Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин; Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин; В) освоение навыков перкуссии - 40 минут; Г) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин. Е) подведение итогов занятия – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии. 2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание об конфигурации и «талии» сердца, помогает осмысленно оценивать изменение перкуторных границ при патологии. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих темы, а также востребованы в будущей практической деятельности. 3.Цель занятия - обучить студента навыку определения «талии» и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии. В результате изучения данной темы студент должен знать: - понятие о «талии» сердца; - варианты расположения талии сердца в норме и патологии; - понятие о конфигурации сердца; -конфигурацию сердца в норме и патологии; -изменение перкуторных границ сердца в патологии. После освоения темы студент должен уметь: - определить «талию» сердца; -определить конфигурацию сердца; -интерпретировать изменения перкуторных границ сердца. 4. Самоподготовка к занятию. В результате самоподготовки студент должен знать: -топографическую анатомию органов грудной клетки; - методику определения ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца, а также нормативы этих границ и размеров, а также уметь определять границы ОТС, АТС, ширину сосудистого пучка, поперечника сердца. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: -топографическая анатомия органов грудной клетке; - патофизеологиические понятия о гипертрофии и дилатации сердца. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: -осмотр и пальпация сердца и крупных сосудов; -определение границ ОТС, АТС, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка . Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию. 1.Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. 2.Методика определения «талии» и конфигурации сердца. 3.Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка. 4.Перкуторная диагностика дилатации левого желудочка. 5.Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия. 6.Перкуторная диагностика дилатации правого желудочка. 7.Перкуторная диагностика гидроперикарда. 8.Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии. Вопрос 1. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Если провести перкуссию по второму, третьему и четвертому межреберьям справа и по второму, третьему, четвертому, пятому межреберьям слева, смещаясь в строну грудины от громкого легочного звука к притуплённому, поставить в межреберьях точки по наружному краю пальца-плессиметра, соединить эти точки дермографом, то получатся границы (правая и левая) сердечно-сосудистого контура. Весъ же силуэт полученной фигуры является конфигурацией сердца. В норме правая граница сердечно-сосудистого контра проходит во втором межреберье по краю грудины или на 0,5 см кнаружи, в третьем межреберье - на 1,0 - 1,5 см от края грудины (рис. 1). Левая граница сердечно-сосудистого контора во втором межреберье проходит по левому краю грyдины, но не далее 0,5 см от него, в третьем межреберье - по левой стороне парастернальной линии, в четвертом межреберье - на середине расстояния между левой парастернальной и срединно-ключичной линиями, в пятом межреберье - на 1,0 - 15 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Вопрос 2. Методика определения «талии» и конфигурации сердца. Между верхней частью левой границы сердечно-сосудистого контура -второе межреберье и ее нижней частью - четвертое, пятое межреберья намечается изгиб или тупой угол с вершиной в пятом межреберье, который называется "талией сердца". Она образуется проекцией на переднюю стенку грудной клетки краев легочной артерии (второе межреберье), левого желудочка (четвертое, пятое межреберья) и левого предсердия (третье межреберье). Левое предсердие формирует обращенную к грудине вершину угла.При определении нормальных границ сердечно-сосудистого контура, и, в случае, если по левому контуру намечается угол с вершиной, направленной к грудине (нормальная "талия сердца"), говорят о нормальной конфигурации сердца (рис. 1).  Рис. 1. Границы сердечно-сосудистого контура и нормальная конфигурация сердца. Вопрос 3. Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка. Перкуссия сердца имеет наибольшее практическое значение как метод обнаружения увеличения сердца или его камер, причем больше увеличения. обусловленного дилатацией, чем гипертрофией. Вэтой связи, лишь гипертрофия левого желудочка, причем существенная, может влиять на смещение перкуторных ориентиров сердца. Гипертрофия - увеличение массы миокарда сердца. Процесс выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка приводит к увеличению сердца по продольной оси, чем к распространению его в пространстве грудной клетки влево. Происходит смещение верхушечного толчка вниз в шестое межреберье и несколько влево до срединно-ключичной линии. В связи с этим левая граница относительной тупости сердца определяется в шестом межреберье, а левая граница сердечно-сосудистого контура внизу по четвертому, пятому и шестому межреберьям. Увеличение поперечника сердца происходит лишь за счет левого радиуса. Другие перкуторные ориентиры сердца практически не изменяются. Изолированная гипертрофия миокарда левого желудочка характерна для начальных стадий аортальных пороков сердца( аортальный стеноз), поэтому такие специфические изменения перкуторных ориентиров границы левого сердечно-сосудистого контура называется «аортальной» конфигурацией сердца (рис.2).  Рис. 2. Аортальная конфигурация сердца. Вопрос 4. Перкуторная диагностика дилатации левого желудочка. Дилатация полости левого желудочка бывает тоногенной с увеличением лишь конечного двдстолического объёма, и миогенной - с увеличением конечного диастолического и конечного систолического объемов. Последняя отражает снижение тонуса и сократимости миокарда, т.е. выраженную дисфункцию левого желудочка с большим застоем крови в его полости. На фоне же тоногенной дилатации (тонус и сократимость миокарда сохранены) имеет место гиперфункция левого желудочка за счет реализации закона Франка-С'тарлинга . В процессе дилатации левого желудочка, чем больше она выражена, тем больше сердце увеличивается влево и кзади. При больших дилатациях происходит и смещение верхушечного толчка в шестое межреберье. Если верхушечный толчок смещается в шестое межреберье, то левая граница относительной тупости определяется в этом межреберье. Левая граница сердечно-сосудистого контура внизу перкутируется по четвертому, пятому и шестому межреберьям. Дилатация левого желудочка значительно смещает влево перкуторные ориентиры нижней части левого контура сердца. В результате «талия»сердца становится выраженной, конфигурация - "аортальной", увеличивается длинник и, особенно, поперечник сердца за счет его левого радиуса. Распространенный верхушечный толчок оттесняет влево прикрывающую сердце спереди легочную ткань, поэтому смещается кнаружи левая граница абсолютной тупости сердца. Вопрос 5. Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия. При дилатации полости левого предсердия сердце увеличивается в размерах вверх, кзади и влево на уровне третьего межреберья слева. Это обусловливает смещение вверх границ относительной и абсолютной тупости сердца. Большое левое предсердие заполняет угол между легочной артерией и силуэтом левого желудочка в нижней части границы левого контура сердца. В выраженных случаях в третьем межреберье слева вместо угла вершиной обращенного к грудине намечается, наоборот, выпуклость кнаружи (рис.3). Вопрос 6. Перкуторная диагностика дилатации правого желудочка.. Умеренное увеличение правого желудочка вызывает расширение сердца вперед по направлению к передней стенке грудной клетки. При выраженной дилатации правый желудочек отодвигает кнаружи в большей степени правое предсердие и к меньшей - левый желудочек. Силуэт сердца увеличивается больше вправо и меньше влево. Дилатация правого желудочка, если она не достигает значительной степени, увеличивает только площадь абсолютной тупости сердца из-за оттеснения кнаружи находящейся спереди сердца легочной ткани. Левая граница абсолютной тупости сердца смещается влево, верхняя - вверх. Границы относительной тупости сердца и сердечно-сосудистого контура практически не изменяются. Более значительная дилатация правого желудочка начинает увеличивать и площадь относительной тупости сердца, главным образом вправо и меньше влево. Кнаружи смещаются правая и левая границы относительной тупости сердца, примем правая значительно больше, чем левая. Поперечник сердца увеличивается в большей степени за счет правого радиуса. Крайней степени дилатация правого желудочка смещает правую границу абсолютной тупости за правый край грудины. По правой границе сердечно-сосудистого контура характерно и смещение перкуторной топки в третьем межреберъе на 1 см или более от края грудины (рис.3). При расширении обоих желудочков и левого предсердия нижняя часть границы сердечно-сосудистого контура начиная с третьего межреберья значительно смещается в стороны, "талия сердца" выбухает кнаружи, силуэт сердца округляется, становится шаровидным. Такое сочетанное увеличение камер сердца характерно для сложного митрального порока сердца (стеноз митрального отверстия и недостаточность митрального клапана), поэтому конфигурацию сердца называют "митральной". Однако такая конфигурация (рис.3) может наблюдаться не только при митральных пороках, но и при других заболеваниях, ведущих к увеличению соответствующих камер сердца, например, при миокардитах.  Рис. 3. Митральная конфигурация сердца. Вопрос 7. Перкуторная диагностика гидроперикарда. Под гидроперикардом понимается наличие жидкости (транссудат, экссудат, кровь, гной) в перикардиальной сумке - полости перикарда. Сердце увеличивается во все стороны, и, если перкутировать больного в положении стоя иди сидя, то это увеличение большее значение имеет для нижних отделов сердца. В положении же лежа на спине жидкость смещается в заднее средостение и меньше влияет на изменение силуэта сердца. Гидроперикард вызывает существенное смещение встороны от грудины правой и левой границ относительной тупости и в меньшей степени вверх верхней границы относительной тупости сердца. Смещаются кнаружи и перкуторные ориентиры в третьих межреберьях. Во втором межреберье с обеих сторон (сосудистый пучок) изменений не происходит. Сердечно-сосудистая конфигурация при этом принимает форму трапеции и называется «трапецевидной" (рис.4). Кроме того, границы абсолютной и относительной тупости сближаются между собой, т.к. жидкость, накопившаяся в полости околосердечной сумки, оттесняет передние края легких в стороны, отчего обнажается большая часть передней поверхности сердца. При значительных скоплениях жидкости передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда вся тупость сердца является абсолютной, будучи в центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.  Рис. 4. Трапецевидная конфигурация сердца. Вопрос 8. Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии При расширении аорты определяется смещение правой границы сосудистого пуска более чем на 0,5 см вправо от края грудины. Хотя в состав сосудистого пучка во втором межреберье справа входит еще и верхняя полая лена, однако чаще всего перкуторное расширение является результатом расширения восходящей аорты, если только другие симптомы не указывают на расширение верхней полой вены, например, воротник Стокса. При расширении легочной артерии перкуссия обнаруживает участок притупления в левом втором межреберье и распространяющийся далее 0,5 см от левого края грудины. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента. 1.Зарисовать нормальную конфигурацию сердца. 2.Зарисовать аортальную конфигурацию сердца и написать ее причины. 3.Зарисовать митральную конфигурацию сердца, написать ее причины 4.Зарисовать трапецевидную конфигурацию сердца, написать ее причины. Ситуационные задачи Задача 1 У больного констатировано увеличение левого желудочка. А) Назовите изменения, наблюдаемые при определении границ сердца и его контуров. Б) Укажите какую форму приобретает сердце при значительном увеличении полости левого желудочка. Задача 2 У больного стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. А) Опишите границы сердца при данной патологии. Б) Назовите его конфигурацию. Задача 3 У больного установлено увеличение правого желудочка. Укажите изменения, наблюдаемые при определении границ и контуров сердца. Задача 4 У больного в полости перикарда жидкость (выпотной перикардит). А) Опишите данные перкуссии при указанной патологии. Б) Назовите конфигурацию сердца. Задача 5 У больного воздух в левой плевральной полости. Укажите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца. Задача 6 У больного ревматический миокардит. Опишите границы и контуры сердца. Задача 7 У больного эмфизема лёгких. Укажите изменения абсолютной и относительной тупости при названной патологии. Задача 8 У больного в левой плевральной полости экссудат. Опишите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца. Задача 9 У больного гипертоническая болезнь. А) Назовите, какой отдел сердца страдает. Б) Как изменяются границы и контуры сердца? В) Укажите конфигурацию сердца. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1.Для определения «талии» сердца надо:
2.Для определения конфигурации сердца достаточно: 1) определить правый и левый сердечно-сосудистые контуры; 2) определить только правый сердечно-сосудистый контур; 3) определить ОТС; 4) определить АТС. 3.Конфигурация сердца напоминает «сапог» при: 1)аортальной конфигурации сердца; 2) митральной конфигурации сердца; 3) нормальной конфигурации сердца; 4) трапецевидной конфигурации сердца. 4.Конфигурация сердца напоминает «шар» при: 1)аортальной конфигурации сердца; 2) митральной конфигурации сердца; 3) нормальной конфигурации сердца; 4) трапецевидной конфигурации сердца. 5.При митральной конфигурации «талия» сердца: 1.сглажена; 2.выражена, «подчеркнута»; 3.сохранена. 6.При аортальной конфигурации «талия» сердца: 1.сглажена; 2.выражена, «подчеркнута»; 3.сохранена. 7.Границы ОТС и АТС «сливаются» при: 1.аортальных пороках; 2.митральных пороках; 3.гидроперикарде; 4.неосложненном инфаркте миокарда. 8.При дилятации левого предсердия смещается: 1.левая граница ОТС; 2.правая граница ОТС; 3.правая граница АТС; 4.верхняя граница ОТС. 9.При дилятации левого желудочка смещается:
10.При умеренной дилятации правого желудочка изменяются границы:
Ответы. 1)2.;2)1;3)1;4)2;5)1;6)2;7)3;8)4;9)1;10)2. Рекомендованная литература Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. |