Методические-рекомендации-по-анестезии_итоговый-вариант. Методические рекомендации анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций методические рекомендации направлены на систематизацию подходов к анестезиологическому обеспечению операций,
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
1 А ) . Проведение местной инфильтрационной анестезии при операциях не входит в обязанности анестезиолога-реаниматолога. 2.2. Оценка риска анестезии и операции Универсальной классификацией, на основании которой проводится оценка риска операции и анестезии, является классификация американского общества анестезиологов (ASA) [22; 28; 44] (табл. Ее применяют в разных странах мира как хорошо себя зарекомендовавшую и общепризнанную (А. Она состоит из двух частей, нацеленных на 1) оценку соматического состояния больного 2) оценку объема и характера предстоящего оперативного вмешательства. Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом в числителе указывают тяжесть исходного состояния, в знаменателе – объем операции (например, II/3). Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении Осмотра больного анестезиологом, Заключения анестезиолога (перед операцией, анестезиологическую карту. Таблица 3. Оценка риска анестезии и операции Риск Критерии По тяжести соматического состояния I (1 балл) Пациенты, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые) II (2 балла) Пациенты с легкими или умеренными расстройствами, которые вне- большой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза (курильщики, беременные, ожирение - 30< ИМТ < 40, контролируемая гипертоническая болезнь и т.п.) III (3 балла) Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, ноне приводят к нетрудоспособности (ХОБЛ, ожирение с ИМТ ≥ 40, алкогольная зависимость, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции выброса, хроническая болезнь почек с регулярным диализом, пациенты после аортокоронарного шунтирования или со стента- ми, инфаркт миокарда >3 меси т.п.). IV (4 балла) Пациенты с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности (инфаркт миокарда <3 мес, сердечно-сосудистые заболевания с признаками кардиальной ишемии, значительным снижением фракции выброса, сепсис, острые расстройства газообмена, почечная недостаточность без диализа и т.п.) V (5 баллов) Пациенты, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч (разрыв аневризмы аорты, тяжелая травма, тяжелая кардиальная патология, множественная органная/системная дисфункция и т.п.) 10 VI (6 баллов) Пациенты со смертью мозга, у которых производится изъятие органов с целью трансплантации По объему и характеру хирургического вмешательства I (1 балл) Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей вскрытие небольших гнойников ампутация пальцев кистей и стоп перевязка и удаление геморроидальных узлов неосложненные аппендэк- томии и грыжесечения пластика периферических нервов ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п. II (2 балла) Операции средней тяжести удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства вскрытие гнойников, располагающихся в полостях ампутация сегментов верхних и нижних конечностей операции на периферических сосудах осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства пробные торакотомии и лапаротомии вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертеб- ральном пространстве неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа эндоскопическое удаление гематом другие аналогичные по сложности и объему вмешательства. III (3 балла) Обширные хирургические вмешательства радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше радикальные операции на органах грудной полости расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвек- ситально расположенные опухоли стабилизирующие операции нагрудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмбо- томическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транс- сфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п.. IV (4 балла) Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч операции на головном мозге при локализации патологического процесса в задней черепной ямке (стволовая и параство- ловая локализация, основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм, симультанные оперативные вмешательства голова и грудь) и т.п. Примечание градация экстренных операций производится также, как и плановых. Их обозначают с индексом Э (экстренная. При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах. Оценку анестезиологического риска у детей, также как и у взрослых, осуществляют на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA) (А. 11 2.3. Объем обследования взрослого перед анестезией Для уменьшения негативных последствий анестезии пациенты, которым предстоит оперативное вмешательство, должны быть полноценно обследованы [15; 28; 43]. Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований. Наряду сформированием общего представления о заболевании, причинах его возникновения и динамике, анестезиолог-реаниматолог собирает анамнез заболевания и другие сведения, имеющие значение при подготовке к анестезии и ее проведении 1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного 2) сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра 3) состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, даты отмены 4) аллергологический анамнез 5) анестезиологический анамнез - как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее какие о них остались воспоминания были ли осложнения или побочные реакции 6) потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи 7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характеру мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании 8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек 9) характерологические и поведенческие особенности, психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли. Физика ль но е исследование уточняет состояние больного на основании анализа 1) специфических симптомов патологического процесса и общего состояния бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др 2) оценки сознания - адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку, ориентируется ли во времени при бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома 3) оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.); 4) анатомических особенностей верхних дыхательных путей стем, чтобы определить, могут ли вовремя анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут быть повреждены вовремя интубации есть ли затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей 5) заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции 12 6) заболевания сердечно-сосудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца при обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности поле- во- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени, выявление гипертонии и пороков сердца 7) степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их вовремя анестезии. На основании изучения анамнеза и данных физикального обследования больного определяется необходимость в дополнительных исследованиях с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, включая специальные методы. Объем лабораторного и функционального обследования зависит от срочности предполагаемого оперативного лечения (табл. 4 и 5). При экстренных операциях, выполняемых пожизненным показаниям, не всегда есть возможность провести адекватное обследование пациента. Это повышает риск осложнений и остаточных негативных последствий используемых анестезиологических методик (А. Таблица 4. Рекомендуемый объем обследования пациента перед плановой анестезией (В) Вид исследования Регионарная анестезия Анестезия с сохранением спонтанного дыхания Анестезия с ИВЛ ASA I ASA II ASA ≥III ЭКГ + + + + + Рентгенография (скопия) органов грудной полости + + + + + Общий анализ крови + + + + + Общий анализ мочи + + + + + Группа крови, резус-фактор + + + + + Время свертывания крови + + + + + Креатинин + + + + + Глюкоза + + + + + Общий белок плазмы крови - - + + + Калий, натрий - - + + + Билирубин - - + + + АСТ, АЛТ - - + + + Развернутая коагулограмма - - - + + Другие клинические, биохимические и инструментальные исследования В зависимости от патологии и состояния пациента Таблица 5. Рекомендуемый объем минимального обследования пациента перед анестезией при срочных и экстренных вмешательствах (В) Вид исследования Действия ЭКГ + 13 Общий анализ крови + Общий анализ мочи + Группа крови, резус фактор + Другие клинические, биохимические и инструментальные исследования В зависимости от патологии, состояния пациента и срочности операции 2.4. Предоперационное обследование ребенка Предоперационное обследование ребенка должно состоять из следующих этапов (А а) беседа с родителями и сбор анамнеза, б) физикальное обследование ребенка, в) оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования, г) оценка анестезиологического риска прогнозирование побочных эффектов и осложнений) и выбор метода анестезии, д) получение информированного согласия от ребенка или его родителей на проведение анестезии [2; 3; 5; 8]. Беседа с родителями и сбор анамнеза. В педиатрической анестезиологии огромное значение имеет налаживание контакта с ребенком и его родителями. При сборе анамнеза обязательно необходимо зафиксировать следующие позиции - особенности течения беременности иродов (недоношенность, гестационный возраст при рождении, наличие заболеваний, потребовавших лечения в отделении реанимации новорожденных- особенности физического и психического развития ребенка - предыдущие госпитализации, оперативные вмешательства и анестезии, с детальным выяснением осложнений и трудностей анестезии (сложный венозный доступ, трудная интубация, послеоперационная тошнота и рвота, боль в послеоперационном периоде, реакции на препараты, используемые для анестезии и на препараты крови - семейный анамнез (были ли осложнения анестезии у родственников, наличие заболеваний мышечной системы, злокачественной гипертермии, дефицита псевдохолинэстеразы, нарушения свертывания крови (гемофилия, болезнь Виллебранда), нарушений ритма сердца (синдром Вольф-Паркинсон-Уайта, синдром удлиненного QT интервала, синдром Бругада), метаболические заболевания (порфирия); - аллергические реакции на пищу, медикаменты, латекс - частые простудные заболевания (более 4 разв год - наличие хронических заболеваний (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, эпилепсия, сахарный диабет, онкологические заболевания, ВПС, заболевания соединительной ткани- проводится ли ребенку в настоящее время медикаментозная терапия (глюкокортикоиды, противосудорожные и седативные препараты, препараты инсулина - когда прививался в последний раз (плановые операции лучше отложить на 2 недели после проведения прививки - имеется ли склонность к кровотечениям - нет ли в настоящее время простуды, Вовремя сбора анамнеза анестезиолог должен ознакомиться со всеми медицинскими документами ребенка (амбулаторная карта, выписки из предыдущих госпитализаций и др) (А. Физикальное обследование ребенка включает (А - внешний осмотр (цвет кожных покровов и слизистых оболочек, степень открывание рта, размер шеи, размер нижней челюсти, наличие шатающихся зубов, миндалины 14 - оценку антропометрических данных (масса тела ребенка, рост и их соответствие возрастным показателям - оценку состояния дыхательной системы (частота дыханий, форма грудной клетки, аускультация легких - оценку состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, артериальное давление, аускультация сердца - особое внимание следует обратить на наличие сердечных шумов, ритма галопа проверить, нет ли гепатомегалии); - оценку состояния центральной нервной системы (оценка уровня сознания, тонус мышц, рефлексы с дыхательных путей - оценку состояния пищеварительной системы (исключение наличия гастро-эзофагального рефлюкса, который увеличивает риск рвоты и аспирации вовремя анестезии. Оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Минимальный объем лабораторных и инструментальных методов исследования перед плановым хирургическим вмешательством небольшого объема и длительности у ребенка включает в себя (А - общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, а также определение времени кровотечения и времени свертываемости - общий анализ мочи - трансаминазы; - определение HBsAg и ВИЧ - определение группы крови и резус фактора - электрокардиография. При травматичных, длительных плановых оперативных вмешательствах дополнительно необходимо выполнить (В - биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции - показатели КОС и газовый состав крови - рентгенографию органов грудной клетки - необходима консультация профильного специалиста при наличии сопутствующих хронических заболеваний. 2.5. Мониторинг вовремя анестезии ив ближайшем послеоперационном периоде Основная задача интраоперационного мониторинга - повышение безопасности пациента вовремя анестезии и постоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии [9; 28; 34; 38; 45]. В процессе местной инфильтрационной анестезии следует контролировать цвет кожных покровов, частоту сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление (А. Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение артериального давления неинвазивным методом, контроль частоты дыхания и пульса А. Минимальный объем мониторинга при общей анестезии с ИВ Л должен включать электрокардиографию с подсчетом частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, измерение артериального давления неинвазивным методом, контроль частоты дыхания, содержания кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2 ), капнографию с определением содержания СО в конце выдоха, термометрию, темп диуреза (А. Расширенный инвазивный мониторинг гемодинамики показан при проведении анестезии у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений. Он предусматривает прямое измерение артериального давления, центрального венозного давления, давления в полостях сердца (В. Прямое измерение артериального давления.В ряде случаев, когда есть основания предполагать существенные колебания АД вовремя операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят артериальная канюля. Канюляция артерии может производиться двумя способами пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило электронный датчик прямого измерения АД с одноразовой или многоразовой камерой домиком) и артериальной магистралью (соединяющей домики канюлю), заполненные стерильным раствором. Измерение центрального венозного давления(ЦВД) производится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене. Измерение давлений в полостях сердцаотносится к полному инвазивному мониторингу. Он предусматривает измерение давлений в легочной артерии (PA – pulmonary artery), включая давление заклинивания легочных капилляров (PCW – pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP – central vein pressure), правом желудочке (RV – right ventricle), минутного выброса сердца (СО – cardiac output). Для проведения полного инвазивного мониторинга необходимо установить катетер Сван-Ганца. Показания к полному инвазивному мониторингу- пациенты с нарушением насосной функции сердца - пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца - пациенты с тяжелым поражением клапанного аппарата сердца - пациенты с сочетанным заболеванием ИБС и нарушением проводимости (на фоне которого поданным ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда, например, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса); - пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганца, совмещенный с эндокардиальным электродом - пациенты, у которых оперативное вмешательство однозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (например, пациенты с торако-абдоминальной аневризмой или предполагаемой трансплантацией органов. Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию, нарушения волемического статуса пациента. |