сердца при недостаточности митрального клапана и стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия.
   
2. 
   Нарисовать конфигурации сердца при указанных пороках с указанием измененных отделов сердца.
   
3. 
   Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) митральной регургитации; б) митральной обструкции.
   

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов

В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ. На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам;

на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови;

на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на отеки ног.

АНАМНЕЗ. В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появилась одышка, сначала при физическом напряжении, а затем через 3 года и в покое, боли в области сердца. Два года назад впервые заметил появление иногда отеков ног, беспокоил кашель, вдруг иногда кровохарканье. Один месяц назад состояние ухудшилось после насморка и кашля через 1 неделю: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног.

ОСМОТР. Состояние средней тяжести. Положение в постели с приподнятым головным концом.

Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп.

Набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс (клинически). Имеется сердечный толчок, диастолическое дрожание на верхушке.

Тестовые задания

1. 
   Какая наиболее вероятная причина заболевания?
   

1. 
   Коронарная недостаточность
   
2. 
   Поражение сердца ревматической этиологии
   
3. 
   Синдром артериальной гипертензии
   

2. 
   С каким аускультативным феноменом ассоциирует диастолическое дрожание в месте верхушечного толчка?
   

1. 
   Систолический шум
   
2. 
   Диастолический шум
   
3. 
   Шум трения перикарда
   

3. 
   Определите ведущий клинический синдром возможного поражения митрального клапана?
   

1. 
   Митральная обструкция
   
2. 
   Митральная регургитация
   

Ситуационные задачи и тесты.

1. 
   П
   Осмотр и пальпация
   
   Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при пальпации усиленный, разлитой, смещенный до передней аксиллярной линии в VI межреберье. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.
   ризнаки, какого синдрома имеются у больного в ситуации?
   

1. 
   Гипертрофия левого желудочка без его дилатации
   
2. 
   Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется
   
3. 
   Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка
   
4. 
   Гипертрофия и дилатация правого желудочка
   
5. 
   Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков
   

2
Осмотр сердца

Видны на глаз сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок не определяется.
. Признаки, какого с большей вероятностью синдрома, если у больного следующая ситуация?


Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычный. В области абсолютной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.



Пальпация

1. 
   Гипертрофия левого желудочка без его дилатации
   
2. 
   Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется
   
3. 
   Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка
   
4. 
   Гипертрофия и дилатация правого желудочка
   
5. 
   Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков
   

3. При каком синдроме может быть?


Аускультация




На верхушке выслушивается сразу после ослабленного I тона систолический шум убывающего характера, занимающий 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область.



Верхушка

1. 
   Митральный стеноз
   
2. 
   Недостаточность митрального клапана
   
3. 
   Аортальный стеноз
   
4. 
   Недостаточность клапана аорты
   
5. 
   Недостаточность трехстворчатого клапана
   

1. 
   
   

4. 
   При каком синдроме может быть?
   

Аускультация





На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после II тона, убывающего характера, продолжающийся всю диастолу. Шум имеет пресистолическое усиление, никуда не проводится. Есть пальпаторное диастолическое дрожание.

1. 
   Митральный стеноз
   
2. 
   Недостаточность митрального клапана
   
3. 
   Аортальный стеноз
   
4. 
   Недостаточность клапана аорты
   

2. 
   
   

Эталоны правильного ответа на тесты: 1. В, 2. Г, 3. Б, 4. А.

V. Рекомендуемая литература

Основная

1. 
   Лекция кафедры “Симптоматология синдромов поражения митрального клапана”.
   

2. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 763с.

3.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 2001. – 591 с.

Дополнительная литература

1. 
   Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред. И.М.Регилова. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР – Медиа. – 2006. – 763 с.
   
2. 
   Аускультация сердца: тоны сердца: метод. рекомендации / М.А. Зубарев, О.С. Киселева, Л.И. Сыромятникова; Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2007. – 44 с.
   
3. 
   Аускультация сердца: шумы: метод. рекомендации / М.А. Зубарев, Л.И. Сыромятникова, О.С. Киселева; Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008. – 45 с.
   
4. 
   Горбаченко А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. – М.: ГЭОТАР – Медиа. – 2007. – 112 с.
   
5. 
   Основы семиотики заболеваний внутренних органов // А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.–М.: Медпресс-информ, 2004.-304 с.
   

Работа на занятии:

1. 
   Организационные вопросы – 3 минуты.
   
2. 
   Проверка исходящего уровня знаний – 15 минут.
   
3. 
   Коррекция исходного уровня знаний – 5 минут.
   
4. 
   Самостоятельная работа с больными под контролем преподавателя – 30 минут.
   
5. 
   Тематический разбор больных – 30 минут.
   
6. 
   Подведение итогов занятия – 4 минуты.
   
7. 
   Воспитательные аспекты – 3 минуты.
   

Длительность занятия 2 часа

Место проведения кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Форма отчетности: доклад студента, решение ситуационных задач, тестирование.

Составители: проф. д.м.н. М.А.Зубарев, доц. к.м.н. Л.И. Сыромятникова, асс. к.м.н. О.С. Киселева.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009
Симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).

Методическая разработка для студентов


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009
Тема занятия: симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).

Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности (мотивация)

Болезни, при которых происходит поражение структуры аортального клапана, являются довольно частыми среди приобретенных пороков сердца. В последние годы больше встречаются не воспалительные (дегенеративные) изменения анатомии аортального клапана, а также воспалительные – инфекционный эндокардит с разрушением полулуний клапана. В будущей практической деятельности врача - терапевта знания по диагностике аортальных пороков сердца очень актуальны.

Самоподготовка к занятию

Цель. Студент на основании материала данной методической рекомендации должен знать анатомию и функцию аортального клапана в норме и при его поражении с синдромами регургитации и обструкции (структурно-функциональную перестройку гемодинамики с обоснованием каждого возможного симптома, входящего в синдром. Уметь выбрать правильные решения ситуационной и тестовых заданий.

Работа с методической разработкой кафедры по теме

занятия

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах

Структура и функция аортального клапана (см. краткий текст)

Аортальный клапан состоит из трех створок: правая коронарная, левая коронарная и некоронарная. Во время диастолы створки смыкаются по наружным краям, прогибаясь в сторону левого желудочка (ЛЖ) и перекрывают аортальное отверстие, не пуская кровь из аорты в левый желудочек. Во время систолы створки, открываясь, движутся в сторону аорты и прижимаются к ее стенкам в синусе Вальсальвы, которые образованы расширяющейся у своего основания аортой. Кровь под высоким давлением свободно изгоняется из ЛЖ в аорту.

Из правого и левого коронарных синусов берут начало правая и левая коронарные артерии, обеспечивающие кровоснабжение миокарда сердца. Ширина аорты в области ее основания 3-4 см.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Раздел по проблеме недостаточности аортального клапана (синдром аортальной регургитации)

1. 
   Причины (этиология) аортальной регургитации, т.е. болезни ее вызывающие и анатомический патологический процесс поражения створок при органической недостаточности и расширении клапанного кольца при поражениях корня аорты.
   

2.Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии.



Cхема (рис) 1. Перестройка системы кровообращения при аортальной регургитации.

1. Диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ турбулентным током.

2. Объёмная диастолическая перегрузка ЛЖ, ретроградный кровоток в аорте и больших артериях.

3. Дилатация и гипертрофия ЛЖ.

4. Увеличение ударного объёма ЛЖ, АД систолического, АД пульсового, уменьшение АД диастолического.

5. Расширение аорты.

6. Снижение перфузии кровью органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек, ПЖ- правый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм (семиотика)

• 
  Головокружение, обмороки
  

• 
  Сердцебиение
  

• 
  Ощущение пульсаций
  

• 
  Боли в области сердца
  

• 
  Анамнез (перенесенные заболевания: ангины, ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис). Внутривенная наркомания.
  

• 
  Бледность кожных покровов, усиленная пульсация видимых артерий, симптом Мюссе, пульсация зрачков, «капиллярный пульс»
  

• 
  Верхушечный толчок широкий, куполообразный, смещен влево и вниз до 6-7 межреберий
  

• 
  Усиленная пульсация сонных артерий «пляска каротид»
  

• 
  Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счет левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.
  

• 
  Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте; в точке Боткина-Эрба протомезодиастолический шум убывающего характера; двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье
  

• 
  Пульс высокий и скорый, иногда частый
  

• 
  Артериальное давление: повышение систолического, увеличение пульсового
  

• 
  Данные инструментальных методов исследования. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ. На ЭХОКГ: увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и большая толщина его стенок (гипертрофия), диастолическая регургитация крови из аорты в левый желудочек при допплеровском исследовании. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, аортального компонента II тона на аорте, в точке Боткина-Эрба, на аорте и иногда на верхушке протомезодиастолический шум, высокочастотный, снижающийся по амплитуде.
  

II Раздел по проблеме аортального стеноза (синдром аортальной обструкции)

1. Этиология аортальной обструкции, т.е. болезни вызывающие и анатомический субстрат поражения, приводящий к затруднению (препятствию) выброса крови в аорту из левого желудочка.

2. 
   Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии
   

Схема (рис.) 2. Перестройка системы кровообращения при аортальной обструкции.

1. Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.

2. Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.

3. Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания крови.

4. Повышение систолического давления в ЛЖ.

5. Большой градиент давления между ЛЖ и аортой

6. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

7. Расширение аорты.

8. Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.

9. Гипоперфуэия органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм

• 
  Головокружение, обмороки
  

• 
  Боли в груди по типу стенокардии
  

• 
  Анамнез (перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз)
  

• 
  Бледность кожных покровов
  

• 
  Систолическое дрожание на основании сердца
  

• 
  Верхушечный толчок: усиленный, приподнимающий, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья
  

• 
  Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.
  

• 
  Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке Боткина- Эрба грубого тембра нарастающее -убывающий систолический шум, проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.
  

• 
  Пульс медленный, малый
  

• 
  Систолическое и пульсовое АД может быть снижено
  

• 
  Данные инструментальных методов исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу. На ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум.
  

Основные тематические вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

• 
  Анатомия и функция аортального клапана в норме
  

• 
  Причины аортальных пороков сердца (синдромов аортальной регургитации и аортальной обструкции)
  

• 
  Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдромах аортальной регургитации и обструкции.
  

• 
  Симптоматология недостаточности аортального клапана (аортальной регургитации): жалобы, анамнез болезни, перенесённые заболевания, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, прилежащих областей, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ФКГ.
  

• 
  Симптоматология аортального стеноза (аортальной обструкции): жалобы, анамнез болезни, перенесённые заболевания, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, прилежащих областей, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ФКГ.
  

III. Задание для самостоятельной работы в альбомах

1. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурной перестройки сердца при:

а) при синдроме аортальной регургитации;

б) при синдроме аортальной обструкции

2. Изобразить границы контуров сердца с точками по межреберьям при аортальной конфигурации сердца.
3.Написать в виде таблицы сравнительную клиническую симптоматологию недостаточности аортального клапана аортальном стенозе, в которой обозначить(подчеркнуть) главные отличительные признаки в диагностике пороков.

Обучающая ситуационная задача

В отделение поступил больной П., 32 лет, безработный.

ЖАЛОБЫ. Ознобы, повышение температуры до 39 градусов с проливным потом, как правило, вечером. Сердцебиение, ощущение пульсации в голове и шее. Одышка при обычной ходьбе и головокружение. Во время озноба удушье, уменьшается в положении сидя. Нарастающие отеки на ногах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца. Началось с познабливания. Через неделю вечером при ознобе измерил температуру – 39,5 градусов. К врачу не обращался, принимал парацетамол при повышении температуры. Нарастали общая слабость, одышка, сердцебиение. Появились отёки на ногах. В последнюю неделю приступообразное удушье. Вызвал скорую помощь, госпитализирован.

В 16 лет болели и опухали коленные и голеностопные суставы, была лихорадка в течение месяца. Лечился в больнице около 1 месяца. Считает, что в последующем был здоровым. На призывной комиссии врачи признали «порок сердца». В армии не служил, работал трактористом. При подъёме тяжестей были обмороки.

В возрасте 30 лет стал героиновым наркоманом. С работы уволили.
ОСМОТР. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании. Положение в постели с возвышенным головным концом туловища. Кожа бледновата. Следы инъекций на венах предплечий и кистей рук. Мягкие, холодные отёки стоп и голеней. Температура тела 38,3 градуса.

На шее видна пульсация – «пляска каротид». Верхушечный толчок высокий, смещенный влево до передней подмышечной линии, вниз – до VI межреберья, разлитой, не резистентный. Пульс 106 в минуту, регулярный, высокий, скорый. АД 160/30 мм.рт.ст.

1. 
   О каком пороке сердца и ведущем синдроме можно подумать из имеющейся информации?
   

А.Аортальная регургитация

Б.Аортальная обструкция

В последующем при пальпации установлено наличие систолического дрожания на основании сердца. Данные перкуссии сердца – типичная аортальная конфигурация, расширение сосудистого пучка на 2 см от края грудины вправо. Аускультация сердца: ослаблен I тон на верхушке и II тон на аорте; грубого тембра нарастающе-убывающий шум на аорте, проводящийся на сосуды шеи, в над- и подключичные ямки; прото-мезодиастолический сразу после II тона, убывающий, «мягкого» тембра, тихий шум в точке Боткина – Эрба.

2. Изменилось ли Ваше мнение о существующих синдромах и структуре аортального порока сердца?

А. Да

Б. Нет.

3.Какие аортальные синдромы имеются у больного?

А. Синдром аортальной регургитации

Б. Синдром аортальной обструкции

В. Оба синдрома поражения аортального клапана

4. Какими дополнительными методами можно верифицировать диагноз порока сердца?

А. ФКГ

Б. ЭХоКГ

В.Посев крови на стерильность

Г.Все перечисленное

5. Возможная этиология болезни?

А. Невоспалительная дегенерация створок клапана с кальцинозом

Б. Инфекционный эндокардит

В. Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Г. Ревматический порок и вторичный инфекционный эндокардит