Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Вопрос 7. Характеристика диастолического шума при аортальной регургитации. В диастолу недостаточное прикрытие створками аортального клапана устья аорты приводит к патологическому, обратному (регургитационному) току крови из аорты в левый желудочек. На поверхности грудной клетки максимально близко к месту основного турбулентного кровотока под створками аортального клапана находится пятая точка аускультации – точка Боткина – Эрба (III межреберье у левого края грудины). Поэтому обычно в этом месте выслушивается максимальная громкость шума. По турбулентному току крови и миокарду левого желудочка диастолический шум аортальной недостаточности проводится вниз и влево в область верхушечного толчка. По стенкам восходящей части дуги аорты шум проводится вправо и вверх в точку выслушивания аорты, а иногда и к рукоятке грудины. При недостаточности аортального клапана самая большая скорость регургитации бывает в самом начале диастолы ввиду большого градиента давления между аортой и левым желудочком. Регургитация начинается уже во время закрытия, лучше сказать «незакрытия» створок полулунного клапана, то есть в момент образования II тона. Далее на продолжении диастолы градиент давления, обеспечивающий регургитацию, постепенно уменьшается, скорость кровотока через отверстие снижается. Такая аномальная гемодинамика и формирует все аускультативные особенности диастолического шума. Шум начинается в период II (диастолического) тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом, однако в некоторых случаях тон выслушивается и тогда шум непосредственно к нему примыкает. Продолжительность шума зависит от степени недостаточности. Если он занимает хотя бы первую половину диастолы, тогда хорошо определяется постепенное уменьшение его интенсивности (decrescendo). Шум характеризуется большой частотой колебаний, обычно бывает высокой тональности. Характерен музыкальный оттенок: льющийся тембр, «шум отлива морской волны». В подавляющем большинстве случаев диастолический шум аортальной недостаточности не бывает громким. В отличие от большинства выше описанных шумов он производит впечатление отдаленности от уха исследователя. Вопрос 8. Шум трения перикарда, характеристика, особенности аускультации. Звук шума трения перикарда возникает в результате трения листков перикарда, если между ними располагается фибрин, спайки или они становятся сухими. В акустическом отношении он похож на шум трения плевры, отличаясь от него тем, что синхронен с сердечной деятельностью, а не с дыханием. Шум трения перикарда чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца и над грудиной от уровня III ребра до мечевидного отростка. По сравнению с внутрисердечными шумами, шум трения перикарда в большинстве случаев обладает небольшой способностью проведения. Характер звучания шума трения перикарда различен. Некоторые из шумов бывают нежными, шелестящими, другие бывают грубыми, резкими, скребущими, скрипучими, хрустящими, последние могут давать осязательное ощущение. Шум трения перикарда может возникнуть в любой фазе сердечного цикла. В типичных случаях он выслушивается в обе фазы, в особенности в начале систолы и в начале диастолы. Иногда шум ограничивается только систолой или только диастолой, что затрудняет его отличие от внутрисердечных шумов. Относительно часто шум трения перикарда состоит из трех частей: пресистолической, вызываемой систолой предсердий, систолической и протодиастолической, вызываемой систолой и быстрым расширением желудочков соответственно. Иногда в течение одного сердечного цикла могут выслушиваться четыре коротких звука, которые соответствуют систоле и диастоле предсердий и систоле и диастоле желудочков. Аускультативные явления в таких случаях напоминают звуки «пыхтящего паровоза». Шум трения перикарда может характеризоваться значительной изменчивостью. Его интенсивность, тембр и отношение к фазам сердечного цикла могут ежедневно меняться. Нередко шум трения перикарда удается выслушать только в продолжение нескольких часов или даже более короткий промежуток времени, например, у больных инфарктом миокарда. Интенсивность шума трения перикарда может значительно колебаться у одного и того же больного. Она может изменяться при смене положения тела обследуемого. Шум трения может стать громче в положении сидя, в особенности при наклоне туловища вперед. Дыхание также может оказывать влияние на громкость шума. Иногда шум выслушивается или усиливается при форсированном выдохе или, наоборот, на высоте глубокого вдоха. Интенсивность шума трения перикарда, как правило, можно усилить давлением стетоскопа на грудную стенку, особенно у молодых лиц с эластичной грудной клеткой, так как этот прием сближает листки перикарда. Еще одна важная особенность шума трения перикарда состоит в том, что при выслушивании он представляется близким к уху (непосредственно под стетоскопом). Вопрос 9. Функциональные шумы, причины, классификация, особенности аускультации, характеристика. К функциональным относят внутрисердечные шумы, которые образуются вследствие дисфункции клапанного аппарата, ускорения кровотока через клапанные отверстия, снижения вязкости крови, грубые нарушения анатомических структур сердца отсутствуют. Классификация представлена в таблице. Таблица. Классификация функциональных шумов
В период фазы быстрого изгнания систолы желудочков кровь изгоняется с максимальным ускорением и фактически у всех людей появляются вибрации, хотя шумы аускультативно не всегда слышны. Если используется соответствующая чувствительная аппаратура в звуконепроницаемой комнате, то короткий систолический шум над основанием сердца регистрируется у большинства взрослых. Проявлению и усилению громкости функциональных шумов способствует два фактора: увеличение скорости кровотока через отверстия и уменьшение вязкости крови (гидремия). Увеличение скорости кровотока (динамический шум) может привести к образованию систолического шума над легочной артерией или аортой. Увеличение кровотока характерно для динамической физической нагрузки, нейроциркуляторной дистонии с гиперкинетическим синдромом «невроз сердца», тиреотоксикозе, лихорадке, второй половине беременности. Вязкость крови снижается при анемии (анемические шумы). При этом, как правило, имеет место и некоторое увеличение скорости кровотока. Такого происхождения шумы называют еще «невинными». Очень важно отличать «невинные» функциональные внутрисердечные шумы от органических, так как последние имеют другое диагностическое и прогностическое значение:
Вопрос 10. Шумы относительной недостаточности клапанов. Особую группу функциональных шумов представляют шумы относительной недостаточности клапанов, так как они самые частые в клинической практике настоящего времени. Неполное закрытие (недостаточность) клапанного аппарата створками возникает в случаях расширения клапанного кольца. При этом створки клапанов сами по себе не повреждены, но из-за увеличения не в состоянии закрывать его как следует. Через образующуюся цель происходит турбулентная регургитация и образуется звук шума. Таков механизм образования систолического шума над верхушкой при относительной недостаточности митрального клапана или над основанием мечевидного отростка грудины при относительной недостаточности трикуспидального клапана. Одна из причин относительной недостаточности – расширение полости соответствующего желудочка при миогенной его дилатации вследствие перенесенного инфаркта миокарда, миокардита, кардиомиопатии, и.т.д. Такие шумы называют неорганическими и это верно, если оценивать лишь структуру створок клапанов. Но растяжение фиброзно-мышечного кольца клапана всегда имеет тяжелый органический рубцовый или дистрофический процесс, поэтому необходимо понимать условный характер отнесения этих шумов к функциональным. Вопрос 11. Функциональная аускультация. Дифференциальная диагностика шумов. Под функциональной аускультацией понимают ряд приёмов, которые вызывают характерные изменения гемодинамики и скорости кровотока в камерах сердца. К указанным приемам относят изменение положения тела, физическую динамическую и изометрическую (статическая) нагрузки, фазы дыхания и т. д. Указанные воздействия оказывают влияние на приток крови к сердцу и/или отток от него, скорость кровотока через клапанные отверстия, а значит и выраженность стенотических и регургитационных шумов, возникающих в левых и правых отделах сердца. Шум митральной недостаточности. Больший кровоток через левые отделы сердца на выдохе, чем на вдохе, иногда обусловливает усиление систолического шума на выдохе. Так же систолический шум лучше выслушивается на верхушке сердца в положении больного лежа на левом боку, так как левый желудочек приближается к месту аускультации. Характерным для шума митральной регургитации является его усиление и увеличение продолжительности при динамической физической нагрузке. Интенсивность и продолжительность аортального систолического шума уменьшается при вмешательствах, повышающих давление в аорте, так как чем больше давление в аорте, тем меньше скорость поступления в нее крови. Такой эффект очень четко прослеживается во время выполнения изометрической физической нагрузки. Другие функциональные пробы (динамическая физическая нагрузка, глубокое дыхание, положение пациента лежа или стоя) мало изменяют характеристики этого шума. Диастолический шум митрального стеноза в области верхушки лучше выслушивается в положении пациента лежа на левом боку, так как место образования его звука приближается к точке аускультации. Кроме того, динамическая и изометрическая физические нагрузки могут существенно увеличивать силу шума, ввиду увеличения объема крови, проходящего через камеры сердца. Шум усиливается и на выдохе по причине увеличения объема крови, походящего через левые камеры сердца. Шум при аортальной недостаточности необходимо отыскивать в разных положениях больного. Обыкновенно указывают, что шум легче обнаружить у пациента, находящегося в положении стоя, с наклоном туловища вперед и руками скрещенными над головой. Иногда помогает прием задержки дыхания на выдохе. Диастолический шум аортальной недостаточности существенно усиливается при внезапном повышении артериального давления, чему способствует изометрическая физическая нагрузка. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Изобразить механизм возникновения шумов сердца. 2.Классификация шумов сердца (см. ответ на вопрос 2). 3.Написать отличительные признаки органических и функциональных шумов сердца (см. ответ на вопрос 9). УИРС. Задание 1. Изобразить механизм возникновения шумов сердца.  а. б. в. г. д. е. Механизм образования звука шума (турбулентный кровоток) в камерах сердца и сосудах: а – ламинарный кровоток (бесшумный); турбулентный («шумный») кровоток: при сужении (б); при локальном расширении (в); при локальной преграде на пути течения (г); при шунтированном кровотоке (д); при эффекте бьющей струи на стенки сосуда или камеры сердца (е). Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. При аускультации сердца Вы выслушали систолический, непосредственно связанный с I тоном убывающий, громкий шум на верхушке. А). В какие области необходимо проследить проведение шума? Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? В). Каков механизм его возникновения? Задача 2. При выслушивании сердца Вы выслушали грубого, пилящего характера, систолический шум над всеми точками аускультации, максимум над аортой. А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума? Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? В). Каков механизм его возникновения? Задача 2. При выслушивании сердца Вы выслушали грубого, пилящего характера, систолический шум над всеми точками аускультации, максимум над аортой. А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума? Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? В). Каковы механизмы его возникновения? Задача 3. При аускультации молодого человека без отягощенного кардиологического анамнеза Вы выслушали короткий систолический шум на легочной артерии. А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение? Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае? В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума? Ответ на задачу №1: А). В какие области необходимо проследить проведение шума? Необходимо определить проводится ли шум в подмышечную область, в V, IV, III межреберья по левому краю грудины, под нижним углом лопатки. Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением митрального клапана. В). Каков его возможный механизм возникновения? При патологическом неполном закрытии митрального отверстия во время систолы под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием возникает обратный (регургитационный) ток крови. Брешь между створками митрального клапана действует как локальное сужение, при этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум. Ответ на задачу №2: А). В какие дополнительные области необходимо проследить проведение шума? Необходимо провести аускультацию подключичных пространств, межлопаточного пространства, а также на задержке дыхания выслушать сосуды шеи. Б). Поражением какого клапана обусловлено возникновение этого шума? Данный шум обусловлен поражением аортального клапана. В). Каковы его возможные механизмы возникновения? Сращение створок аортального клапана вызывает сужение, из-за которого в систолу возникает турбулентный ток крови, следовательно шум. В механизме образования этого шума также большое значение имеет удар вибрирующей струи о стенку восходящей аорты,который формирует мощные низкочастотные колебания. Ответ на задачу №3: А). С наибольшей долей вероятности, какой механизм возникновения этого шума и его прогностическое значение? Учитывая отсутствие кардиологического анамнеза, молодой возраст пациента наиболее вероятен функциональный шум, возникающий из-за анатомических особенностей строения легочного ствола, что приводит к возникновению турбулентного тока крови. Б). Необходимо ли использовать приемы функциональной аускультации в данном случае? Функциональным шумам присуща лабильность и изменяемость в плоть до исчезновения в зависимости от положения пациента, уровня физической нагруки. В данном случае необходимо провести аускультацию в различных положениях пациента (сидя, лежа, стоя), а также после физической нагрузки. В). Какое инструментальное исследование необходимо рекомендовать для исключения органического характера шума? Эхокардиографическое исследование сердца. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
Варианты ответов: а) 1,3,5 б) 2,5 в) 1,3,4 г) все перечисленное верно Ответ: г. 1. Выберите факторы, которые могут обусловить образование функционального «невинного» шума на легочной артерии: 1) снижение вязкости крови 2) увеличение объемной скорости кровотока 3) сращение створок клапана легочной артерии 4) легочная артериальная гипертензия 5) особая анатомия выносящего тракта правого желудочка Варианты ответов: а) 1,3,5 б) 2,4,5 в) 1,2,5 г) 1,2,3 Ответ: в. 2.Для какого порока сердца характерен систолический шум в области верхушечного толчка убывающего характера, проводится в левую подмышечную область, усиливается после физической нагрузки и в положении на левом боку. а) стеноз митрального отверстия б) недостаточность митрального клапана в) стеноз устья аорты г) недостаточность аортального клапана Ответ: б. 3.Для какого порока сердца характерен систолический шум «грубого» тембра, нарастающе-убывающего характера, максимальной громкости во II межреберье справа у грудины, проводится на сосуды шеи, межлопаточное пространство. а) стеноз митрального отверстия б) недостаточность митрального клапана в) стеноз устья аорты г) недостаточность аортального клапана Ответ: в. 4.Для какого порока сердца характерен диастолический шум максимальной громкости в точке Боткина-Эрба, начинается сразу со II тоном, протодиастолический, убывающий, слабо выслушивается на аорте и верхушке, громче в положении лежа, на спине, при подъеме ноги в этом положении. а) стеноз митрального отверстия б) недостаточность митрального клапана в) стеноз устья аорты г) недостаточность аортального клапана Ответ: г. 5.Для какого порока сердца характерен диастолический шум на верхушке, никуда не проводится, начинается через интервал после II тона, продолжается всю диастолу с пресистолическим усилением, громче после физической нагрузки и в положении на левом боку. а) стеноз митрального отверстия б) недостаточность митрального клапана в) стеноз устья аорты г) недостаточность аортального клапана Ответ: а. 6. Укажите ситуацию, для которой не характерен систолический шум: а) стеноз устья аорты б) стеноз митрального отверстия в) недостаточность митрального клапана г) недостаточность трикуспидального клапана д) стеноз устья легочной артерии Ответ: б. 7. Укажите ситуацию, для которой не характерен диастолический шум: а) стеноз митрального отверстия б) недостаточность аортального клапана в) стеноз устья аорты г) недостаточность клапана легочной артерии д) стеноз трикуспидального отверстия Ответ: в. 8. Выберите нехарактерный признак шума трения перикарда: а) максимальная громкость в области абсолютной тупости сердца б) трескучий, царапающий характер звука в) одинаковый тембр в систолу и диастолу г) исчезает при надавливании стетоскопом и наклоне больного вперед д) ощущается близко к уху е) не проводится за границы абсолютной тупости сердца. Ответ: г. 9. Укажите признак, нехарактерный для функционального шума: а) протомезодиастолический б) систолический шум короткой продолжительности в) шум мягкого, дующего тембра г) шум не проводится из точки аускультации д) выслушивается лишь сразу после физической нагрузки в положении лежа на спине Ответ: а. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с. | |||||||||